临床输血科血库.pptx

,#,临床输血科,(,血库,),基本理论和相关知识,常州市中心血站 许飞,2017,年,9,月,主要内容,ABO,血型系统相关知识,Rh,血型系统相关知识,交叉配血相关知识,抗体筛选相关知识,一、,ABO,血型系统及其定型,ABO,血型的发现,1900,年奥地利维也纳大学,Landsteiner,首次发现人类红细胞血型,1907,年捷克人,Jansky,按比率的多少而定为、型。,1910,年美国人,Moss,将发生最少的定为型，发生最多的定为型。,ABO,血型发现的意义,打开了免疫血液学、免疫遗传学的大门,为临床输血铺平了道路，使它成为一项有效的治疗手段。,Landsteiner,（,1868,1943,）获得,1930,年诺贝尔奖金,发现了,ABO,、,MN,、,P,、,RH,等许多血型,ABO,血型系统的独特特点,A,和,B,抗原的免疫源性强,血清中规律性存在抗,A,和,/,或抗,B,抗体,分泌型个体的血浆、唾液、组织细胞等处存在,A,、,B,、,H,血型物质,ABO,血型的主要抗原和抗体,ABO,血型的遗传,复等位基因 共显性遗传,显性基因：,A,、,B,隐性基因：,i,A,型：,AA Ai,B,型,:BB Bi,AB,型,:AB,O,型,:ii,不同婚配类型子女可能的血型,A*O,A O,B*O,B O,A*B,A B AB O,AB*O,A B,A*AB,A B AB,B*AB,B A AB,A*A,A O,HAB,物质生物合成,ABO,基因特异性糖苷转移酶,ABO,抗原,血型前身物质,L,岩藻糖,N,乙酰氨基葡萄糖胺,D,半乳糖,A,、,B,、,H,血型物质,1930,年,Lehrs,发现唾液中有,A,和,B,物质,1943,年,Wiener,发现分泌型占,80,AB,物质的量具有较显著的个体差异,血清中的血型物质较弱,唾液中的血型物质较容易测到,A,型,A,抗原 血型物质：,A,，,H,B,型,B,抗原 血型物质：,B,，,H,AB,型,A,，,B,抗原 血型物质：,A,，,B,，,H,O,型,H,抗原 血型物质：,H,H,抗原强弱：,OA,2,B A,2,B A,1,A,1,B,ABH,抗原决定族,5,6,周的胚胎,RBC,就可检测出来，但直到出生发育还不完整，新生儿,RBC,与血型试剂反应比成人弱。,2,4,岁红细胞发育完全。,新生儿免疫系统发育不成熟，而且受到母亲血清的干扰，故新生儿不做反定型。,成人与新生儿抗原数量比较,细胞,成人,新生儿,A1,810 000,1170 000,250 000,370 000,A2,240 000,290 000,140 000,B,610 000,830 000,200 000,320 000,抗,A,、抗,B,的特性,IgM,、,IgG,、,IgA,抗体,IgM,抗体可被2-巯基乙醇（,2,Me,），二硫苏糖醇（,DTT,）破坏。,IgA,抗体经,2,Me,处理血清学活性下降，但抗体不破坏。,IgM,与,IgG,抗体立即溶血，,IgA,不发生溶血,交叉反应性抗,AB,：联合抗体,(,抗,A,B),，不是简单的混合，来源于,O,型人血清。既可与,A,细胞又可与,B,细胞凝集。,ABO,亚型,A1,：与抗,A,抗,A1,反应（植物血凝素）,A2,：占,A,型人群,1,8,仅与抗,A,凝集，抗,H,凝集较强,1,2,A,2,；,25,A,2,B,血清中有抗,A,1,抗体。,37,o,C,能发生反应的抗,A1,有临床意义。,A1,与,A2,共同遗传时，表现型,A1,掩盖,A2,A3,和,B3,与抗,A,或抗,AB,试剂呈混合外观视野,大约,2/3 RBC,是凝集的，故,A3,和,B3,也分别被称为,A,60,和,B,60,。