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全国高等医药院校课程改革规划教材,*,健康评估,1,目录,第,1,章绪论,第,2,章问诊,第,3,章体格检查,第,4,章心电图检查,第,5,章影像学检查,第,6,章常用实验室检查,第,7,章心理及社会评估,第,8,章功能性健康型态评估,第,9,章护理诊断,第,10,章护理病历书写,2,第章体格检查,3,第,1,节概述,一、体格检查方法,视诊,触诊,叩诊,听诊,嗅诊,3,第章体格检查,3,第,1,节概述,李,，男，,65,岁。曾患有慢支、肺气肿，大笑时突发左侧胸痛、呼吸困难，考虑出现并发症。,问题：,1.,对该患者如何进行体格检查？,2.,体格检查可能有哪些异常体征？,4,（一）视诊是体格检查重要的第一步,视诊可观察患者一般状态和许多全身性的体征，如发育、营养、体型或体质、意识、表情、体位、姿势和步态。,第章体格检查,3,5,第章体格检查,3,局部视诊：可了解患者机体各部分的改变。,对特殊部位，如骨膜、眼底，则需用某些器械如耳镜、内镜等协助检查。,6,第章体格检查,3,（二）,触诊,是医师通过手接触被检查部位时的感觉进行判断的一种方法。,触诊的适用范围很广，尤以腹部检查更为重要。,7,第章体格检查,3,触诊的内容,血管搏动、淋巴结、脏器、压,痛、肿块、体温、湿度、震颤、,波动、摩擦感、移动度。,8,第章体格检查,3,触诊方法,浅部触诊法,深部触诊法,、深部滑行触诊法,、双手触诊法,、深压触诊法,、冲击触诊法,9,第章体格检查,3,浅部触诊法适用于体表浅在病变、关节、软组织以及浅部的动脉、静脉、神经、阴囊和精索。,浅部触诊法于腹部检查更为适用。,10,第章体格检查,3,11,第章体格检查,3,1,、深部滑行触诊法：,医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上作上下左右滑动触摸。,2,、双手触诊法：,用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。,12,第章体格检查,3,13,第章体格检查,3,3,、深压触诊法：,用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。,4,、冲击触诊法：,只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。,14,第章体格检查,3,（三）叩诊,是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。,15,叩诊方法,1.,直接叩诊法：适用于胸部和腹部范围较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚、大量胸水或腹水及气胸。,第章体格检查,3,16,第章体格检查,3,2,间接叩诊法：,评估者将左手中指第二节紧贴于叩诊部位，右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端。,17,第章体格检查,3,叩诊音：,1.,清音,2.,鼓音,3.,过清音,4.,浊音,5.,实音,清音,正常肺部的叩诊音。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。,18,第章体格检查,3,鼓音,其音响较清音强，振动持续时间亦较长，在扣击含有大量气体的空腔器官时出现。,正常情况下见于胃泡区及腹部叩诊。,病理情况下见于肺内巨大空洞、气胸、气腹。,19,第章体格检查,3,过清音,介于鼓音与清音之间的一种音响，音调较清音低，音响较清音强，及易听及。,正常儿童因胸壁薄可叩得相对过清音。,临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱得疾患，如肺气肿。,20,第章体格检查,3,浊音,为音调较高、音响较弱、振动时间较短的叩诊音。,正常情况下，当扣击被少量含气组织覆盖的实质脏器时可获得浊音。,病理情况下，如肺炎叩诊时常表现为浊音。,21,第章体格检查,3,实音,为音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的叩诊音。,正常情况下见于叩击无肺组织覆盖区域的心脏或肝脏。,病理情况下见于胸腔积液和肺实变。,22,第章体格检查,3,（四）听诊,概念：是医生直接用耳或借助听诊器，听取体内发出的音响，以帮助临床诊断的一种检查方法。,方法：,1,、直接听诊法,2,、间接听诊法,听诊注意事项,23,第章体格检查,3,（五）,嗅诊,通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种方法。