MM诊疗手册.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,MM,诊断流程及所用的各种标准,诊断,IgG,型占,70,；,IgA,型占,20,，预后相对较差；,IgM,型,1,；,IgD,及,IgE,型均少见，,1,；,轻链型占,5,-10,；,非分泌型,1,；,MM,型别不会改变，但有可能丧失分泌重链的能力，只分泌轻链；少见情况下变为非分泌型。,检测发现短暂的型别改变，往往预示患者预后好，正常免疫球蛋白的恢复。,1,血清游离轻链,(SFLC),检测提供了一种检测,MM,肿瘤负荷的一种新手段，特别在轻链型,MM,患者。,在淀粉样变、低分泌或不分泌型,MM,、伴肾功能不全,MM,及轻链型,MM,，该检测很有应用价值。,在一些良性疾病如免疫功能紊乱、肾功能不全情况下，,SFLC,检测可能异常，但,/,比值正常。仅在,MM,该比值异常。,SFLC,检测不仅可以评判对治疗的反应，还可以提示预后，在,MGUS,患者，,/,比值异常往往提示疾病更容易进展为,MM,。,MM,诊断流程及所用的各种标准,诊断,2,MM,细胞侵袭骨髓方式可呈弥漫性或结节性。,骨髓中,MM,细胞形态特点，如呈原始浆细胞特点往往提示,MM,细胞侵袭性更强。,确定,MM,细胞克隆性：流式术或免疫组化法确定胞浆内单一轻链存在。,免疫表型分析：,CD38+,CD56-,CD45+,CD20-,CD28-,CD33-,CD117-,该表型为正常浆细胞的免疫表型。,利用,CD38/CD56/CD19/CD45,组合标志能够在,90,MM,中检测,MRD,。,MM,诊断流程及所用的各种标准,诊断,3,MM,诊断流程及所用的各种标准,损害评估,4,当不确定肾功能损害与,MM,有关时，可考虑行肾脏活检。比如，当长期合并糖尿病和高血压的病人，疑诊,MGUS,伴有肾功能异常时，可考虑行肾脏活检，以明确肾功能异常是否因单克隆蛋白所致。若明确提示需更改诊断，并需治疗。,MM,诊断流程及所用的各种标准,损害评估,5,MM,诊断流程及所用的各种标准,诊断分类标准,6,MM,诊断流程及所用的各种标准,预后评估,7,MM,诊断流程及所用的各种标准,预后分级系统,Durie-Salmon,分期系统主要建立在评估肿瘤负荷的指标基础上，在患者使用标准剂量化疗方案时，具有预判预后的作用。然而，当患者使用高剂量化疗方案及新的药物时，由于他们能够较好减低肿瘤负荷，因此该分期系统便不能较好提示预后，显现出局限性。,期,(,小肿瘤,),（估计增殖的浆细胞数,10.5g/dl,或红细胞比积,32%,血清钙浓度正常,血清中骨髓瘤蛋白产生率低,IgG5g/dl,IgA3g/dl,尿本周蛋白,1.2,1012/m2,）,有下列表现之一：,血红蛋白,8.5g/dl,或红细胞比积,12mg/dl,非常高的血清或尿骨髓瘤蛋白产生率,IgG7g/dl,IgA5g/dl,尿本周蛋白,12g/24h,骨骼检查发现溶解性骨骼病变大于,3,处,a.,无肾功能衰竭,(,肌酐,2mg/dl),b.,肾功能衰竭,(,肌酐,2mg/dl),8,国际分期系统,(ISS),分期,标准,中位生存期,(m),血,2-MG6h,，,1-4d;,阿霉素,9mg/m2/d,，持续静滴或,6h,，,1-4d;,地塞米松,40mg/d,，口服，,1-4d;,沙利度胺,100-300mg/d,，口服，,1-28d,，,28,天为一疗程。,MP:,马法兰,0.1mg/kg/d,或,0.25mg/kg/d,，,1-4d,或,7d;,强的松,25-60mg/d,，,1-4d,或,7d,，间歇,4-6,周。,MPT:,马法兰,0.25mg/kg/d,，口服，,1-4d,；强的松,2mg/kg/d,，口服，,1-4d,；沙利度胺,100-200mg/d,，口服，,1-28d,，,6,周重复,1,次，共,12,周期。,MPV:,马法兰,9mg/m2/d,，口服，,1-4d,；强的松,60mg/m2/d,，口服，,1-4d,；硼替唑米,1.3mg/m2/d,，静注，,1,、,4,、,8,、,11,、,22,、,25,、,29,、,32,、,42d,重复,1,次。,TD:,沙利度胺,200mg/d,，口服，,1-28d,；地塞米松,40mg/d,，口服，,1-4d,，每,4,周重复,1,次，共,4,周期。,BD:,硼替唑米,1.3mg/m2/d,，静注，,1,、,4,、,8,、,11d,；地塞米松,40mg/d,，,1-4d,，每,3,周重复,1,次，共,4,周期。,PAD:,硼替唑米,1.3mg/m2/d,，静注，,1,、,4,、,8,、,11d,；阿霉素,9mg/m2/24h,，,1-4d,；地塞米松,40mg/d,，,1-4d,。,19,骨骼显像与,MM,骨病的治疗,引言,MM,是最容易累及骨骼的肿瘤。,约,90%,以上的患者出现骨骼损害。这种骨骼损害完全是溶骨性破坏（区别于其他转移癌，,MM,肿瘤负荷一旦在局部形成并超过,50%,，成骨活动即被严重抑制或丧失），绝大多数患者不愈合。骨损害的,X,线表现可以为溶骨性病变，骨质减低，病理性骨折或以上的各种组合。