,A,3,通常无抗,A,1,A,x,表现型,最早由,Fisher,和,Harn,与,1935,年报道,Ax,红细胞与来自,B,型个体的抗,A,产生弱凝集,与来自,O,型个体的抗,A,B,发生增强的凝集,Ax,个体唾液中缺少,A,物质，仅有,H,物质,与抗H的凝集近似于O型，显示出强凝集,Ax,常有抗,A1,某些单克隆抗,A,抗体与多数,Ax,红细胞发生凝集，已被用来诊断,Ax,B,x,特性与,Ax,相似,Am,与抗,A,反应阴性或弱凝集，抗,B,阴性，抗,AB,不增强，抗,H,强凝集,血型物质,A,、,H,血清中无抗,A1,产生,Ay表型与Am相似，所不同的是遗传学上的差异,Bm特性与Am相似,A,end,A,end,红细胞很像A,3,细胞，与抗-A、抗AB产生混合视野，,抗,B,阴性，抗,H,强凝集，血型物质,H,血清中可以有抗,A1,产生,A,el,A,el,红细胞不与抗-A、抗AB产生凝集，,抗,B,阴性，抗,H,强凝集，血型物质,H,血清中大多数带有抗-A或者抗-B抗体,B,e,l特性与,A,el,相似,A,int,A,int,红细胞A抗原强度在A,1,和A,2,之间，,同时有增强的H抗原。A,int,亚型在黑人中要比白人中多。,CisAB,顺式,AB,型，,AB,基因位于同一染色体上，在,AB,型中占,0.018%,可能机制：,染色体不等交换,A,或,B,基因血型糖基转移酶发生结构突变产生一个异常的具有双功能活性的酶,CisAB,CisAB,与,A1,：,467,位,C,T,（,Pro,Leu,，,AA156),803,位,G,C,（,Gly,Ala,，,AA268),父母：,OA,2,B,儿子：,A,2,B A,2,B,CisAB,本实验检测出的一例,CisAB,血清学表现型,抗-A 抗-B A,C,B,C,O,C,抗-AB 抗-H,IS 4+1+,S,-4+-4+2+,怀疑,CisAB,+A型,最后标本送上海血液中心输血研究室，基因鉴定后，证实是,CisAB,+A型,获得性,B,稀有表现型，发生于,A1,个体。,有些病例为癌症患者，也有正常个体。,分泌型有,A,、,H,物质，无,B,物质。,血清中包含抗,B,，不与自身细胞凝集,类,B,抗原不与有些单抗,B,反应,分泌型病人测,B,物质,酸化抗,B,血清到,PH6.0,获得性,B,RBC,被,B,类似物包被，如：,E.coli O86/Proteus vulgaris OX19,感染,理论上,A1,和,O,细胞都可以转变，但目前仅有,A1,个体报道。,A,决定簇,N,乙酰氨基葡萄糖胺被细菌,Deacetylase,酶转化半乳糖胺，该糖与,B,决定簇的半乳糖有交叉反应。,ABO亚型的鉴定试剂、方法,抗-A、抗-B,抗H,抗-AB,A,1,、,A,2,、,B、O型红细胞,主要方法：吸收放散试验,血清学方法的弱点,检出弱,A,、弱B亚型能力差,只能得到表现型，不能明确基因型,不进行家系分析，不能确定纯合或杂合,对某些罕见的稀有血型，不能精确定型,受试剂质量影响,血液标本保存期短,基因分型的优点,献血员及疑难标本血型鉴定,不需家系调查即可明确基因型：纯合,/,杂合,有血型,IgG,抗体的孕妇，预测胎儿血型,有大量输血史，直抗强阳性的患者定血型,法医学标本定型,血清学方法与,DNA,技术相互补充,血清学方法快速，简单，易于操作,血清学方法成本低,DNA,技术不能用于抗体筛选,DNA,只能预测血型，不能确定表现型,ABO,和,Rh,血型操作规程,1,、将受血者血标本离心分离血清（血浆），将压积红细胞用,生理盐水洗涤,一次以上，配成,3%-5%,的红细胞悬液。,2,、取,7,只试管，在标记为抗,-A,、抗,-B,、抗,-D 3,个试管中加入相应试剂各,1,滴，在标记,Ac,、,Bc,、,Oc,、自身细胞,4,个试管中加入受检者血清各,2,滴，前面,3,个试管加入受检者红细胞悬液,1,滴，后面,4,个试管中加入相应的试剂红细胞（,Ac,、,Bc,、,Oc,）和受检者自身红细胞各,1,滴。