多支血管病变的外科治疗.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多支血管病变心外科治疗,广东省人民医院,广东心血管病研究所,心外科,郑少忆,多支血管病变心外科治疗,手术疗效,术式演变,血管材料和复发的对策,微创的手术趋势,潜在治疗方式,显著冠状动脉病变的定义,CASS最初定义为70%或以上的狭窄,荣军医院/欧洲以50%作为界定标准,总结所有观点，ACC/AHA冠状动脉搭桥手术指南认为，当目测狭窄程度超过50%时为有显著意义,50%作为显著病变的标准,手术或药物治疗的效果比较,随访10年的结果与早期的随机试验类似,症状越重，病变越趋近于左前降支近段、左室功能越差，则手术治疗的益处越大,三支病变患者接受手术后，在5年时的相对危险性降低 42%，10年时减少24%,随访至10年，生存时间延长5.7个月,手术治疗的效果,现在，需要冠状动脉搭桥手术的患者年龄越来越大，合并症疾患逐渐增加，作为一个群体，其术前致死危险因素比以往更多,即使在这种趋势下，冠状动脉搭桥手术的临床效果仍然在逐步提高,CABG手术的术式演变1,1995年之前，大多数CABG手术用胸骨正中切口，体外循环和心脏停搏下实施,1967年，Kolessov首次报道了不应用体外循环，在跳动心脏上进行的CABG手术，他面临的技术挑战在于心脏的跳动，以及无法显露心脏后面的血管,在美国，自体外循环日趋成熟后，该技术几乎被弃置不用。但仍有几个国家继续行心脏跳动下的CABG手术，并积累了大量经验,非体外循环（OPCAB）的优点,一些回顾性研究显示，OPCAB手术可以降低并发症发病率和/或死亡率。,几乎所有报道都证实，OPCAB减少血制品的输入量、缩短监护时间和住院时间,其中部分研究指出，住院费用亦因之而减少,有利于有明显合并疾患的患者,高龄患者、既往有CABG手术史的患者、左主干病变患者，以及既往有心肌、肾功能、肺功能受损的患者都有报道称可在非体外循环下安全有效地实施手术,还需要更大规模的随机试验，以明确哪些患者可能从非体外循环中受益，以及这种益处到底有多大,经腔镜实施 CABG手术,另一种微创心脏手术的方法是不开胸、在视频辅助下、经腔镜实施 CABG手术，该方法首先在加利福尼亚的斯坦福开展,体外循环经由股动脉和股静脉完成。使用远端有充气球囊的三腔管在腔内完成主动脉阻断、并籍此注入心肌保护液，同时进行左心室减压,依靠体外循环和心脏停搏，只需几个小口，辅以电视内窥镜，就能在静止和减压的心脏上进行CABG手术,经腔镜CABG的优点,能够显露心脏的各个区域，实现更完全的再血管化,心脏是静止的，吻合也更为精确,避免了正中开胸，能减少开胸的疼痛，缩短复原时间,近期和远期的安全性、益处和有效性。与其他新技术一样，在得出任何结论之前，仍有待进行科学、细致的研究,机器人冠状动脉搭桥手术,无需开胸，在跳动心脏上进行多支动脉搭桥，能够在最小创伤的基础上获得最大的益处,完全内镜下CABG手术的主要障碍在于准确完成吻合的技术难度较大,人们正付出很大努力，致力于研究简便易用的吻合装置，以代替缝线吻合,机器人辅助下的冠状动脉搭桥手术是一项不断发展的技术,移植血管材料的通畅,冠状动脉搭桥手术疗效与移植血管的通畅有关,而移植血管的近期和远期通畅率与心脏并发症的发病率和死亡率相关,移植血管材料-LIMA,最常用的移植血管为原位乳内动脉和大隐静脉的节段，后者被用来将靶血管与主动脉相吻合,乳内动脉移植物的早期通畅率超过90%，更重要的是，其远期阻塞非常低，术后10年，乳内动脉的通畅率仍达到或超过90%,移植血管材料-SVG,静脉桥方面，随机试验表明，围术期应用血小板抑制剂治疗，至术后1年时，可使的搭桥血管的通畅率增高,积极应用他汀类药物亦能降低静脉桥的阻塞率,前瞻性研究显示，术后10年时，大隐静脉的通畅率为66%,移植血管材料-BIMA,要证实与左侧乳内动脉对左前降支吻合加静脉搭桥的方式相比，BIMA搭桥有更好的临床疗效，是有相当难度的,目前已有数个非随机的对照研究，在对危险因素进行校正后显示，接受双侧乳内动脉搭桥的患者，较少需要再手术，远期生存率有所提高，远期效果更佳,由于手术难度的增加、手术时间的延长，以及伤口并发症的危险，即使对择期手术患者，亦无法将双侧乳内动脉搭桥作为常规手术方式,移植血管材料-挠动脉,Carpentier等于1973年首次采用挠动脉作为冠状动脉搭桥手术的旁路移植血管,但当有报道指出其阻塞率高达30%后，这种方法很快被放弃了。直至1989年，人们发现在13-18年前接受冠状动脉搭桥手术的患者，其挠动脉桥仍然通畅时，才重又燃起对挠动脉搭桥的兴趣,挠动脉是厚壁的骨骼肌动脉，机械剌激容易诱发其痉挛，围手术期常应用钙通道阻滞剂或长效的硝酸酯类药物以降低此类并发症的发生,心肌缺血复发的对策,CABG术后隐静脉桥的衰坏是造成心肌缺血复发的主要原因,造影研究提示，在 1年内，16%-31%的隐静脉桥发生衰坏，10年内，约有一半的静脉移植物完全堵塞或形成严重的粥样硬化病变,再次CABG是较满意的选择。但与第一次手术相比难度更大，围术期并发症的发病率和病死率更高，症状缓解率更低,作为二次手术的替代疗法，多种介入手段可用于治疗静脉桥狭窄。支架置入肯定优于传统的球囊扩张术,杂交再血管化,将MID-CAB手术与球囊扩张或支架置入联合应用，即所谓的“杂交再血管化（hybrid revascularization）”，以获得完全的再血管化,对包括右冠状动脉、左回旋支、左主干等病变血管实施介入处理。一旦置入支架，应口服阿斯匹林和氯吡格雷至少30天,为那些难以接受任何一种单独操作的高危患者提供了有益的疗法,体现了手术和PCI在冠心病治疗领域的互补,经心肌激光打孔血运重建,药物治疗无效、同时亦不适于介入或手术再血管化治疗的心绞痛患者，有理由对其单独或与冠状动脉搭桥术联合应用经心肌激光血运重建技术,与药物治疗比较，TMLR治疗至少在1 年内能够持续有效地改善患者的心绞痛分级。自此以后，TMLR的疗效有 所下降,潜在的治疗方式,以前认为心肌细胞是终分化组织,近来的研究显示心肌梗死后在心肌梗死灶边缘及正常心肌组织中也有少量心肌细胞发生有丝分裂,移植干细胞可以增加梗塞区域的微血管数量，改善梗塞区域的血供；再生、再造心肌和重建心脏结构,细胞移植成为研究热点并开始应用于临床,多支血管病变心外科治疗,手术疗效,术式演变,血管材料和复发的对策,微创的手术趋势,潜在治疗方式,