急性胰腺炎2015.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,青岛经济技术开发区第一人民医院,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,青岛经济技术开发区第一人民医院,disalwjbnshiliu,青岛经济技术开发区第一人民医院,普外二科,李宁波,第四十三章 胰腺疾病,1、,熟悉,急性胰腺炎的病因、,病理、,临床表现、诊断和治疗原则；,2、熟悉胰腺癌,、壶腹癌,的临床表现,、诊断,和治疗原则；,3、了解胰腺的解剖生理；,4,、了解慢性胰腺炎、假性胰腺囊肿,病因、病理诊断和治疗,。,第一节解剖生理概要,解剖,结构：头、颈、体、尾,胰管、胆管共同通道：胰腺和胆道疾病互相关联的解剖学基础。,第一节解剖生理概要,功能,：,外分泌,750-1500ml/,日,消化酶、水、碳酸氢盐,内分泌：胰岛,B,细胞（胰岛素）,、,A,细胞（胰高糖素）,G,细胞（胃泌素）、,D1,细胞（,VIP,）,二、分型,（,1,）病理分型：,急性水肿性胰腺炎；,急性出血坏死性胰腺炎。,（,2,）临床分型：,轻症急性胰腺炎,（MAP）,；,重症急性胰腺炎,（SAP）,。,轻症胰腺炎,发病率的8,0,%,-9,0,%,，预后良好，属于自限性疾病，病程一般在一周左右，死亡率1%,。,重症胰腺炎,占急性胰腺炎的,10,%-,20,%。病情严重、并发症发生率高，以往死亡率在20%-30%左右，死亡率约在10,%-,3,0%,，病程长者可达数月。,病因,1.,胆道疾病：,为本病最常见的病因,。,如胆道结石、胆道蛔虫、胆道炎窄、十二指肠乳头水肿、Oddi括约肌痉挛,、肿瘤,性狭等,胆道内压力增高,胆汁逆流入胰腺，胰酶激活；胰管压力升高，,胰泡破裂，胰液外溢,2.,过量饮酒,酒精对胰腺的刺激作用；,酒精对胰腺的损伤作用；,3.,十二指肠液返流：,如十二指肠憩室、十二指肠炎性狭窄、胰腺钩突部肿瘤等都会造成十二指肠内压力增高，肠液返流。,4.,代谢性疾病：高脂血症胰腺炎和高钙血症胰腺炎。,5.医源性原因：,ERCP检查。,6,.,某些药物：磺胺类、5氨基水杨酸呋塞米、甲硝唑、对乙酰氨基酚,7.创伤：上腹部钝器伤、贯通伤、手术操作创伤等。,8,.,胰腺血循环障碍,：低血压、动脉栓塞、血管炎等均可造成胰腺血循环障碍而引起胰腺炎。,9.,其他：如,饮食,暴饮暴食：,特别是高蛋白、高脂饮食后，会刺激胰液分泌增加，引起发病。感染,以及与妊娠有关的代谢、内分泌、遗传、自身免疫性疾病,等。,胆汁返流、酒精中毒 胰腺微循环障碍等,激活,胰酶原,各种有活性的胰酶,胰腺充血、水肿、坏死,激活的胰酶进入血循环,细胞因子、,炎性介质的释放,感染性因素,全身性炎症反应综合症（,SIRS,）和多器官功能障碍综合症,白介素,-1,，,6,肿瘤坏死因子血小板活化因子,好比弹药在炸药库中引爆一样,病理生理,水 肿,出血坏死,肠系膜上的皂化斑,3.,胰腺坏死与感染的关系,1.,胰腺发生坏死并不一定有感染，但坏死灶无疑是形成感染的良好基础。,2.,出血坏死性胰腺炎容易出现肠道细菌移位，是并发感染的重要菌源。,3.,感染性坏死和胰腺脓肿是二种不同的概念，后者多发生在发病4周以后，为晚期并发症。,临床表现,1.,腹痛,常在饱食、脂餐或酒后发生,是主要临床表现，起始于中上腹，偏重于右上腹或左上腹，放射至腰背部，,累及全胰呈腰带状向腰背部放射痛，,饮酒后诱发的胰腺炎醉酒后1248,h。,胆源性胰腺炎饱餐后,2.,恶心，呕吐,3.,腹胀,早期为反射性肠麻痹,严重时蜂窝织炎刺激所致,具有肠梗阻表现,4.,腹膜炎体征,5.,其它,发热,38,左右,合并胆管炎寒战、高热,胰腺坏死伴感染时高热为主要症状之一,胆源性胰腺炎黄疸,重症胰腺炎休克表现（,BP、P、）,急性呼吸功能衰竭呼吸急促、呼吸困难、发绀,神志改变意识模糊、昏迷,少数重症胰腺炎：,左腰部青紫色斑（,Grey Turner,征）,脐周部青紫色斑（,Cullen,征）,胃肠出血呕血和便血,低钙手足抽搐,严重者,DIC,体 征,Grey-Turner,征：,腰,部皮肤,片状青紫,色,斑,；（,腹腔内胰液和坏死组织液渗入腹壁皮下）,Gray-Turner,征：发生率约,3%,，为重症急性胰腺炎的表现。