,造成正反定型不符的主要原因,1,、冷抗体,2,、蛋白凝集,3,、红细胞亚型,4,、不规则抗体，未知特异性抗体,5,、自身抗体,6,、抗体减弱（儿童、老人、白血病患 者等）,7,、造血干细胞移植患者,细胞凝集强度判读表,轻摇使细胞扣 继续振摇,2,秒 结果,脱落时凝集情况 后凝集情况,1,、整块悬起，呈 依然呈一个,4+,一个凝块 结实的凝块,2,、呈一个或数个 底液保持清澈,3+,凝块，底液清澈,3,、呈一个或数个 底液变浑浊,2+,凝块，底液清澈,4,、呈数个凝块 凝块进一步变细小,1+,，底液浑浊 肉眼仍可见,5,、有肉眼可见凝块 肉眼不可见任何凝块,，底液浑浊,6,、有明显游离细胞 凝块数量增多不明显 混合,同时出现一个或 底液浑浊 视野,数个凝块,(mf),7,、红细胞扣完全或,部分消失，细胞上 溶血,清液为透明红色 （,H,）,8,、红细胞从细胞扣细沙样,-,均匀滑落，及时出现缺,口，但无肉眼可见凝块,出现，直至细胞扣完全,消失,冷抗体,1,、反应温度,2,、强度,3,、补体致敏能力,解决方法：先离心，,37,孵育,15-20,分钟，在水浴箱中直接看结果。,案例一,抗,-A,抗,-B Ac Bc Oc,自身,c,IS 4+-1+4+1+-,37 20,分钟,-4+-,受检者血型为“,A”,型，冷抗体的排除主要通过温度的变化来进行鉴别。,蛋白凝集与真凝集的鉴别和处理,1,、鉴别：对于反应温度不敏感，结合镜检,2,、处理方法：加生理盐水,案例二,抗,-A,抗,-B Ac Bc Oc,自身,c,IS -4+4+1+1+-,37 20,分钟,4+1+1+-,加,4-5,滴生理盐水,4+-,受检者血型为“,B”,型，蛋白凝集是不受温度影响的，主要通过加生理盐水摇匀后观察结果。,蛋白凝集与真凝集的鉴别和处理,同时出现蛋白凝集,+,冷凝集,离心后将试管放入,37,度水浴箱中，同时将玻片和一试管生理盐水同时放入水浴箱中，放置,15-20,分钟在水浴箱中观察结果，如果仍有反应，将液体滴在温浴过的玻片上，加入温浴过的生理盐水迅速镜检，观察结果。,二、Rh血型相关知识,主要内容,1、Rh阴性血输注现状,2、Rh血型相关知识,3,、Rh抗体的临床意义,一、Rh阴性血输注的现状,常州地区Rh阴性血使用情况调查表,年份,“,A,”,“,B,”,“,O,”,“,AB,”,袋数,（单位数）,占血液制品总使用量的比例,2014,-2016,170,108,271,56,605,(977.5),0.3,%,Rh阴性血使用存在的问题,1,、医疗机构数量及床位数增加；,2,、临床医生对Rh阴性阳性血的使用还存在误区；,3,、冰冻红细胞的保存剂目前国家没有批文，使得阴性红细胞保存存在问题；,4,、如需阴性患者紧急输血，从招募、体检、检验、出库运输需要很长一段时间，招募这一关尤其重要,；,Rh阴性血供应比较紧张的原因,1,、患者的不确定性,2,、供者人群本身就比较少见，红细胞供应比较紧张，如果遇到需要阴性血小板的就更为紧张。,3,、对于一些急诊患者比如多发伤的患者，需要的阴性血液量比较大。,Rh血型系统发现的历史,1940年兰德斯坦纳和威纳将恒河猴的血液注入家兔体内后，得到一种免疫抗体，这种血清中的免疫抗体不仅能凝集恒河猴的红细胞，且能凝集85%的白种人的红细胞，从而证明了这些白种人的红细胞与这种猴子的红细胞上有共同的抗原，因而便取恒河猴的英文字头“RH”作为这种抗原的名称。D抗原阳性的称为Rh阳性，反之则为阴性。Rh是一种血型系统，中国99%以上的人为Rh阳性，阴性率大概为0.4%。白种人大概为15%。,1941-1945年确定了人体红细胞上含有Rh系统的五种抗原即D、,d,、E、e、C、c。,根据红细胞上D 抗原的有无,可将人类红细胞分为Rh 阳性和Rh 阴性。即红细胞上缺乏D 抗原的人是 Rh 阴性，红细胞存在D 抗原的人是Rh阳性。,至今已发现 Rh 血型系统的抗原46个，涉及临床问题的主要有5个抗原，即D、C、c、E、e。