,24,第章体格检查,3,狐臭味见于腋臭患者；,呕吐物出现粪便味见于肠梗阻患者；,呼吸呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫药,中毒；,烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒者,;,氨味见于尿毒症；,肝腥味见于肝性脑病者。,25,体格检查基本方法触诊方法触诊注意事项叩诊音及其临床意义,第章体格检查,3,重点提示,一、体格检查方法,26,第章体格检查,3,性别、年龄、生命征,发育与体型,营养状态,意识状态,面容与表情,体位,步态,第,2,节一般状态检查,27,第章体格检查,3,李,，女，,43,岁。在高温环境下工作,5,小时后，突然感到全身软弱、乏力、头晕、头痛、出汗减少，入院查体：体温,41,（口测法），面色潮红，脉搏,115,次,/,分，呼吸,26,次,/,分，心肺无异常。,问题：,1.,体温正常值是多少？该患者体温分度属哪级？,2.,护理诊断有哪些？,第,2,节一般状态检查,28,第章体格检查,3,一、性别、年龄、生命征,1.,某些疾病的发生率与性别有关,2.,某些疾病对性征的影响,3.,性染色体异常对性别和性征的影响,年龄的增长，机体出现生长发育、成熟、衰老等一系列改变，年龄与疾病的发生及预后有密切的关系。,29,第章体格检查,3,生命征,是评价生命活动存在与否及其质量的,指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压。,体温、呼吸、脉搏、血压,30,第章体格检查,3,体温测量,口测法：,5min,后读数。正常值为,36.337.2,肛测法：,5min,后读数。正常值为,36.537.7,肛测法较口测法读数高,0.30.5,腋测法：,10min,后读数。正常值,3637,31,第章体格检查,3,呼吸：观察记录患者呼吸的节律性,及每分钟次数,脉搏：观察记录患者脉搏的节律性,及每分钟次数,血压：观察动脉血压的高低,32,第章体格检查,3,二、发育与体型,发育应通过患者年龄、智力和体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的关系进行综合评价。,正常人各年龄组的身高与体重之间存在的对应关系。,33,第章体格检查,3,病态发育与内分泌改变相关,巨人症,垂体性侏儒症,呆小病,佝偻病：维生素,D,缺乏,34,第章体格检查,3,体型：是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的生长与脂肪分布的状态。,1.,无力型,-,瘦长型,2.,正力型,-,匀称型,3.,超力型,-,矮胖型,35,第章体格检查,3,三、营养状态,前臂曲侧或上臂背侧下,1/3,处脂肪分布的个体差异最小，为判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位。在一定时间内监测体重的变化亦可反映机体的营养状态。,36,第章体格检查,3,营养状态异常,1.,营养不良：,摄入不足或（和）消耗增多引起。,消瘦：当体重减轻至低于正常的,10%,恶病质：极度消瘦者,37,第章体格检查,3,2.,营养过度：,体内中性脂肪积聚过多。,肥胖超过标准体重的,20%,以上。,38,第章体格检查,3,四、意识障碍,意识：是大脑活动的综合表现，即对环境的知觉状态。正常人意识清晰定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常、语言流畅、准确、表达能力良好。,意识障碍分为嗜睡、谵妄、昏睡以及昏迷。,39,第章体格检查,3,五、面容与表情,面容：指面部呈现的状态,表情：是在面部或姿态上思想感情,的表现,1,急性病容,2,慢性病容,40,第章体格检查,3,5.,二尖瓣面容,6.,甲状腺功能亢进面容,7.,粘液性水肿面容,8.,肢端肥大症面容,41,第章体格检查,3,六、体位,患者身体所处的状态。,1.,自主体位,2.,被动体位,3.,强迫体位,42,第章体格检查,3,(1),强迫仰卧位：见于急性腹膜炎。,(2),强迫俯卧位：见于脊柱疾病。,(3),强迫侧卧位：见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。,43,第章体格检查,3,(4),强迫坐位：见于心、肺功能不全。,(5),辗转体位：见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛。,(6),角弓反张位：见于破伤风及小儿脑膜炎。,44,第章体格检查,3,七、步态,指走动时表现的姿态。,1.,蹒跚步态：见于佝偻病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位。,2.,醉酒步态：见于小脑疾病、酒精中毒。,45,第章体格检查,3,3.,共济失调步态：见于脊髓痨。,4.,慌张步态：见于震颤麻痹。,5.,跨阈步态：见于腓总神经麻痹。,46,第,2,节一般状态检查,第章体格检查,3,重点提示,1.,体温,测量方法,。,2.,发育,正常与异常的检查方法及其临床意义,3.,营养状态,检查方法及其异常临床意义。,4.,常见,面容特点及病因。,5.,常见的体位概念及意义。,6.,常见异常步态临床意义。,47,第章体格检查,3,李,，女，,22,岁，江西人，因结核性脑膜炎、血行播散型肺结核入院。查体：体温正常，消瘦，浅昏迷状态，颈项强直，骶尾部皮肤有,69cm2,面积的变红区，压之不变白,问题：,1,患者是否有压疮？如果存在，属于哪级？,2,主要护理诊断有哪些？,第,3,节皮肤、浅表淋巴结检查,一、皮肤,48,第章体格检查,3,（一）颜色,与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。,1,、苍白,2,、发红,3,、发绀,第,3,节皮肤、浅表淋巴结检查,一、皮肤,49,第章体格检查,3,4,、黄染,（,1,）黄疽,（,2,）胡萝卜素增高,（,3,）长期服用含有黄色素的药物,50,第章体格检查,3,5,、色素沉着,6,、色素脱失,（,1,）白癜,（,2,）白斑,（,3,）白化症,51,第章体格检查,3,（二）湿度、温度、弹性,湿度与汗腺分泌功能有关，出汗多者皮肤比较湿润，出汗少者比较干燥。,弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。,52,第章体格检查,3,（三）皮疹,斑疹：发红,/,不隆起，风湿性多形红斑、丹毒。,玫瑰疹：鲜红色圆形斑疹，压之退色，胸、腹部，伤寒。,丘疹：病灶凸出皮面，麻疹、湿疹、药物疹。,斑丘疹：丘疹周围有皮肤发红，风疹、药物疹、猩红热。,荨,麻疹：隆起皮面，伴瘙痒，各种异性蛋白或药物过敏反应。,53,第章体格检查,3,(,四,),压疮,压疮为局部组织长期受压，持续缺血、,缺氧所致的继发性皮肤损害。,见于枕部、耳廓、肩胛部、肘部、髋,部、骶尾部、膝关节内外侧、内外踝、,足跟等身体易受压部位。,压疮分,4,级。,54,第章体格检查,3,（五）皮下出血,分类：,淤点：直径,2mm,；,紫癜：直径,3,5mm,；,淤斑,5mm,；,血肿：片状出血伴皮肤隆起,意义：出血性疾病,/,重症感染,/,某些血管损害,/,工业毒物,/,药物中毒,55,第章体格检查,3,56,第章体格检查,3,(,六,),蜘蛛痣,皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣。,蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。,慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌。,57,第章体格检查,3,58,第章体格检查,3,（七）水肿,皮下组织的细胞内及组织间隙内液体聚集过多,轻度水肿：眼睑,/,眶下软组织,/,下肢水肿。,中度水肿：全身明显水肿，指压凹陷平复缓慢,重度水肿：全身组织严重水肿，皮肤发亮,/,液体渗出,/,胸腹腔积液,/,外阴部水肿。,59,第章体格检查,3,重点提示,1.,皮肤,检查的内容。,2.,皮肤的颜色、皮疹、皮下出血、,蜘蛛痣、,水肿的检查方法，,临床意义,。,3.,皮下出血、压疮、水肿的概念,。,一、皮肤,60,第章体格检查,3,淋巴结分布：,收集范围,正常：淋巴结很小,/,多在,0.2,0.5cm/,柔软,/,光滑,/,无粘连,/,不易触及,/,无压痛,触诊顺序：耳前,/,耳后,/,乳突,/,枕骨下,/,颈后三角,/,颈前三角,/,锁骨上窝,/,腋窝,/,滑车上,/,腹股沟,/,腘窝,肿大的淋巴结要注意：部位,/,大小,/,数量,/,硬度,/,压痛,/,活动度,/,有无粘连,/,有无红肿,/,疤痕,/,瘘管,二、浅表淋巴结,61,第章体格检查,3,62,第章体格检查,3,淋巴结肿大临床意义,1,、局限性淋巴结肿大,（,1,）非特异性淋巴结炎,（,2,）淋巴结结核,（,3,）恶性肿瘤淋巴结转移,2,、全身性淋巴结肿大,见于急、性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血病。