,体 征,Cullen,征：,脐周皮肤青紫色斑；,Cullen,征,体征,急性出血坏死型胰腺炎：,腹部触及包块：脓肿或假囊肿,黄疸：早期,阻塞，中晚期,肝衰竭,手足搐搦：低血钙,实验室检查,淀粉酶（,AMS,）测定：,超过正常,3,倍（,500U/L,）可诊断，高低与症状不成正比；,血,AMS,：,6,12h,，,48h,开始，持续,3,5,天；,尿,AMS,：,12,24h,，持续,1,2,周。,淀粉酶和脂肪酶,(,淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特异性，,2472,小时开始上升脂肪酶维持时间长达,7-10,天,),500,400,300,200,100,0,0 1H 24H 48H 5DAY,血淀粉酶,尿淀粉酶,实验室检查,淀粉酶值愈高诊断正确率愈高,淀粉酶高低与病变的轻重程度并不一定呈正比,血清脂肪酶明显升高是诊断急性胰腺炎较客观的指标。（正常值23300,U/L）,血清淀粉酶同功酶的测定正确率提高；当血清淀粉酶升高而,P,同功酶不高时，可除外急性胰腺炎,实验室检查,血清脂肪酶测定：,24,72h,，持续,7,10,天，回顾诊断。,血清钙：,低于,2.0mmol/L,见于重症胰腺炎；,白细胞计数：,中性、核左移。,腹部平片：,排除胃肠疾病；,B超：,对胰腺肿大、脓肿及假性囊肿有诊断意义，亦可了解胆囊、胆道情况；,CT：,鉴别轻型和重症胰腺炎，有较大价值,。,增强,CT,扫描,胰腺增大、水肿、坏死液化、胰腺周围模 糊、积液、胰腺脓肿、假性囊肿,MRI,影像学检查,影像学检查,B,超：,发现胰腺水肿、胰周积液；同时发现胆道结石。,MAP-,水肿型胰腺炎,SAP-,出血、坏死灶、炎症渗出,SAP,出血灶,SAP,假性囊肿,假性囊肿 胰腺坏死,诊断标准,水肿型（MAP）：,症状、体征、血、尿AMS、B超、CT；,重症急性胰腺炎（SAP）：,器官衰竭；局部并发症：坏死、脓肿、假性囊肿；临床表现：腹膜炎刺激征,肠梗阻体征，Grey-Turner征，Cullen征，腹水。,实验室检查：,WBC1610,9,L,血糖11.1,mmolL,血钙1.87,mmolL,BUN、CRE、,酸中毒,PaO,2,8Kpa(60mmHg)-,应考虑,ARDS,DIC，ARF,，死亡率较高,器官衰竭：,休克收缩压：,90mmHg,肺功能不全：,PaO,2,60mmHg,肾功能不全：肌酐,177mol/L,胃肠出血：,500ml,24h,DIC,低钙血症,诊断标准,临床分,型,轻型急性胰腺炎：水肿性胰腺炎,（水肿性胰腺炎）,腹痛，恶心，呕吐，,腹膜炎范围限于上腹,体征轻，血、尿淀粉酶增高,重症急性胰腺炎：出血坏死性胰腺炎,体征重，腹膜炎范围大，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失,可有黄疸，精神、神经症状，,腹水呈血性或脓性,可有胃出血，,Shock,休克、,MODS,急性胰腺炎的局部并发症,胰腺及胰周组织坏死,胰腺及胰周脓肿,胰腺假性囊肿,胃肠道瘘,出血,治疗,非手术治疗,轻型胰腺炎及尚无感染者均应采用非手术治疗。,2 .,手术治疗,非手术治疗,(1)禁食、鼻胃管减压,(2)补充体液，防止休克,(3)解痉止痛,：,抗胆碱能药（山莨菪碱，阿托品）,禁用吗啡，以免引起,oddi,括约肌痉挛,(4)抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂：胃肠减压、H,2,受体阻滞剂、生长抑素。