医学细菌感染伤寒菌痢PPT培训课件.ppt

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述,伤寒,第二页,伤寒是由伤寒杆菌引起的急性细菌性传染病。,伤寒有哪些基本的要点,伤寒,是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病,主要,病变部位,回肠末段集合和孤立淋巴结,主要病理变化,全身单核,-,吞噬细胞系统增生性反应,临床特征,持续高热、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾,肿大、特殊的中毒症状、粒细胞减少。,主要并发症,肠出血 肠穿孔,概 述,伤寒,第二页,周身鞭毛（），负染，*22500,伤寒沙门菌的电镜观察,沙门氏菌属,D,群,G,-,短杆状，,2,3 m 0.6,1m,有鞭毛、无荚膜、不形成芽孢,为需氧及兼性厌氧菌,主要致病因素为内毒素,伤寒杆菌,Salmonella typhi,鞭毛抗原,（,H,）,菌体抗原,（,O,）,表面抗原,（,Vi,）,.,外界抵抗力较强：,耐寒冷,：,水、食物中存活,2,3w,、粪便中,1,2M,、牛奶中可生长繁殖；,-20,长期保存。,对光、热、干燥、一般消毒剂敏感,：,日照数小时、,6015,或,100,立即死亡。饮水余氯,0.2,0.4mg/L,迅速死亡。,病原学,伤寒,第二页,对外界抵抗力较强：,耐寒冷,：,水、食物中存活,2,3w,、粪便中,1,2M,、牛奶中可生长繁殖；,-20,长期保存。,对光、热、干燥、一般消毒剂敏感,：,日照数小时、,6015,或,100,立即死亡。饮水余氯,0.2,0.4mg/L,迅速死亡。,病原学,伤寒,第二页,病原学,伤寒,第二页,主要抗原有：,（,1,）菌体“,0”,抗原,诱生相应,“,O”,抗体,（,2,）鞭毛“,H”,抗原,诱生相应,“,H”,抗体,（,3,）表面“,Vi”,抗原,诱生相应,“,Vi”,抗,体,以凝集反应检测血清标本中的“O”与“H”抗体，即,肥达反应,，有助于本病的临床诊断,Vi抗体的效价低，有助于,发现伤寒慢性带菌者,病原学,伤寒,第二页,伤寒玛丽,玛丽,梅隆，,因伤寒杆菌而出名，生于1869年9月23日，,15岁时移居到美国寻找幸福生活，她,在纽约找到了一份厨师的工作。她,曾得过伤寒病，但随后很快就恢复了健康。,在当时医学非常不发达的20世纪初，玛丽梅隆一直“健健康康”地生活。,但是“怪事”发生了，她到哪家给人做饭，哪家就有人被查出得了伤寒病，在,10,年期间她换了,8,个东家，被她传染而得病的人达到,50,多人，也有记载称有,200,多人。,流行病学,伤寒,第二页,伤寒玛丽的悲惨遭遇,纽约市卫生官员最终查出是由这位厨娘传播的伤寒病后，就以危害公共健康罪而逮捕了玛丽，最终玛丽梅隆被判监禁，被隔离在一个孤岛上长达20多年，直到她在65岁时得中风死去。,流行病学,伤寒,第二页,当时美国,纽约美国人报,报道“伤寒玛丽”的插图,传染源,传播途径,人群易感性,流行特征,病人与带菌者（潜伏期开始不久则排菌，病后,2,4,周达高峰）。,14,流行病学,伤寒,第二页,病人与带菌者,病人：病程中均有传染性，,2-4,周传染性最强。,带菌者：,潜伏期带菌者：在潜伏期排菌,暂时性带菌者：持续排菌,3,个月以内,慢性带菌者：持续排菌,3,个月以上,慢性带菌者是本病不断传播和流行的主要传染源，有重要的流行病学意义。,流行病学,伤寒,第二页,。,传染源,传播途径,人群易感性,流行,特征,16,流行病学,伤寒,第二页,粪-口途径,水和食物污染是暴发流行的主要原因,散发病例一般以日常生活接触传播为多,苍蝇和蟑螂机械性携带伤寒杆菌,传染源,传播途径,人群易感性,流行,特征,普遍易感,病后有较稳固免疫力,与副伤寒无交叉免疫。