上呼吸道感染护理查房.ppt

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,护理查房,急性上呼吸道感染的护理查房,1,本次查房的主题,上感的相关知识,高热惊厥的急救与护理,高热的护理,2,本次查房的步骤,病史及病情汇报,护理评估,护理问题与措施,小结及出院指导,相关知识及知识链接,3,病史及病情汇报,姓名：姚瑞阳,性别 ：男,年龄：,3,岁 入院时间：,2018,年,6,月,1,日,18,时零分,代主诉：发热,1,天,，抽搐,1,次,现病史：患儿于夜间有受凉史，继而出现流涕、打喷嚏，出现发热最高,40.1,，给予退热剂剂退热贴治疗无好转，于下午,17:30,分突然出现抽搐表现为意识丧失，口吐白沫，牙关紧闭，双眼上翻，四肢强直，经按压人中，持续约,10,分钟后缓解。急诊,120,送入我科。,家族史：无,既往史：有高热惊厥史,3,次,4,入院查体：,T40.1,P130,次分，,R30,次分，,神清，精神,差，呼吸稍快，节律规整。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，咽充血明显，颈软，无抵抗。心音有力，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾未及肿大，肠鸣音正常。四肢末梢温暖，手足未见疱疹，肌张力正常。,辅助检查：血常规,(2018-06-1,本院）,WBC,：,12.9x10/L,，,N,：,76.2%,，,L20.6%,，,诊断：急性上呼吸道感染,复杂性热性惊厥？,病史及病情,汇报,5,病程,6,月,1,日患儿仍有发热，未再抽搐，无嗜睡、哭闹，精神差。,6,月,2,日患儿有低热，精神一般，未出现抽搐，查肝功能提示谷丙转氨酶升高，饮食欠佳，予抗炎、补液、保肝等治疗,6,月,3,日,6,月,5,日患儿体温稳定在正常范围，无咳嗽、咳痰、无苍白大汗、无嗜睡抽搐等。饮食较前好转，睡眠可，二便正常。,病例汇报及讨论,6,护理评估,1,、,一般资料：姚瑞阳，男，,3,岁。,2,、个人史：出生史：第,2,胎第,2,产，足月顺产，生后因,“,足月小样儿低出生体重,”,在外院治疗,11,天好转出院,3,、喂养情况：生后混合喂养，按时添加钙剂，按时添加辅食,4,、生长发育史：正常,5,、疫苗接种情况：按时预防接种，已接种：卡介苗、乙肝疫苗、麻疹、百白破、其他。,7,护理评估,一般情况：,神志清，精神差，呼吸平稳，反应可、营养中等，发育正常，查体不配合。,胸廓：,胸廓未见异常隆起和凹陷，无三凹征呼吸动度两侧对称。,肺部：,双侧语颤对称，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，右肺可闻及干啰音。,腹部：,腹平坦，未见肠型及蠕动波。全腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（,-,），肠鸣音可及，不亢。,神经系统：,生理反射可引出，病理反射未引出,。,专科情况：,双侧语颤对称，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，右肺可闻及干啰音。