,(5)营养支持,完全肠外营养（,TPN），,除高脂血症外，可用脂肪乳剂,(6)抗生素应用,原则：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主，能有效通过血胰屏障。,同时要注意真菌感染的防治。,(7)中药治疗,(8)腹腔渗出液的处理：腹腔灌洗,手术治疗,急性胰腺炎的手术,适应证,：,急性胰腺炎不能排除其他急腹症时,。,胰腺和胰周坏死组织,继发感染。,伴胆总管下端梗阻或胆道感染者,。,合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿,。,2.,手术时机,胆源性SAP,-早期手术指征,ERCP下EST+ENBD(首选),胆囊切除+CBD探查引流及腹腔 引流,非胆源性,SAP,-,高应激状态下早期手术弊大于利,坏死,+,感染则为手术指征感染的判断：,-,临床体征,-,CT,出现气泡征,-,CT,或,B,超引导下细针穿刺液涂片，细菌,(+),3.手术方式：,坏死组织清除加腹腔引流术：清除胰周和腹膜后的渗液、脓液以及坏死组织，彻底冲洗后充分引流腹腔。,患者女，,43,岁，肥胖，,1,月前体检,B,超发现胆囊多发性结石，,2,天前餐后,4,小时突然上腹部阵发性疼痛，,1,天前开始转为持续性疼痛，伴恶心呕吐发热，血淀粉酶,800,（,Somogyi,法），,CT,显示胆总管下段有一,0.80.6cm,结石，胰腺弥漫增大，其轮廓及与周围边界模糊不清。,1.该病人诊断？,2.该病人最关键的处理是？,A.,外科手术,B.,肾上腺糖皮质激素,C.,阿托品,D.,内镜下,Oddi,括约肌切开术,E.,腹膜透析,病例分析,小结,1.,急性胰腺炎,病因、病理,2.,急性胰腺炎,诊断：症状（,急性腹痛伴恶心呕吐,）、体征（腹膜炎）、化验室（,血、尿淀粉酶升高,）,以及影像学检查,3,.,治疗,（保守、手术）,轻型,:,禁食,+,补液,+,对症治疗,重型,:,现代化监护,+,现代化复苏,合并感染应行手术治疗,二、慢性胰腺炎,病因,又称慢性复发性胰腺炎。,病理,胰腺,萎缩，呈不规则,结节样,变硬,胰管狭窄、节段性扩张、囊肿形成,。,临床表现,四联征：腹痛、,体重下降,、糖尿病、脂肪泻,诊断,典型的临床表现,粪便检查：脂肪滴,胰腺功能检查：低下,B超,CT扫描具有诊断价值,ERCP可见胰管扩张,治疗,非手术疗法：,病因治疗：治疗胆道疾病、戒酒,镇痛,：长效抗胆碱药物,饮食疗法：,少食多餐,补充胰酶：脂肪泻病人，外源性胰酶制剂,控制,糖尿病,：,饮食控制,并采用胰岛素替代疗法,营养支持,：肠内或者肠外营养,治疗,2 .手术：,(1),治疗原发疾病：合并胆石症应手术治疗,(2)胰管引流,术,(3)胰腺切除术,第三节胰腺囊肿,(,一,),胰腺假性囊肿,治疗：囊肿形成的早期,(25U/ml,病人经一夜禁食胰岛素,(U)/,血糖（,mg/dl),比值,(,胰岛素释放指数,),大于,0.4,。,4,影像学检查,术前定位诊断包括,B,超，增强,CT,扫描，,MRI,及腹腔动脉造影等。,经皮经肝门静脉插管,(PTPC),分段取脾静脉血测定胰岛素水平进行肿瘤定位诊断，准确率可达,90%,。,治疗,胰岛素瘤一经确诊应行手术切除肿瘤。,二、胃泌素瘤,胃泌素瘤，又称卓艾氏综合征，来源于,G,细胞。,诊断,临床表现,消化道溃疡的症状和腹泻,溃疡病术后复发,多发溃疡,远端十二指肠溃疡,近段空肠溃疡,多发内分泌瘤家族史,实验室检查,空腹血清胃泌素超过,1000pg/ml,可确定诊断。大多数病人血清胃泌素为,200-1000pg/ml,。,定位诊断,术前用内镜超声可发现十二指肠粘膜下肿瘤。,治疗,原则：控制胃酸的高分泌,切除胃泌素瘤,药物治疗,手术治疗,手术方法：,与胰岛素瘤基本相同。,术中探查阴性：中止手术关腹高选择性胃迷走神经切断术全胃切除术,Thank You!,祝愿大家：身体健康，万事如意！,