,Rh抗原的发育,Rh抗原是胎儿早期就充分发育并维持整个一生，,脐带血或新生儿的红细胞Rh抗原与成人一样强。,Rh血型抗原的抗原性,Rh血型抗原的抗原性强度仅次于A及B抗原。,RhD阴性机制,RhD基因缺失：无D抗原,RhD基因改变：D蛋白失活,RhD-CE-D融合基因：无D抗原产生,三、Rh抗体的临床意义,Rh抗体的免疫球蛋白性质：,大部分Rh抗体为IgG类，可通过胎盘屏障，进入胎儿体内，引起溶血。,Rh抗体的产生途径：,输血输血,妊娠免疫,受血者血浆中如有Rh抗体，输入含有相应抗原的血液后将引起严重的溶血性输血反应，甚至可导致受血者死亡。导致受血者死亡。,孕妇血浆中如有Rh抗体，妊娠Rh血型不配合胎儿时，其中IgG类的Rh抗体可以通过胎盘进入胎儿体内，破坏胎儿有相应抗原的红细胞，引起新生儿溶血病。因此Rh抗体具有十分重要的临床意义。,三、交叉配血相关知识,配血程序及主要注意事项,1,、患者的病史和标本等的检查、核对及处理,2,、受血者、献血者,ABO,和,Rh,血型鉴定,3,、交叉配合试验,一、患者的病史和标本等的检查、核对及处理,检查前应尽可能了解、核对受血者的有关资料，包括受血者姓名、年龄、性别、床号、种族、临床诊断、输血史、药物史、妊娠史，特别是以往输血反应的记录，等等。这些资料是十分珍贵的信息，有助于解决可能出现的血清学问题。,患者标本一般要求不超过,3,天的期限，反复输血的受血者更应注意抽取新的标本做配血试验。,二、受血者、献血者,ABO,和,Rh,血型鉴定,主要方法,1,、玻片法（操作简单，便于初筛使用）,2,、试管法（比较经典，最可信的方法）,3,、微柱凝胶法（简单易行，可以自动化）,4,、微孔板法（便于大量标本的血型鉴定，,可以自动化）,血清学试验,试管法,患者血型鉴定：,正定型：一滴抗,-A,、抗,-B,试剂加,2%,患者,洗涤,红细胞一滴。,反定型：用,A,、,B,、,O,试剂红细胞一滴加患者血清两滴。（,反定型试验不可忽略,）,交叉配血的作用,1,、确认受血者和供血者,ABO,血型的相合性。,2,、可检测出受血者血清中不规则抗体，此抗体可能在抗体筛选试验中，由于筛选试剂红细胞缺乏相应的抗原而漏检。,交叉配血试验是保障临床输血安全、及时、有效的重要手段，其方法主要有盐水法、凝聚胺法或抗人球蛋白法等，使用安全、有效的方法进行交叉配血试验，分析确定交叉配血不合的原因，并采取相应的处理方法对预防输血反应发生和解决临床疑难输血有重要意义。交叉配血试验，也称为配合性试验。要使患者与献血员血液间没有相对应的抗原、抗体存在,。,临床配血的主要方法,1,、盐水介质法（常用）,2,、凝聚胺介质法（常用）,3,、抗人球蛋白介质法（,金标准,）,4,、酶法,5,、凝胶卡式法（常用）,6,、其它方法,盐水法能检出,IgM,抗体，不能检出,IgG,抗体,凝聚胺法可检出大多数,IgG,抗体，但对部分,IgM,抗体检测不如盐水介质法敏感,抗球蛋白实验是检测有临床意义的红细胞血型抗体最敏感的方法,交叉配血试验操作规程,1,、取,2,个试管，主侧管中加入受血者的血清,2,滴，再加入血袋中红细胞悬液（经,1-3,次洗涤后的,3-5%,红细胞悬液）,1,滴；次侧管中加入血袋中血浆,2,滴，再加入受检者红细胞悬液（经,1-3,次洗涤后的,3-5%,红细胞悬液）,1,滴，充分混匀。,2,、,3700,转,/,分离心,15,秒判读结果。,3,、再按照凝聚胺试验过程做一遍，判读结果。,4,、再按照间接抗球蛋白试验（,IAT,）过程做一遍，判读结果。,5,、结果判断,肉眼可见凝集为阳性；肉眼不可见凝集，初步判断为阴性。,配血注意事项,1,、在配血过程中必须使用可以检测,IgM,、,IgG,抗体的方法。,2,、如果用试管法进行试验，则必须加做凝聚胺法、抗人球蛋白法、酶法等当中的至少一种，,第一步盐水法必须要离心判断结果,。