,17,流行病学,伤寒,第二页,传染源,传播途径,人群易感性,流行特征,18,流行病学,伤寒,第二页,地区性：,世界各地均有伤寒病发生，,以热带、亚热带地区多见,季节性：,四季均可发病，,夏秋季,最,多,年 龄：,儿童和青壮年居多,胃,小肠,肠道淋巴组织,肠系膜淋巴结,血循环,血循环,伤寒杆菌,肝脾胆囊骨髓肾等单核巨噬细胞系统组织吞噬繁殖,原发性菌血症,第二次菌血症,（第,1-2,周,）,大部分被消灭,H+,OH-,胸导管,潜伏期,内毒素及内源性致热原,（,IL-1,、,TNF,等）,临床症状,由粪便排出,使已致敏的肠道淋巴组织产生严重的炎症反应,-,溃疡,小部分,肠黏膜,由尿液排出,口,随胆汁排泄,（第,2-3,周,）,髓样肿胀,发病机制,伤寒杆菌,肠穿孔,网状内皮系统,WBC EOS,肝脾大,胆囊,相对缓脉,发热,坏死，溃疡,肠出血,回肠淋巴结,菌血症,传播,皮疹,病理解剖,伤寒,第二页,发病机理简述,内毒素是主要致病物质,病理特点,不同阶段的病理特点及其与临床联系,。,内毒素是重要的致病因素,通过刺激单核,-,吞噬细胞和中性粒细胞释放内源性致热原而引起持续发热。,全身单核,-,巨噬细胞系统的增生性反应,最具特征的病变部位：,回肠下段的集合淋巴结和孤立淋巴结。,21,病理解剖,伤寒,第二页,22,潜伏期,3,60d,一般,10,14d,。,临床分型,轻型,典型（普通型）,迁延型,逍遥型,暴发型,临床分期,初期 极期 缓解期 恢复期,并发症,肠出血、肠穿孔、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、溶血尿毒综合征等,临床表现,伤寒,第二页,典型病例临床分期：,一 初期：,病程,第,1,周。起病缓慢，首发症状为发热，梯形上升。,全身中毒表现,二 极期：,病程第,2-3,周，易出现肠穿孔、肠出血等并发症。,三,缓解期：,病程第,3-4,周，体温波动，逐步下降，食欲渐好，腹,胀逐渐消失，肿大的脾脏开始回缩，仍有可能出现,出血或肠穿孔。,四 恢复期：,病程第,5,周，体温恢复正常，食欲好转，通常在1个,月左右完全康复,持续高热,消化道症状,神经系统特殊中毒症状,相对缓脉,玫瑰疹,肝脾肿大,临床表现,伤寒,第二页,发热：,稽留热，发热持续,1014d,。,消化系统症状：,腹部隐痛（右下腹），便秘或腹泻,神经系统症状：,与病情严重程度成正比，表情淡漠、呆滞、反应迟钝、谵妄、昏迷,循环系统症状：,相对缓脉或有重脉，如并发心肌炎，则相对缓脉不显。,皮疹：,玫瑰疹，病程,7,14d,，多见于胸腹部。,肝脾肿大：,可并发中毒性肝炎。,肠出血、肠穿孔等并发症较多在本期出现。,极 期,伤寒,第二页,临床特征：,热,稽留高热,缓,相对缓脉,淡,表情淡漠,疹,玫 瑰 疹,肿,肝脾肿大,低,WBC,不高或减少,毒,毒血症状,极 期,伤寒,第二页,玫瑰疹,（,rose spots,）,714,day,淡红色,充血疹,小斑丘疹,胸、腹及肩,2,4 mm,持续,2,4 day7,10,个,临床表现,伤寒,第二页,玫瑰疹,急危重，预后差，罕见。,其他类型,轻型,暴发型,迁延型,逍遥型,多见于早期应用抗生素、注射过伤寒疫苗者及小儿。,常见于老年、免疫力低下或血吸虫病患者，病情可长达数月。,无明显症状，常因出现肠道并发症而首次就诊。,32,全身毒血症状轻；病程短，,12,周恢复；,症状不典型，易于误诊、漏诊。,见于病前曾作伤寒菌苗注射；,病初应用过有效抗生素；,年幼儿童稍多见。,轻型,临床表现,伤寒,第二页,起病急；,毒血症状重：,高热或体温不升。,并发症多而重：,中毒性休克、中毒性脑病、中毒性,心肌炎、,DIC,；,皮疹显著,病死率高,暴发型,临床表现,伤寒,第二页,毒血症状轻，常以肠出血、肠穿孔为首发症状就诊,逍遥型,迁延型,病程迁延,5,周数月，呈驰张热和间歇热，肝脾肿大显著。,多见于患有慢性消化系统疾病或免疫功能低下者。