,63,第章体格检查,3,二、浅表淋巴结,重点提示,1.,淋巴结分布、收集范围,。,2.,淋巴结的检查顺序、检查方法,。,3.,淋巴结肿大的临床意义,。,64,第,4,节头部、面部和颈部检查,第章体格检查,3,李,，女，,30,岁，因关节疼痛,3,年，发热,5,天入院。入院查体有皮肤损害，诊断为系统性红斑狼疮，肺炎。,问题：,1,患者皮肤损害部位可能在何处？是什么皮损？,2,主要护理问题有哪些？,65,第,4,节头部、面部和颈部检查,第章体格检查,3,一、头颅,(,一,),小颅：小儿囟门多在,12-18,个月闭合如过早闭合即形成小颅畸形。,(,二,),尖颅：由于矢状缝与冠状缝过早闭合所致。,(,三,),方颅：前额左右突出，头顶平坦呈方形。佝偻病,(,四,),变形颅：发生于中年人，以颅骨增大变形为特征，同时伴有长骨骨质增厚与弯曲。畸形性骨炎,66,第章体格检查,3,巨颅：,额、顶、颞及枕部突出膨大呈畸形，颈静脉充盈，对比之下颜面较小。脑积水,67,第章体格检查,3,面部器官,1,、眼,2,、耳,3,、鼻,4,、口,眼眉、眼睑,结膜、巩膜,角膜、,瞳孔,外耳、乳突,听力,鼻外形,鼻翼扇动,鼻出血,鼻腔分泌物,鼻窦,口唇、口腔粘膜,牙齿、牙龈,舌,咽、扁桃体,二、面部,68,第章体格检查,3,眼,眼睑,眼睑水肿,肾炎、贫血、营养不良,闭合障碍,双侧,甲亢,单侧,面神经麻痹,下垂,双侧,重症肌无力,单侧,动眼神经麻痹,结膜,充血,结膜炎,出血,败血症、,SBE,苍白,贫血,颗粒与滤泡,沙眼,巩膜,黄染,黄疸,黄色斑块,脂肪沉着,眼眉,外,1/3,过分稀疏或脱落，见于,粘液性水肿,/,腺垂体功能低下,/,麻风病,69,结膜炎,第章体格检查,3,70,第章体格检查,3,眼,角膜,透明度、有无溃疡、白斑、云翳,新生血管,沙眼,软化,VitA,缺乏,老年环,眼球,外形,突出,双侧,甲亢,单侧,局部炎症、眶内占位病变,下陷,双侧,严重脱水,单侧,Horner,综合症,运动,视力、色觉,眼底,瞳孔,活动障碍伴复视,动眼、滑车、外展,N,麻痹,眼球,震颤,耳源性眩晕、小脑疾患,71,第章体格检查,3,瞳孔,正常,两侧等大、等园，直径,34mm,，,对光及调节与辐辏反射灵敏。,异常,形,状,反射,对光反射迟钝或消失,昏迷病人,两侧散大伴对光反射消失,濒死状态,调节与集合反射消失,动眼神经受损,双侧扩大,青光眼、阿托品中毒、濒死,一侧扩大,动眼神经麻痹,双侧缩小,吗啡、巴比妥、有机磷,/,毒蕈中毒,药物过量（氯丙嗪、毛果芸香碱）,大小不等,颅内病变（颅内高压,/,脑疝）,（见于外伤、肿瘤）,72,第章体格检查,3,外耳,乳突有明显压痛,乳突炎,听力检查方法,手表声,/,音叉,/,电测听,减退,外耳道耵聍或异物、,局部或全身血管硬化、,听神经损害,耳,耳廓上,痛风结节,痛风,外耳道内红肿疼痛伴耳廓牵拉痛,疖肿,外耳道有脓性分泌物,中耳炎,外耳道流出血液或脑脊液,颅底骨折,73,第章体格检查,3,外形,蝶形红斑,SLE,洒渣鼻、蛙状鼻、马鞍鼻,鼻翼扇动,高度呼吸困难者,鼻腔通气不畅,鼻中隔重度偏曲、鼻息肉,鼻炎及鼻粘膜肿胀,鼻出血,鼻腔分泌物,清稀无色,卡他性炎症,粘稠发黄或发绿,化脓性炎症,鼻窦,有,四对（上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦）,鼻窦炎,鼻塞、流涕、头痛、鼻窦压痛,）,单侧,局部病变（外伤、炎症、肿瘤）,双侧,全身性疾病（血液病、高血压）,鼻,74,第章体格检查,3,鼻窦区压痛检查,位置,75,第章体格检查,3,口唇,颜色,苍白见于贫血、虚脱、休克,发绀见于缺氧,樱桃红色为一氧化碳中毒,疱疹,单纯疱疹病毒感染（急性发热性疾病）,口角糜烂,核黄素缺乏,口角歪斜,面神经瘫痪、脑血管疾病,干燥并有皲裂,严重脱水,口腔,粘膜,麻疹粘膜斑,Koplik,斑,麻疹早期体征,瘀点、瘀斑、血疱,出血性疾病,斑片状蓝黑色色素沉着,肾上腺皮质功能减退,溃疡,口腔炎症、复发性口疮,白色或灰白色凝乳块状物,鹅口疮,（霉菌感染）,76,第章体格检查,3,牙齿,正常,瓷白色,异常,四环素牙、斑釉牙,有无龋齿、义齿、残根,记录：,上,8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8,8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8,下,右,左,牙龈,正常,粉红色,肿胀、溢脓,慢性牙周炎,出血,牙石、出血性疾病,铅线（牙龈游离缘蓝黑色点线）,铅中毒,正常：舌质淡红，表面湿润，舌苔薄白；,伸出居中，活动自如无颤动。