,3,、患者红细胞、供者红细胞必须至少用生理盐水洗涤一遍以上。,配血中出现问题的解决方法,1,、调查患者的年龄、性别、种族、疾病诊断、用药史、家族史、输血史、输血反应史、妊娠史、生育史等（,非常重要，对于后续的配血给血方案有很重要的意义,）。,2,、从实验结果中分析存在可能出现的原因。,配血过程中出现问题分析,1,、配血主侧出现凝集或者溶血现象,1,、,1,患者或供者,ABO,血型定型不准确，或二者的,ABO,血型不配合。,1,、,2,患者体内存在不规则抗体、冷抗体、自身抗体、蛋白异常情况、血清中存在高分子聚合物的血浆扩容剂等；（绝大多数情况）。,1,、,3,供者红细胞直抗试验呈阳性（概率很低）。,1,、,4,试剂系统被污染。,2,、配血次侧出现凝集或者溶血现象,2,、,1,患者红细胞直抗试验呈阳性（绝大多数情况）；,2,、,2,供者血浆中存在不规则抗体、冷抗体、蛋白异常情况等（概率很低）；,2,、,3,患者与供者的,ABO,血型不相合。,四、抗体筛选相关知识,抗体筛选的意义,1,、必须对有输血史、妊娠史、短期内需要接受多次输血者及交叉配血不合者进行抗体筛选试验。,2,、抗体筛选的重要性：有利于早期发现和确认具有临床意义的抗体，并可以在配血前鉴定此不规则抗体，获得充足的时间来选择缺少相应抗原的相配合的血液，避免因找不到相合的血液而造成患者病情的延误。,抗体筛选方法,1,、试管法,2,、凝胶卡法,3,、凝聚胺法,4,、酶法,5,、其它方法,抗体筛选试验,抗体筛选试验（试管法）：患者,两,滴血清,+,筛选细胞（,、,、,）、三洗的自身细胞各,一,滴立即离心看结果。,结果分析：,阳性：,IgM,型抗体、冷抗体、蛋白凝集、自身抗体等情况。,阴性：需要进一步鉴定,盐水介质中阳性如何处理,IgM,型抗体：患者血清,+,谱细胞进行特异性检查，一般以抗,-M,、抗,-Le,a,、抗,-Le,b,、抗,-P1,、早期形成的抗,-D,、,E,等抗体。,冷抗体、蛋白凝集的处理：把阳性试管及,玻片、生理盐水,放入,37,水浴箱中，放置,15,分钟以上，离心试管看结果，如果变成阴性，则证明有可能是冷抗体存在；如果仍出现阳性结果，则进行镜检，有可能出现,蛋白凝集,现象，往玻片上滴入经过预温的生理盐水,3-5,滴，经过摇匀，观察结果，如果凝集散开，则证明可能是异常的蛋白凝集现象。（,在实验过程中注意控制室温,）,自身抗体：自身红细胞与自身血清发生反应。,经过上述步骤后仍需要进行,IgG,抗体筛查：,将试管放入,37,水浴箱中，孵育,30,分钟以上，用生理盐水进行三洗，最后一遍扣干上清液，加入多价抗人球蛋白试剂（,间接抗人球蛋白法,），离心看结果，如果出现阳性结果，则需要进一步进行谱细胞的检查，确定有无特异性；如果出现阴性结果，则基本排除常规,IgG,抗体存在的可能性。,案例,抗筛细胞,自身细胞,IS -,IAT 2+-2+-,谱细胞,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,自身,IS -,IAT -2+2+-2+-2+-,抗筛试验阳性，进一步做谱细胞鉴定，血清中含有,IgG,型抗,-E,抗体。,2010-2013,年常州地区交叉配血试验不合原因分析,盐水介质中出现的凝集原因分析,凝集原因 冷抗体 抗,-M,抗体（,IgM,型）抗,-Leb,抗体（,IgM,型）,例数,2 14 2,凝聚胺、抗人球蛋白介质中出现的凝集原因分析,凝集原因 例 数,交叉配血次侧凝集,(,直抗实验阳性,)15,抗,-D,（,IgG,型）,1,抗,-E,（,IgG,型）,7,抗,-e,（,IgG,型）,1,抗,-C,（,IgG,型）,1,抗,-c,（,IgG,型）,2,抗,-E+,抗,-c,（,IgG,型混合抗体）,2,抗,-C+,抗,-e,（,IgG,型混合抗体）,1,生命中有你们真精彩，让我们一同努力吧，谢谢！,