,临床表现,伤寒,第二页,小儿伤寒的特点,老年人伤寒的特点,发热不高，症状不典型,恢复慢，病程长,易并发肺炎心衰，病死率高,起病较急,弛张热型较多,胃肠道症状明显,并肺炎者多，肠道并发症少,肝脾肿大常见,白细胞常不降低,36,临床表现,伤寒,第二页,复发与再燃的概念,复发,再燃,热退后13周，临床症状再现，血培养阳性。主要因病灶中的伤寒杆菌再繁殖而侵入血流所致。,体温尚未正常而又复升，与菌血症未被完全控制有关。,37,临床表现,伤寒,第二页,肠出血,肠穿孔,支气管炎及肺炎,中毒性肝炎,中毒性心肌炎,溶血尿毒综合征,其它,是常见的严重并发症！,注意：肠出血发生的时间,及临床表现。,38,并发症,伤寒,第二页,肠出血,肠穿孔,支气管炎及肺炎,中毒性肝炎,中毒性心肌炎,溶血尿毒综合征,其它,是最严重的并发症！注意：发生的时间及临床表现,。,Intestinal Perforation(Arrow),Usually of the Terminal Ileum or Proximal Large Bowel,Is One of the Most Serious Complications of Typhoid Fever.,39,并发症,伤寒,第二页,一般检查,细菌学检查,免疫学检查,分子生物学诊断方法,实验室检查,伤寒,第二页,血常规：,WBC,总数减低,中性粒细胞减少,嗜酸粒细胞减少或消失：判断病情和疗效,PLT,正常或稍低,尿常规：轻度蛋白尿，少量管型,便常规：血便、潜血试验阳性,骨髓涂片：伤寒细胞,一般检查,伤寒,第二页,血培养：最常用的确诊伤寒的依据，,1-2,周阳性率最高,骨髓培养：阳性率高，受抗菌药物影响小,粪便培养：,3-4,周阳性率最高,尿培养：,3-4,周阳性率,25%,玫瑰疹刮取物培养或活检切片：不作为常规,十二指肠引流胆汁培养：很少应用。但可用于带菌者的诊断与疗效评价,细菌学检查,伤寒,第二页,血培养（最常用，第,1-2,周阳性率高）,骨髓培养（阳性率最高）,尿培养（早期阳性率不高）,粪便培养（注意阳性不一定能确诊！,肥达,(Widal),反应（伤寒血清凝集试验）,伤寒沙门菌“,O”,与“,H”,抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原,(“A”,、“,B”,、“,C”)5,种抗原，通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊断价值。,对未经免疫者，“,O,”,抗体的凝集效价在,1,80,及“,H,”,抗体在,1,160,或以上时，可确定为阳性，有辅助诊断价值。,通过每,5,7,日复检,1,次，观察效价动态改变，若逐渐上升，价值较大,免疫学检查,伤寒,第二页,需要了解的基本概念,属于何种试验？,血清凝集试验,用什么作抗原？,用伤寒杆菌菌体抗原（,O,）、鞭毛抗原（,H,）、副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原（,A,、,B,、,C,）分别作为已知抗原，即,O,、,H,、,A,、,B,、,C,共五种抗原。,检测什么？,检测病人血清中相应的抗体。,44,实验室检查,伤寒,第二页,一、血象,二、病原菌培养,三、,肥达反应,结果判断应注意的事项,阳性最早出现的时间（第,7,天）、高峰时间（,4,6,周）、维持时间（数月以上）,“,O”1,：,80,、“,H”1,：,160,有诊断价值,仅“,O”,升高，“,H”,不升（发病早期）,仅“,H”,升高，“,O”,不升（曾患伤寒或接种）,O,抗原为伤寒和副伤寒甲、乙的共同抗原,有少数假阴性假阳性,45,实验室检查,伤寒,第二页,一、血象,二、病原菌培养,三、,肥达反应,Vi,抗体的意义：,主要用于伤寒带菌者的调查（医院日常开展的肥达试验不包括此项）,46,实验室检查,伤寒,第二页,一、血象,二、病原菌培养,三、,肥达反应,菌体抗原凝集试验,鞭毛抗原凝集试验,.,.,Georges Widal who described the Widal agglutination reaction of the blood in 1896.,1896,年,Georges Widal,首次报道伤寒血清凝集反应（肥达反应）,49,应用伤寒沙门菌的“,O”,与“,H”,抗原，副伤寒菌甲、乙、丙的鞭毛抗原“,A”、“B”、“C”，,通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体。