,异常,伸舌有细震颤,甲亢,伸舌偏斜,舌下神经麻痹,光滑舌、舌紫、草莓舌、干燥舌、毛舌,地图舌、裂纹舌（核黄素缺乏）,口腔,77,第章体格检查,3,咽,扁,桃,体,评估方法：坐位、头略后仰、口张大发“,a”,音，压舌板,迅速下压舌前,2/3,与后,1/3,交界处，照明下观察,观察部位：软腭、腭垂，扁桃体、咽后壁,（舌腭弓,咽腭弓之间为扁桃体窝）,临床,意义,扁桃体肿大,度,未超出咽腭弓,度,超出咽腭弓,度,达或超出咽后壁中线,急性咽炎,咽部粘膜充血、红肿,粘液腺分泌增多,慢性咽炎,咽部发红，表面粗糙,可见淋巴滤泡呈簇状增生,急性扁桃体炎,扁桃体增大、,表面有黄白色分泌物或渗出物,形成苔状假膜，但易于剥离。,咽白喉,假膜不易剥离，强行剥离易出血。,78,第章体格检查,3,口腔气味：,烟酒味,口臭,烂苹果味,大蒜味,79,第章体格检查,3,腮腺：,位于耳屏、下颔角及颧弓所构成的三角区内，正常时腺体软而薄，触诊时摸不出轮廓。,腮腺肿大见于：,1.,急性流行性腮腺炎,2.,急性化脓性腮腺炎,3.,腮腺肿瘤,80,第章体格检查,3,重点提示,头部面部检查,1.,头面部评估的内容,。,2.,头面部评估的,方法,。,3.,眼睑、结膜、角膜、巩膜、瞳孔、鼻窦、扁桃体、,腮腺,的检查及异常体征的临床意义,。,81,第章体格检查,3,李,，女，,70,岁，江西人。患者四十年来反复胸闷，气促，咳嗽，咳痰，以冬春好发，持续数周不等，天气转暖或经治疗后缓解。四天前因受凉出现胸闷，喘息，咳白色泡沫痰，双下肢水肿,以慢性肺心病、心衰,度收入住院。查体：口唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺闻及干湿性啰音，下肢水肿。,问题：,1,判定颈静脉怒张的标准是什么？,2,颈静脉怒张的病因有哪些？,3,提出主要护理诊断。,三、颈部,82,第章体格检查,3,（,一）颈部外形、运动,正常时：姿势直立；,活动：伸屈、转动自如。,异常时：,不能抬头,-,严重消耗性疾病,重症肌无力,脊髓前角细胞炎,进行性肌萎缩,三、颈部,83,第章体格检查,3,斜颈,-,外伤,疤痕收缩,先天性斜颈,活动受限,-,颈椎、肌肉、软组织炎症,颈部强直,-,脑膜炎,蛛网膜下腔出血,84,颈部血管,颈静脉怒张：,半卧位静脉充盈度超过锁骨上缘至下颌角距离的下,2/3,以上,见于右心衰,缩窄性心包炎心包积液,上腔静脉阻塞综合征,85,第章体格检查,3,颈动脉搏动：,主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢。,颈静脉搏动：,三尖瓣关闭不全颈静脉怒张。,血管杂音：,颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉狭窄。,静脉嗡鸣：,连续性静脉嗡鸣,生理性静脉嗡鸣：,右锁骨上窝，压迫后消失,。,86,第章体格检查,3,位于甲状软骨下方、表面光滑、柔软不易触及，,在作吞咽动作时可随吞咽上下移动,甲,状,腺,肿,大,度,不能看到但能触及,度,能看到能触及，但在胸锁乳突肌以内,度,能看到能触及，超过胸锁乳突肌外缘,检查,方法,视诊,触诊,听诊,有无血管杂音,程度,病因,双手、单手,注意,大小、质地、形态、表面,有无结节、震颤、压痛。,甲状腺检查,单纯性甲状腺肿,甲状腺功能亢进,慢性淋巴性甲状腺炎,甲状腺肿瘤,观察甲状腺大小和对称性,87,第章体格检查,3,气管检查,正常人气管位于颈前正中部,检查方法,88,第章体格检查,3,健侧移位,气胸,单侧甲状腺肿,胸腔积液,纵隔肿瘤,病侧移位,肺不张,肺硬化,胸膜粘连,89,第章体格检查,3,重点提示,三、颈部,1.,颈部血管、甲状腺的评估方法及临床意义,。,2.,甲状腺肿大的分度。,3.,气管的位置的方法，影响气管移位的因素,。,90,第章,体格检查,3,第五节胸部评估,91,第章,体格检查,3,病人坐位或卧位，按照视诊、触诊、叩诊、听诊顺序进行，先检查胸部和两侧胸部，再检查背部，注意左右两侧对称部位的对比。,评估方法,92,第章,体格检查,3,胸部的体表标志,胸壁、胸廓和乳房,肺和胸膜,心脏评估,93,第章,体格检查,3,内容,骨骼标志,人工划线,自然陷窝和分区,意义,1,、标记正常胸廓内脏器的轮廓和位置；,2,、标记异常体征的部位和范围。,一、胸部的体表标志,94,95,96,第章,体格检查,3,二、胸壁、胸廓和乳房,（一）胸壁,评估内容：营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼,的发育、胸壁静脉、皮下气肿、胸壁压痛和肋间隙。,静脉：充盈或曲张,皮下气肿：胸部皮下组织有气体积存。,胸壁压痛：压痛表明有炎症或创伤。