,8,项目,6,月,1,日,儿童,跌倒,/,坠床风险评估,3,儿童压疮风险评估,28,管道滑脱危险因素评估,7,儿童,跌倒,/,坠床风险评估,7,分为,高危人群,，,启动预防预案和护理措施,儿童压疮风险评估,评分,17,分为每周评估,1,次；评分,12,分每周评估,2,次，启动预防预案和措施，责任护士动态评估，直至高危因素解除、专科、出院、死亡,管道滑脱危险因素评估,13,分为管道滑脱高危人群，得分越高风险越大，需执行相关防护措施，评分,8,分，每,3,日评分一次,，,8-12,分或存在,类导管,1,次,/,日评估，,13,分及危重患者每班一次，需填写上报单。,护理评估,各项护理评估,9,二、护理评估,6,、生命体征及大便（,红色均为预警值,）,项目,6.1,6.2,6.3,6.4,6.5,体温,（）,40.1,37.5,36.5,36.4,36.8,脉搏,（次,/,分）,130,110,108,106,108,呼吸,（次,/,分）,30,25,24,26,24,血压（,mmHg,）,/,/,/,/,/,大便（次）,1,0,1,1,0,10,护理评估,生化及血常规检查,11,护理问题,已解决的护理问题,焦虑,知识缺乏,12,1,焦虑,:,与担心疾病预后有关,6,月,1,日,预期目标,：,家长情绪稳定，积极配合治疗,护理措施,：,1,、讲解相关病例，鼓励家长，树立信心。,2,、向家属讲解本病的病因，治疗效果及预后，嘱其配合治疗。,评价,：,家长现情绪稳定，能够配合治疗。,6,月,1,日,13,知识缺乏,预期目标,：,家长了解本病的相关知识。,6.1,护理措施,：,(,1),评估患儿或家长文化程度、对 知识的接受能力，选择合适的教育方案。,(2,针对患儿或家长的顾虑给予解释或指导。,(3),帮主家长了解病情，取得合作。,(4),向家长介绍用药的重要性及患儿所服药物的作用和不良反应,(5),注意休息，减少活动，避免劳累。,(6),给予饮食指导，与家长共同制定患儿的饮食方案，嘱患儿少食多餐，并说明低盐饮食的重要性。,(7),注意预防呼吸道感染,.,。,(8),恢复期适当锻炼身体，以增加抵抗力。,评价,：,患儿家长了解并可简述疾病知识。,6.1,14,护理问题,现存的护理问题,1、体温过高 与上呼吸道感染关,2、舒适度的改变 与上呼吸道感染引起全身症状有关,3,、体液不足 与饮食欠佳及高热散发水分有关,4,、有皮肤黏膜完整性受损的危险 与高热易引起口腔炎及黏膜破溃,5,、潜在并发症 热性惊厥、,中耳炎、鼻窦炎,、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、支气管炎、支气管肺炎等,15,体温过高,预期目标,：,住院期间维持正常体温,护理措施,：,高热的护理：,1),评估患儿的体温、热型及伴随症,(2),保持室内空气新鲜，温湿度适宜。卧床休息，多饮温开水，以加快毒素排泄和降低体温。,(3),观察体温变化，高热时,q4h,测体温，体温高于,38.5,时，给予温水擦浴、冰袋降温（,冷疗的禁忌部位,）或遵医嘱应用退热药，并观察记录降温效果。,(4),出汗后及时给患儿更换被褥、衣服、用温水擦洗身体，并注意保暖。,(5),鼓励多饮水或选择患儿喜欢和的饮料。给予清淡、易消化的高热量搞蛋白的流质或半流质饮食。,(6),协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时涂液状石蜡。,评价,：,患儿体温逐渐下降，恢复正常（,6,月,3-5,日将至正常）,16,知识链接-冷疗的禁忌部位,1.,枕后、耳廓、阴囊处：用冷易引起冻伤。,2.,心前区：用冷可导致反射性心律减慢、心房纤颤、心室纤颤及房室传导阻滞。,3.,足底：可导致反射性末稍血管收缩影响散热或引起一过性冠状动脉收缩。,4.,腹部：用冷易引起腹泻。