,1周左右出现抗体，34周阳性率可达70%。,“,O”,抗体 1:80,，“,H”,或其他鞭毛抗体,1:160,或,有4倍增高者更,有意义。,肥达氏反应:,实验室检查,伤寒,第二页,评价肥达氏反应注意以下几点：,1.,“,O”,抗体-出现早，消失快；,“,H”,抗体-出现迟，维持时间长,。,“,O”,抗原为伤寒、副伤寒甲、乙杆菌的共同抗原,三者的鞭毛抗原（,“H”、“A”、“B”）,不同,2.早期应用抗生素，“,O”“H”,抗体可不升高,（假阴性）,。,3.其他疾病出现的肥达氏反应,假阳性,（血吸虫、败血症、结核等）,。,实验室检查,伤寒,第二页,若只有“,O”,上升，而“,H”,不上升，可能是发病早期,若只有“,H”,抗体上升而“,O”,抗体不增高可能是不久前患过伤寒或经预防接种的非特异性回忆反应。,早期应用有效抗菌药，病原菌清除早，抗体效价可能不高。,沙门菌,D,群与,A,群可产生“,O”,与“,H”,抗体的交叉反应。,某些疾病可出现假阳性反应。,部分血培养阳性证实的伤寒病者，有假阴性结果。,肥达反应不能作为确诊的唯一依据。,实验室检查,伤寒,第二页,TO TH TA TB TC,意义,发病早期,不久前患过伤寒/菌苗接种/非特异回忆,伤寒,副伤寒甲,副伤寒乙,副伤寒丙,肥达氏反应:,流行病学资料,：,接触史、接种史、既往史、地区性、季节性等,临床表现,：,症状体征,实验室检查,：,常规（血、尿、便、生化）,病原学检查：细菌培养（确诊依据）,分子生物学,血清学检查：肥达反应等,诊 断,伤寒,第二页,卫生部,1990,年伤寒副伤寒的诊断标准,一、疑似病例：伤寒流行地区持续发热,1W,以上,二、确诊病例：,排除其他原因引起的持续性高热、畏寒、精神萎靡、无欲、头痛、食欲不振、腹胀、玫瑰疹、脾大相对缓脉；,末梢血,WBC,、,EC,减少；,血、骨髓、尿、粪便培养分离到伤寒、副伤寒杆菌；,4.TO,在,1,：,80,以上、,TH,在,1,：,160,以上，“,A”,、“,B”,、“,C”,凝集效价在,1,：,160,以上；急性期和恢复期血清抗体,4,倍以上增长。,临床诊断：疑似病例加,1,、,2,项；,实验诊断：疑似病例加,3,、,4,项。,诊 断,伤寒,第二页,一、一般治疗,二、,病原治疗,（重点）,三、并发症的治疗,四、慢性带菌者的治疗,隔离与休息,护理与饮食,对症处理,隔离期：每,5-7d,培养,1,次，连续,2,次阴性。,56,治 疗,伤寒,第二页,一、一般治疗,二、,病原治疗,（重点）,三、并发症的治疗,四、慢性带菌者的治疗,隔离与休息,护理与饮食,对症处理,饮食要营养丰富、少楂、易消化,57,治 疗,伤寒,第二页,一、一般治疗,二、,病原治疗,（重点）,三、并发症的治疗,四、慢性带菌者的治,疗,隔离与休息,护理与饮食,对症处理,高热：物理降温，禁大量退热药防虚脱。,便秘：低压灌肠，禁泻药以防肠穿孔。,腹胀：禁新斯的明等促肠蠕动药以防穿孔。,烦躁：可少量镇静剂。,毒血症：少量、短期激素。,58,治 疗,伤寒,第二页,一、一般治疗,二、,病原治疗,（重点）,三、并发症的治疗,四、慢性带菌者的治疗,喹诺酮类,（一般成人首选）,头孢菌素类,（孕妇儿童首选）,氯霉素,（有耐药株，副作用大）,氨苄西林（可用于妊娠或带菌者）,复方新诺明,（已少用，价廉）,59,治 疗,伤寒,第二页,喹诺酮类：,为,首选药物。,抑制细菌,DNA,螺旋酶，阻碍,DNA,复制，对伤寒杆菌（包括耐氯霉素株）有强大的抗菌作用。