,肋间隙：有无回缩、膨隆,97,98,胸壁静脉充盈,肋间隙回缩,99,第章,体格检查,3,正常外形：两侧大致对称，呈椭圆形。,异常改变：扁平胸、桶状胸、佝偻病胸、胸廓一侧变形及脊柱畸形引起的胸廓改变等。,（二）胸廓,100,（三）乳房,病例,3-5-1,刘女士，,50,岁。右乳房外上象限可扪及,2cm3cm,肿块，质硬，无压痛，活动性差，皮肤有,“,橘皮样,”,变，,问题：,1,、该患者最可能的诊断是什么？,2,、,“,橘皮样,”,改变是如何形成的？,101,第章,体格检查,3,正常乳房,：儿童和男性不明显；女性发育成熟为球形，乳头增大呈圆柱形。,乳房的象限划分,：以乳头为中心作一垂直线和水平线，将乳房分为外上、外下、内上、内下四个象限。,视诊内容,：乳房的对称性,乳房皮肤,乳头外形及有无分泌物,102,第章,体格检查,3,触诊内容,：,乳房弹性、有无压痛和包块以及颈部、腋窝、锁骨上窝的淋巴结有无肿大。,触诊方法,：,体位：患者坐位时，先双臂下垂，再高举过头或双手叉腰进行评估；仰卧位时，垫一小枕头抬高肩部，使乳房较对称地位于胸壁上。,手法：手指和手掌平置于乳房上，以指腹轻压，旋转或来回滑动由浅入深进行触诊。,顺序：先评估健侧，再评估患侧；检查时依次按外上、外下、内下、内上顺序进行。,103,乳腺癌,104,第章,体格检查,3,三、肺和胸膜评估,视诊,触诊,叩诊,听诊,105,案例,3-5-2,患儿，男，五岁。在玩耍时突发严重呼吸困难，发绀，立即被送入医院急诊。查体：呼吸频率,30,次,/,分，口唇发绀，并有,“,三凹征,”,。,问题：该患儿可能发生了什么病情？,（一）视诊,106,第章,体格检查,3,呼吸运动,正常呼吸运动,靠膈肌和肋间肌的活动完成，表现为吸气时胸廓增大，呼气时胸廓缩小。儿童和正常男性以腹式呼吸为主；女性以胸式呼吸为主。,异常呼吸运动,疾病可导致呼吸运动发生改变。,呼吸困难分为吸气性、呼气性和混合性呼吸困难。,107,第章,体格检查,3,呼吸频率和深度,正常呼吸频率,正常成人的呼吸频率为,16,18,次,/,分；呼吸,:,脉搏,1:4,呼吸频率异常,呼吸过速：频率,20,次,/,分，一般,T,上升,1,，,R,增加,4,次,呼吸过缓：频率,12,次,/,分。,呼吸节律,正常成人静息状态下：均匀而整齐。,病理情况下呼吸节律发生变化（出现异常呼吸模式）,108,第章,体格检查,3,（二）触诊,胸廓扩张度,语音震颤,胸膜摩擦音,109,案例,3-5-3,患者，女，,35,岁。诊断为结核性胸膜炎，左侧大量胸腔积液。,问题：护士对该患者进行身体评估时，肺与胸膜触诊可发现哪些异常？,110,第章,体格检查,3,胸廓扩张度,评估方法,两手置于胸廓前下部对称部位，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，双拇指间留一块松弛的皮褶，手掌和伸展的手指置于前侧胸壁。,评估内容,嘱患者做深呼吸运动，观察两拇指随胸廓扩张分开距离的一致性、呼吸运动的范围和对称性。,111,第章,体格检查,3,胸廓扩张度变化情况,病因,一侧胸廓扩张度降低,大量胸腔积液、气胸、胸膜粘连、胸膜增厚和肺不张等。,双侧胸廓扩张度降低,阻塞性肺气肿、双侧胸膜炎和胸膜增厚等,双侧胸廓扩张度增强,呼吸运动增强的疾病：发热、代谢性酸中毒、大量腹水、肝脾肿大等,临床意义,112,第章,体格检查,3,语音震颤,又称触觉震颤：当患者发出声音时，声波沿气管、支气管及肺泡传到胸壁引起共鸣的振动，用手掌可触及。,评估方法：将左右手掌的尺侧缘或掌面轻轻平放于两侧胸壁的对称部位，嘱患者用同等强度重复发,“,一,”,的长音，自上而下，从内而外，交叉比较两侧相应部位语音震颤的异同，观察增强或减弱的情况。,临床意义：注意生理性和病理性变化。,听诊时则表现为语音共振：将听诊器放在患者胸壁上，可听到柔和而含糊的字音。,113,第章,体格检查,3,胸膜摩擦感,当急性胸膜炎时，因为纤维蛋白沉积于胸膜，导致其表面变粗糙，呼吸时脏层、壁层两层胸膜互相摩擦，触诊有皮革摩擦的感觉。听诊时可听到胸膜摩擦音。,114,案例,3-5-5,患者，男，,20,岁。受凉后出现寒战、高热、胸痛、咳嗽，咳少量铁锈色痰。查体：,T 40C,，,R 28,次,/,分，,P 102,次,/,分，,Bp 100/70mmHg,。胸部评估：右下肺呼吸运动减弱，语颤增强、叩诊呈浊音。右下肺可闻及病理性支气管呼吸音及湿啰音，肝脾肋下未触及。,问题：,1.,该患者最可能的临床诊断是什么？,2.,应作何种必要的检查？,115,第章,体格检查,3,（三）叩诊,叩诊方法,间接叩诊法和直接叩诊法,患者取坐位,/,仰卧位，肌肉放松，两臂下垂或将双手置于枕部，均匀呼吸。