,80%,的患者诉有骨痛，最常见为背部及胸部疼痛。运动后加重，夜间稍缓解。,在病程中，约,60%,以上的患者出现病理性骨折。,2%-3%,的,MM,患者可出现脊髓压迫危重并发症。外周神经病变通常源于淀粉样变或者是治疗的毒副作用。,MM,骨损害可累及全身任何部位。,按受累频度排序依次为：脊柱（,49%,）、颅骨（,35%,）、骨盆（,34%,）、肋骨（,33%,）、肱骨（,22%,）、股骨（,13%,）、颌骨（,10%,）。,15%,的,MM,患者可出现高钙血症。,其通常源于骨质吸收增多，骨质形成减少和肾功能损害。在少部分患者，由,MM,细胞分泌的,PTH,类似蛋白也可导致高钙血症。,20,骨骼显像与,MM,骨病的治疗,受累骨骼的显像,骨代谢评估是判定,MM,骨病程度及监测骨病进展的金标准。其中，骨骼,X,线检查是进行完整骨骼代谢评估所需要的。,80%,的,MM,患者有骨骼受累的放射影像学证据。,普通,X,摄片相对不敏感，仅只有在,30%,或更多骨小梁缺失时才能检测到溶骨性病变，且重复性差。,对临床高度怀疑,MM,骨病，但普通,X,摄片不能确定时，可选择,CT,、,PET/CT,或,MRI,检查。,21,Te-99m,骨扫描用于评估,MM,骨病不适合，因为该检查反映成骨细胞活力，这样就无法评估,MM,骨病特征性的溶骨性病变。,Te-99-sestamibi,具有在,MM,组织中浓聚的特点，所以已用于,MM,骨病的评估。在一项多中心的研究中，,397,例患者用,Te-99-sestamibi,进行骨扫描，同普通平片相比，该方法更敏感（,77%vs 45%,），对于分期,MM,患者具有高度特异性。,骨骼显像与,MM,骨病的治疗,受累骨骼的显像,22,MRI,能够检测及评估,MM,患者骨髓是否受累。,MM,骨骼损害在,MRI,可表现为,T1,像低密度信号，,T2,像高密度信号。同炎症性损伤相比，,MM,所致损伤不累及椎间盘和关节面。,Walker,等在,611,例患者中进行,MRI,骨检查发现，通过,MRI,检查发现患者存在,7,处局灶性损害或更多，患者预后差。而普通平片检查发现病灶数量不具有提示预后作用。,其他对比研究均显示，,MRI,具有更高的检测敏感性，而且能够提供包括解剖及生理在内的更多信息。其局限性在于缺乏特异性。,在怀疑孤立性浆细胞瘤患者，均推荐,MRI,检查头颅、脊柱、和骨盆以排除其他骨损害。此外，,MRI,也是评估脊髓受压时所用检查的首选。,骨骼显像与,MM,骨病的治疗,受累骨骼的显像,23,由于,CT,检查时会使患者暴露于高水平的射线辐照下，所以不常规推荐,MM,患者用该方法评估骨骼损害。,CT,比普通平片在检测小损害方面更敏感，并且能够检测骨骼以外,MM,病变。,在,MRI,检测为阴性的情况下，,CT,检查可用于判定有无病灶存在。,骨骼显像与,MM,骨病的治疗,受累骨骼的显像,24,PET/CT,能够比其他显像系统如,X,线、,CT,、,MRI,等更早检测出骨髓病变，具有更高的敏感性。,Nanni,等在,28,例初诊,MM,患者中比较了,PET/CT,和,X,线及,MRI,的优缺点。结果发现，在,57%,（,16/28,）的患者中，,PET/CT,比,X,线检查检测出更多的骨骼损害，在剩余,12,例病人中，两种方法检测结果一致。,X,线未能检测出的病变均为小病变，超过了,X,线平片的分辨率。但与,MRI,在检测脊柱及骨盆时具有相同的敏感性。,PET/CT,主要的局限性在于：小病变不能检出及存在的假阳性如炎症损伤、化疗或骨折。,骨骼显像与,MM,骨病的治疗,受累骨骼的显像,25,英国血液病学标准委员会不推荐以上检查用于已治疗,MM,患者随访时的常规检查。,（尽管这些成像技术可能在某些患者身上有用，如持续存在不能解释的症状；存在发生骨折的风险及对治疗无反应。）,骨骼显像与,MM,骨病的治疗,受累骨骼的显像,26,骨骼显像与,MM,骨病的治疗,MM,骨病的治疗,治疗,MM,疾病本身,化疗联合自体造血干细胞移植,。,针对,MM,骨病的各种临床表现针对性治疗,局部放疗控制骨痛,治疗骨折,治疗孤立性浆细胞瘤,脊柱后凸成形术或椎体成形术治疗椎体骨折,骨手术,双膦酸盐抑制骨吸收和破骨细胞的活动,27,参考文献,International Myeloma Working Group.Criteria for the classification of monoclonal gammopathies,multiple myeloma and related disorders:a report of the International Myeloma Working Group.Br J Haematol,Jun 2003;121(5):749-57.,Durie BG,Harousseau JL,Miguel JS,et al.and International Myeloma Working Group.International uniform response criteria for multiple myeloma.Leukemia,Sep 2006;20(9):1467-73.,28,