,（,1,）氧氟沙星（,ofloxacin,）,（,2,）左旋氧氟沙星,(Levofloxacin),（,3,）环丙沙星（,Ciprofloxacin,）,（,4,）诺氟沙星（,Norfloxacin,）,不能口服者可静脉给药。用药后一般在,3,5,日内退热。疗程,2,周。副作用主要是胃肠不适。,孕妇与儿童不宜应用。,60,治 疗,伤寒,第二页,伤寒的病原治疗,头孢菌素类：,第三代头孢菌素在体外具有强大的抗沙门菌作用，,孕妇与儿童可选用,。一般成年人不作为首选药。,头孢噻肟（,Cefotaxime,）,头孢哌酮（,Cefoperazone,）,头孢他啶（,Ceftazidime,）,头孢曲松（,Ceftriaxone,）,疗程,14d.,61,治 疗,伤寒,第二页,伤寒的病原治疗,氯霉素,:,对氯霉素敏感的伤寒，氯霉素仍为有效药物。治疗期间，应严密观察血象。偶可引起再生障碍性贫血及中毒性精神病。耐氯霉素的病例，常为多重耐药。,62,治 疗,伤寒,第二页,伤寒的病原治疗,一、一般治疗,二、,病原治疗,（重点）,三、并发症的治疗,四、慢性带菌者的治疗,肠出血：内科治疗，确无效可手术,肠穿孔：尽早手术，同时病原治疗。,63,治 疗,伤寒,第二页,伤寒的病原治疗,一、一般治疗,二、,病原治疗,（重点）,三、并发症的治疗,四、慢性带菌者的治疗,抗生素：,(1),喹诺酮类,(2),氨苄西林或阿莫西林合丙磺舒疗程：,4-6,周,手术切除胆囊适于内科治疗无效且合并胆道炎或胆石症者。,治 疗,伤寒,第二页,控制传染源,切断传播途径,提高人群免疫力,隔离治疗伤寒病人和带菌者。,防止“病从口入”,此是最重要的措施,!,菌苗注射副反应较大，少用；口服伤寒菌苗有一定进展，但仍少用。,65,预 防,伤寒,第二页,控制传染源,及早隔离，治疗患者，体温正常后,15d,，或每隔,5d,作粪便培养,1,次，连续,2,次阴性，可解除隔离。,带菌者应调离饮食服务业工作。慢性带菌者要进行治疗、监督和管理。,接触者要进行医学观察,23d(,副伤寒为,15d),。有发热的可疑患者，应及早隔离治疗观察。,预 防,伤寒,第二页,切断传播途径,是预防本病的关键性措施。应大力开展爱国卫生运动，做好卫生宣教，搞好粪便、水源和饮食卫生管理，消灭苍蝇。养成良好个人卫生习惯与饮食卫生习惯，饭前与便后洗手，不吃不洁食物，不饮用生水、生奶等。,预 防,伤寒,第二页,提高人群免疫力,易感人群可进行预防接种。可用伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗，本菌苗的不良反应较大，实际应用已较少。,近几年来，口服伤寒菌苗的研究有了较大的发展，例如口服减毒活菌苗,Ty21A,株的疫苗，保护效果可达,50,一,96,，副作用也较低。,注射用的多醣菌苗,(,外膜抗原,-Vi),在现场试验中初步亦证明有效。,预 防,伤寒,第二页,(1)T,监测,.,(2),物理降温,尽量避免用发汗退热药,擦浴时避免腹部加压,.,(3),卧床休息,.,(4),保证液体入量,少量多饮,.,(5),口腔皮肤护理,.,(6),用药护理,.,护 理,伤寒,第二页,1.,体温过高：,与伤寒杆菌感染、释放大量内源性致热源有关,(1),介绍饮食控制的重要性,.,(2),饮食原则,:,极期给予营养丰富,清淡流质饮食,少量多餐,避免过饱,有肠出血时应禁食,静脉补充,;,缓解期可给予易消化的高热量高蛋白高维生素,少渣或无渣的流食半流食,避免刺激性和产气食物,并观察进食后胃肠道反应,;,恢复期可逐步恢复正常饮食,但仍有肠道并发症发生的可能,密切观察,;,腹胀者给予少糖低脂食物,禁牛奶,注意补充钾盐,.,(3),营养状况监测,.,护 理,伤寒,第二页,2.,营养失调,:,低于机体需要量 与高热纳差腹胀腹泻有关,(1),避免诱因,.,(2),观察并发症征象,.,(3),便秘腹泻腹胀的护理,:,低压灌肠,禁用新斯的明,.,(4),出血和穿孔的护理,:,观察,VS,手术等,.,护 理,伤寒,第二页,3.,潜在并发症,:肠出血穿孔,其他护理诊断或问题,:,1.,有感染的危险 与长期卧床,机体抵抗力低下有关,2.,知识缺乏,3.,便秘,/,腹泻 与内毒素导致肠道功能紊乱,低,K,血症,长期卧床有关,护 理,伤寒,第二页,1.,普及伤寒的预防知识,（,1,）大力做好卫生宣传工作，作好饮水的消毒工作，对食品卫生进行严格的检查和管理。