检查前胸时，胸部稍向前挺；检查背部患者两手抱住枕部或双手交叉抱肘，上身略向前倾。,检查顺序依次为前胸、侧胸、背部，从上而下，由外向内，两侧对比，逐个肋间进行。,叩诊前胸和后背时，板指平贴肋间隙，并与肋骨平行；叩诊肩胛间区时，板指可与脊柱平行。,116,第章,体格检查,3,正常叩诊音分清音、鼓音、浊音和实音。,影响叩诊音的因素：胸壁、胸廓、肺泡,正常肺部叩诊音：正常为清音，其音响强弱和音调高低与肺脏的含气量多少、胸壁的厚薄及邻近器官的影响有关。,正常叩诊音,117,第章,体格检查,3,肺上界：肺尖的上界，内侧为颈肌，外侧为肩胛带。右侧肺尖较左侧,范围稍窄。,肺下界：两侧肺下界大致相同，平静呼吸时分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第,6,、,8,、,10,肋间隙。,肺下界移动范围：相当于呼吸时膈肌移动的范围。正常移动范围为,6,8cm,。,肺界的叩诊,118,第章,体格检查,3,指在正常肺脏的清音区出现了浊音、鼓音、实音和过清音。,异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围大小和部位深浅。,胸部异常叩诊音及临床意义,异常叩诊音,119,第章,体格检查,3,（四）听诊,肺部听诊时，被评估者一般取坐位或卧位，微张口做均匀呼吸，必要时做深呼吸或咳嗽数次后听诊。听诊顺序为自上而下，从前胸到侧胸再到背部，注意左右对比。,120,第章,体格检查,3,类型,听诊特点,听诊部位,支气管呼吸音,似抬舌后经口腔呼气时所发出的,“,ha,”,音，音强调高，吸气相较呼气相短，呼气音较吸气音强且高调,喉部、胸骨上窝、背部第,6,、,7,胸椎和第,1,、,2,胸椎附近,支气管肺泡呼吸音,吸气音的性质与肺泡呼吸音相似，但调高较响亮；呼气音的性质和支气管呼吸音相似，音调稍低，轻度弱。呼气和吸气时相大致相同。,胸骨角附近、肩胛间区第,3,、,4,胸椎水平、肺尖前后部,肺泡呼吸音,似上齿咬下唇吸气时发出的,“,fu,”,音，声音柔和，象吹风一样。音响强度较弱，声调较低。吸气音较呼气音强、调高且时相较长。,除了支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音听诊区域外的其余视野,正常呼吸音,121,第章,体格检查,3,异常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音减弱或消失、增强，呼气相延长，断续呼吸音，粗糙性呼吸音等异常变化。,异常支气管呼吸音：在正常肺泡呼吸音听诊区域听到的支气管呼吸音。产生原因有肺组织实变、压迫性肺不张和肺内形成大空腔等。,异常支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音听诊区域听到的支气管肺泡呼吸音。,异常呼吸音,122,第章,体格检查,3,湿啰音,发生机制水泡音的形成和爆裂音的发生机制。,特点,分类粗湿啰音、中湿啰音、细湿啰音、捻发音,临床意义多为肺部病变引起的。,断续而短暂，一次常连续多个出现；,在吸气时或吸气终末较为明显,部位较恒定，性质不易变；,中、细啰音可同时存在；,咳嗽后可减轻或消失。,123,第章,体格检查,3,干啰音,发生机制呼吸道狭窄或部分阻塞，形成了湍流。,特点,分类鼾音、哮鸣音,临床意义,音调高，持续时间较长,呼气和吸气都有，但呼气时较多而明显,部位易变换，瞬间内数量可明显增减,强度和性质易改变,有时不用听诊器也可听到。,124,四、心脏评估,虽然近代诊断技术的发展日新月异，但在心脏病的诊断中，用视、触、叩、听方法进行检查仍然具有非常重要的作用。,目的：得到心脏有无疾病及何种疾病的初步印象，并由此决定选择必要的特殊检查。,125,心脏的解剖结构特点,四个瓣膜四个腔,左心房,左心室,右心房,右心室,二尖瓣,三尖瓣,主动脉瓣,肺动脉瓣,126,检查体位,患者可取仰卧、坐卧或坐位，必要时可取左侧卧位、前倾坐位等。注意身体勿左右倾斜，以免影响心脏的正常位置。,检查要求,环境安静,光线适当，最好来自患者的左侧,患者一般取仰卧位，医生站在其右侧,有一副适耳的听诊器,一般按视、触、叩、听的检查顺序进行,127,案例,3-5-6,患者，男性，,60,岁，患高血压,15,年，因头晕、心慌、气促一周以,“,高血压性心脏病,”,收入院。查体：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第六肋间锁骨中线外,0.5cm,处。,问题：该患者心尖搏动位置是否正常？如不正常其原因是什么？,128,（一）视诊,评估内容,心前区外形,心尖搏动,心前区异常搏动,129,心前区外形,心前区,正常人心前区与右侧相应部位基本对称。