,（,2,）消灭苍蝇、蟑榔。“三管一灭”。,（,3,）教育群众养成饭前便后洗手的卫生习惯。,（,4,）高危人群定期普查普治,（,5,）疫苗接种,健康指导,伤寒,第二页,2.,康复指导,（,1,）病人排泄物随时消毒,（,2,）良好的卫生饮食习惯,（,3,）定期复查：痊愈后仍需检测粪便，有发热等不适及时就诊，以防复发或成为带菌者,（,4,）粪、尿培养持续阳性者仍需抗生素治疗，不可从事饮食服务业,健康指导,伤寒,第二页,练习题,1.,伤寒的临床特征包括,；,；,2.,典型伤寒临床经过,四期，特征性表现出现在（）期，主要的严重并发症（）、（）常出现在此期。,3.,伤寒最严重的并发症是：,A,肠出血,B,肠穿孔,C,支气管肺炎,D,中毒性心肌炎,E,股静脉血栓形成,linxi,伤寒,第二页,练习题,4.,确诊伤寒最可靠的依据是：,A,血培养伤寒杆菌阳性,B,大便培养伤寒杆菌阳性,C,胆汁培养伤寒杆菌阳性,D,血清肥达反应阳性,E,发热、表情淡漠、耳鸣以及外周血白细胞降低,5.,伤寒患者合并粒细胞减少症时，伤寒病原治疗宜用：,A,氯霉素,B,复方甲基异恶唑,C,万古霉素,D,头孢他啶,E,红霉素,lianxi,伤寒,第二页,男性，,36,岁，广州某公司产品推销员。,15,天前出现低热，乏力，以后体温逐日上升，近一周体温持续在,39,39,5,水平，伴有腹泻,3,5,次次，,2004,年,9,月,7,日入院。体检：肝大肋,F 2cm,，脾肋下,1cm,。外周血白细胞,5,1X109,L,，中性粒细胞,0.50,，淋巴细胞,0.48,，单核细胞,0,02,；谷丙转氨酶,100U,L,，抗,-HBs(+),，肥达反应,O 1,：,1 60,，,H l,：,160,(1),本例患者最可能的诊断是：,A,急性黄疸型甲型肝炎,B,疟疾,C,钩端螺旋体病,D,伤寒,E,肾综合征出血热,练习题,lianxi,伤寒,第二页,练习题,(2),对帮助本病例确诊意义阳性率最高的实验室检查为：,A,血培养,B,骨髓培养,C,血液厚薄涂片找疟原虫,D,肾综合征出血热抗体,E,钩体凝溶试验,(3),本例患者临床经验性病原治疗的首选药物为,A,氯霉素,B,环丙沙星,C,万古霉素,D,头孢他定,E,庆大霉素,lianxi,伤寒,第二页,伤寒杆菌,胃,回肠淋,巴系统,1,st,菌血症,肝、脾、胆囊、,BM,2,nd,菌血症,全身脏器、粪、尿、淋巴,潜伏期,初期,（12,w）,极期,（23,w）,肠出血,（最常见）,肠穿孔,（最严重）,中毒性心肌炎,中毒性肺炎、,肝炎、,HUS,缓解期,（34,w）,恢复期,（5,w）,发病机制,仍然可发生各种并发症,PPT,模板下载：,细菌感染,三、细菌性痢疾,bacillarg dysentery,学习目标,菌痢,3,1,2,4,菌痢常见护理诊断及医护合作性问题和措施。,菌痢流行病学、临床表现、辅助检查、处理要点。,菌痢的健康指导。,菌痢分类、病原学、发病机制、病理。,掌握,理解,了解,2002,年中国前,10,位传染病发病数,病毒性肝炎,结核病,菌痢,淋病,麻疹,伤寒,梅毒,疟疾,肾综合征出血热,猩红热,658 185,500 181,454 595,159 422,58 341,54 064,53 420,32 977,31 371,14 369,2002,年中国卫生统计报告,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,传染病,每年发病数,概述,菌痢,3,细菌性痢疾（,bacillary dysentery,），简称菌痢）是由,志贺菌属细菌,引起的常见急性肠道传染病，以,直肠、乙状结肠,化脓性炎症与溃疡为主要病变，以,腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便,等临床表现，可伴有发热及全身中毒症状。,病原学,菌痢,3,病原学,：,志贺菌属细菌亦称痢疾杆菌，为革兰阴性杆菌，多有菌毛，无鞭毛及荚膜，不形成芽胞，有菌毛。依据抗原结构和生化反应不同，分为,A,、,B,、,C,、,D,四群，即,志贺氏菌、福氏菌、鲍氏菌、及宋内氏菌,，以及,43,个血清型（不含亚型）。,病原学,菌痢,3,痢疾杆菌,志贺菌属 肠杆菌科,毒素：,内毒素,（毒血症状）,外毒素,（神经毒、细胞毒、肠毒素）,抵抗力：,最适宜温度为,37,，在水果、蔬菜及腌菜中能生存,10,日左右；在牛奶中可生存,24,日之久；在阴暗潮湿及冰冻条件下生存数周。阳光直射有杀灭作用，加热,6010,分钟即死，一般消毒剂能将其杀灭。,病原学,菌痢,3,传染源,包括患者和带菌者,传播途径,消化道传播,人群易感性,普遍易感，病后免疫力短暂且不稳定。不同菌群及血清型无交叉免疫，故易重复感染。,流行特性,全年散发，以夏秋两季多见。以儿童发病率最高，其次为中青年。,病从口入,病原学,菌痢,3,大部分被胃酸杀死,少量细菌进入肠道,正常菌群的拮抗,+,肠黏膜分泌型,IgA,屏障,免疫力低下，细菌侵入肠黏膜上皮细胞和固有层繁殖,黏膜炎症反应,+,小血管循环障碍,痢疾杆菌进入消化管,肠黏膜炎症、坏死和溃疡,腹痛、腹泻和脓血便,细菌在人体内被吞噬，很少侵入黏膜下层，一般亦不侵入血流，故极少发生菌血症或败血症,营养状况极差，尤其老年人或儿童,偶然发生败血症,志贺菌释放外毒素,病初的水样腹泻和神经系统症状,急性典型菌痢的发病机制示意图,发病机制,菌痢,3,一般不入血,发病机制,菌痢,3,志贺菌属释放内毒素,发热及毒血症症状,机体对之敏感,产生强烈过敏反应,血中儿茶酚胺等血管活性物质,全身小血管痉挛导致急性微循环障碍,内毒素损伤血管壁引起,DIC,及血栓形成,加重微循环障碍,感染性休克和重要脏器衰竭,脑组织病变严重者引起脑水肿甚至脑疝,内毒素在发病机制中的作用,发病机制,菌痢,3,主要见于儿童（,2-7,岁）。,内毒素的作用。,与某些儿童的特异性体质，神经发育不健全有关。,对细菌毒素呈强烈反应致急性微循环障碍甚至,DIC。,中毒性菌痢发病机制,血管痉挛 微循环障碍,组织缺血缺氧 回心血量不足,脑缺氧 代谢障碍 心排出量减少,脑水肿 酸性产 血管通透,呼吸衰竭 物增多 性增强,酸中毒 血浆外渗 血容量不足,血管扩张 血压下降,脑 病,休 克,毒血症,病 理,菌痢,3,1.,病理,解剖（普通型）：,结肠,-,粘膜坏死,溃疡,脓性分泌物、粘液渗出；,2.,病理生理：,普通型：,发热、腹痛、腹泻、粘液脓血便、里急后重、休克、,DIC,；,中毒性痢疾：少量内毒素,交感,-,肾上腺髓质兴奋,儿茶酚胺等,小血管痉挛,微循环障碍；,慢性菌痢,（,5,点,）,病理表现,乙状结肠病理损害 乙状结肠菌痢病理表现,病 理,菌痢,3,细菌性痢疾：肠镜,病 理,菌痢,3,细菌性痢疾,-,肠粘膜,细菌性痢疾之溃疡,1.,临床特征,：,腹痛、腹泻，里急后重，粘液脓血便,2.,临床类型,：,（,1,）急性：,普通型（典型）,轻型（非典型）,中毒型（休克型、脑型、混合型）,（,2,）慢性：,慢性迁延型,慢性急性发作型,慢性隐匿型,临床表现,菌痢,3,病 理,菌痢,3,1.,急性菌痢,（,1,）普通型（典型）,起病急，有畏寒、高热，继之出现腹痛，腹泻、里急后重。大便每日可十多次至数十次，初为稀便，可逐渐转变为粘液脓血便。体检有左下腹压痛及肠鸣音亢进。及时治疗，多于,1,周左右病情逐渐恢复而痊愈，少数未经治疗者可发展为慢性。