,心前区隆起,常见于心脏增大、鸡胸、心包积液。,心前区凹陷,可见于马方综合症及二尖瓣脱垂患者。,130,心尖博动,心尖搏动当心脏收缩时，心尖撞击心前区胸壁，使相应部位肋间组织向往搏动。,正常位置成人坐位时一般在第,5,肋间左锁骨中线内侧,0.5,1.0cm,处，搏动范围直径,2.0,2.5cm,。,位置变化由生理性和病理性变化引起。,强度变化生理性和病理性变化引起强度增强或减弱，例如负性心尖搏动。,131,心尖搏动移位,132,心尖博动强度的变化,133,心前区异常搏动,正常情况心前区无异常搏动,异常搏动在病理情况下心尖搏动可有位置、范围、强度、节律和频率等的变化。,异常搏动出现的位置及常见病因,胸骨左缘第,3,、,4,肋间隙的明显搏动：右心室肥大等。,剑突下搏动：肺气肿伴有右心室肥大，腹主动脉瘤。,胸骨右缘第,2,肋间或胸骨上窝：见于升主动脉扩张和升主动脉瘤等。,134,（二）触诊,目的,进一步确定心尖搏动、心前区异常搏动，检,查有无心脏震颤及心包摩擦感。,方法,中指、示指并拢触诊法用指腹确定心尖搏动,的准确位置、强度和范围。,手掌或手掌尺侧触诊法确诊震颤和心包摩擦,感的有无、位置及心脏搏动时相。,触诊时压力要适当，否则影响检查效果,135,评估内容,心尖搏动和心前区搏动,心脏震颤,心包摩擦感,136,触诊的作用,更准确地判断心尖搏动和心前区异常搏动,的位置、强度、范围，尤其是视诊未能发现的,了解心率和心律,判断抬举性心尖搏动,确定第一心音，判断震颤或杂音的时期,137,震颤（,thrill,）,亦称猫喘，指心脏跳动时，,检查者用右手掌尺侧缘接触,被检查者心前区胸壁时感觉,到的一种微细的振动，与猫,喉部摸到的呼吸震颤类似，。,触及到震颤说明心脏有器质性病变，有震颤即有杂音，但听到杂音时不一定可触及到震颤。,138,案例,3-5-7,患者，女性，,24,岁，劳累后心悸、气促,5,余年。查体：心前区无隆起，心尖部可触及舒张期震颤，心率,86,次,/,分，律齐。,问题：其发生舒张期震颤的最可能原因是什么？,139,心前区震颤的临床意义,时期,部位,临床意义,收缩期,胸骨右缘第,2,肋间,主动脉瓣狭窄,胸骨左缘第,2,肋间,肺动脉瓣狭窄,胸骨左缘第,3,、,4,肋间,室间隔缺损，梗阻性肥厚性心脏病,舒张期,心尖部,二尖瓣狭窄,连续性,胸骨左缘第,3,、,4,肋间,主动脉窦瘤破裂,胸骨左缘第,2,肋间及其附近,动脉导管未闭,140,心包摩擦感,心包有炎症时，纤维蛋白的渗出使心包变粗,糙，心脏跳动时两层心包膜互相摩擦产生振动，,传至胸壁，可在心前区触知一种连续性振动感。,常在胸骨左缘第,4,肋间触及到，为心动周期收缩,和舒张期双相粗糙摩擦感。,正常心包有少量液体，润滑着壁层和脏层的,心包膜，无摩擦感。,141,（三）叩诊,方法,直接叩诊法,间接叩诊法,142,案例,3-5-8,患者，女，,40,岁，有风心病、二尖瓣狭窄病史。此次因受凉后出现心悸、气短，不能平卧入院。,问题：,1,、对该患者如何进行心界叩诊？,2,、心浊音界发生了什么样的改变？,143,目的：,确定心界，判断心脏的大小、形状及其位置。,叩诊方法：,以左手中指作为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位；当患者取坐位时板指与肋间垂直，若为平卧位则板指与肋间平行；以右手中指借右腕关节活动叩击板指，以听到声音由清变浊来确定心浊音界。,叩诊顺序：,先左后右，由下而上，由外向内。,144,心界的确定,心脏相对浊音界的叩诊,心脏左界：,从心尖搏动（外,2,3cm,处）的肋间开始，,向内叩诊，至清音变浊；再自下而上，叩诊到第,2,肋间。,自第,2,肋间向外逐渐形成一个外凸弧形，直至第,5,肋间。,心脏右界：自肝上界的上一肋间由外向内叩出浊音界，,再逐渐向上叩到第,2,肋间。几乎,与胸骨右缘一致。,心脏不被肺脏遮盖的部分叩诊呈实音（绝对浊音），其边界称绝对浊音界；被,肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音，其边界为相对浊音界，反映心脏的实际大小。,145,正常心脏相对浊音界,注：左锁骨中线距前正中线,8,10cm,右界（,cm,）,肋间,左界（,cm,）,2,3,2,3,2,3,3.5,4.5,3,4,5,6,7,9,146,心浊音界变化及意义,心浊音界受多种因素的影响，如心脏本身病变或移位及胸膜、肺、心包、纵隔甚至叩诊力量等心脏以外的因素均可影响其大小，因此叩诊测量心脏大小时，应与触诊心尖搏动的发现结合起

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