,临床表现,菌痢,3,1.急性菌痢,（2）轻型（非典型）,全身毒血症状和肠道症状均较轻，不发热或低热，腹泻次数少，每日可数次，多为稀便有粘液但无脓血，腹痛轻，无明显里急后重。病程短，37d可自愈，亦可转为慢性。,临床表现,菌痢,3,（3）中毒型：,多见于27岁儿童,。根椐其临床表现可分3型：,休克型（周围循环衰竭型）,主要临床表现：,全身中毒症状：高热，意识障碍,感染性休克,：面色苍白，四肢厥冷，脉博细速，心音低远，血压下降，尿量减少等。,临床表现,菌痢,3,（3）中毒型：,脑型（呼吸衰竭型）,由于脑血管痉挛引起脑组织缺血、缺氧、脑水肿及颅内压增高，严重者可发生脑疝。,表现为烦躁不安、频繁抽搐及程度不等的意识障碍，瞳孔大小不等，对光反射迟钝或消失，肌张力增高，亦可出现呼吸节律不整，深浅不均，呈双吸气或叹息样呼吸等呼吸衰竭表现。此型较严重，病死率高。,临床表现,菌痢,3,（3）中毒型：,混合型,可同时具有上述两型之表现，最为危险，病死率很高。,临床表现,菌痢,3,2.,慢性菌痢,*定义：反复发作或迁延不愈，病程超过2 个月以上者,*原因：人体因素：抵抗力下降或未有效治疗,细菌因素：福氏菌、耐药菌株,*分型：慢性迁延型，多见,急性发作型,慢性隐匿型,实验室检查,菌痢,3,1.血象：WBC 轻到中度升高,2.粪便镜检：脓细胞(WBC)、RBC、,3.粪便细菌培养：确诊依据，送检标本必须新鲜，早期多次送检可提高培养阳性率,诊断,菌痢,3,1.流行病学资料,2.临床特征,3.实验室检查,治疗,菌痢,3,急性细菌性痢疾,1.一般治疗 注意水电解质及酸碱平衡，轻度脱水且不呕吐者可用口服补液盐，严重腹泻呕吐者，需静脉输液。,2.,病原学,治疗,（1）喹诺酮类 是目前治疗细菌性痢疾较理想的药，如诺氟沙星等。,（2）其他 磺胺甲基异恶唑、庆大霉素、阿奇霉素等。,3.对症治疗 高热用退热药及物理降温，腹痛剧烈者用解痉药（阿托品、颠茄）。,治疗,菌痢,3,慢性细菌性痢疾,1.全身治疗 生活规律，适当锻炼，避免过度劳累和紧张，进食营养易消化少渣无刺激的食物，积极治疗并存的慢性疾病。,2.病原学治疗,（1）联合两种不同类型的抗生素，13个疗程。,（2）药物保留灌肠法,3.对症治疗,（1）胃肠功能紊乱者：可用镇静、解痉药。,（2）慢性腹泻已出现肠道菌群失调者：可用微生态制剂，如乳酸杆菌或双歧杆菌制剂。,临床表现,菌痢,3,中毒型细菌痢疾,1抗感染 选择敏感抗菌药物，联合用药，静脉给药，待病属于情好转后改口服。具体抗菌药物同上。,2控制高热与惊厥,（1）退热可用物理降温，加1%温盐水1000ml流动灌肠，或酌加退热剂。,（2）躁动不安或反复惊厥者，采用冬眠疗法，氯丙嗪和异丙嗪12mg/kg，肌注，24小时可重复一次，共23次。必要时加苯巴比妥钠盐，5mg/kg肌注，或水合氯醛，4060mg/kg次，灌肠，或安定0.3mg/kg/次，肌注或缓慢静推。,3循环衰竭的治疗：基本同感染性休克的治疗。主要有：扩充有效血容量；纠正酸中毒；强心治疗；解除血管痉挛；维持酸碱平衡；应用糖皮质激素。,4防治脑水肿与呼吸衰竭,护理诊断,菌痢,3,1 体温过高 与痢疾杆菌感染有关。,2 组织灌注量改变 与痢疾杆菌释放内毒素导致,微循环障碍有关。,3 腹泻 与痢疾杆菌引起的肠道病变有关,护理措施,菌痢,3,1,隔离 消化道隔离,2,休息 急性期卧床休息，中毒型细菌性痢疾应该严格卧床休息，专人监护，安置患者平卧位或休克位，注意保暖。,3,予以易消化高蛋白，高维生素，清淡流质或半流质饮食。忌生冷、多渣、油腻及刺激性食物，少量多餐，多饮淡盐水。严重腹泻伴呕吐者暂禁食，静脉补充所需营养，待病情缓和后调整饮食。,护理,菌痢,3,4 病情观察 严密监测生命体征，注意神志、面色，抽搐先兆及其发作特点，瞳孔大小、形状、两侧是否对称、有无对光反射、记录24小时出入量。,5 对症护理,（1）高热,（2）腹泻,（3）循环衰竭,谢谢！,