,17,不舒服,预期目标,：,患儿不哭闹，能够安静休息，精神可。,护理措施：,1,、,做好对症护理，督促小儿多饮水，维持水电解质平衡。注意保暖，高热时给予物理降温，,清除呼吸道分泌物，鼻塞严重者,给予呋麻滴鼻液,，增加舒适度。,（,该患儿有轻度鼻塞,）,2,、,保持室内空气流通新鲜，环境安静，整洁，避免呼吸道刺激，注意呼吸道隔离患儿，避免飞沫传播。室内定期空气消毒。,3,、,急性期卧床休息，,护理操作集中进行，,保证患儿充足的休息与睡眠，给予富含蛋白质和维生素，易消化，少刺激的食物。多饮水，维持水，电解质平衡。,4,、,保持床单平整，清洁，干燥，及时更换汗湿的衣服，保持皮肤清洁，加强口腔护理，防止口腔并发症。,评价：,患儿精神可，全身症状逐渐减轻，无哭闹.,(6,月,2,日,),18,体液不足：,与饮食欠佳及高热易散发水分有关,预期目标,：,饮食及体温恢复正常,护理措施：,给营养丰富易消化饮食,鼓励患儿多饮水,必要时遵医嘱补液，严格控制输液速度,评价：,患儿,6,月,3,日饮食逐渐增加，体温将至正常并维持三天以上（,6,月,3-5,日体温正常）,19,有皮肤黏膜完整性受损的危险,与高热易引起口腔炎及黏膜破溃,预期目标,：,患儿皮肤及口腔黏膜完整，无跌倒,护理措施：,保持口腔清洁，婴幼儿饭后喂少量的温开水以清洗口腔，年长儿饭后漱口，必要时口腔护理。,可能发生惊厥的患儿应加强巡视，密切观察体温变化，床边设置床挡，以防患儿坠床，加强陪护,评价：,患儿住院期间皮肤及口腔黏膜完整，无跌倒及坠床（,6,月,1-5,日）,20,潜在并发症,：,高热惊厥、,中耳炎、鼻窦炎、咽喉壁脓肿、颈淋巴结炎、支气管炎、支气管肺炎,预期目标,：,患儿在住院期间不发生并发症或即使发现并处理，减轻患儿的痛苦。,护理措施,：,观察病情变化，监测生命体征、精神状态、,如听力减退、外耳道流脓或头痛加重、脓涕、鼻窦有压痛等，应警惕中耳炎和鼻窦炎。,注意观察咽部充血、水肿、化脓情况，疑有咽后壁脓肿时，应及时报告医生。注意患儿有无咳嗽，若出现心率加快、呼吸增快、面试苍白、烦躁不安等心衰的表现，及时通知医生，配合抢救,。,警惕热性惊厥的发生，如发生高热惊厥，应观察并记录惊厥发生的次数、频率、持续和间歇时间，及时发现 并发症先兆（在体温上升过程中，婴幼儿出现惊跳），并通知医生,（高热惊厥的急救与护理）,评价：,患儿住院期间未出现并发症,（,6,月,1-5,日）,21,高热惊厥是怎么引起的？,指除颅内感染及其他原有的神经系统疾病外，由其他原因引起的发热超过,38.0,时的突发性惊厥。,多发生于,6,个月,5,岁的孩子，男孩比女孩多发。,知识链接,22,宝宝高热抽搐的表现,突然发作,的全身或局部肌肉抽搐，双眼往上翻或斜向一侧或频繁地眨眼，脸色、嘴唇颜色苍白或发乌，牙关紧咬，口吐白沫，四肢僵硬或有节律地抽动。,知识链接,23,急救及护理,1,、,立即止惊,2,、,遵医嘱给予解痉药物,3,、,迅速给氧改善组织缺氧,4,、,保持呼吸道通畅,5,、,减少刺激,知识链接,24,10,、,注意颅内高压的发生,9,、,注意安全加强防护,8,、,做好口腔及皮肤的护理,7,、密切注意观察患儿,6,、,给予降温,控制体温,知识链接,25,急救措施,止惊,高热惊厥起病急骤，属危重症。抢救必须争分夺秒，以避免脑细胞受损，影响智力发育，因此及时准确有效地使用止惊药，使患儿立即停止抽搐，这是急救的关键。,首选安定：开通静脉通道后立即静注地洒泮,0.10.3mg/kg,，一次总量不超过,10mg,，注射速度,12mg/,分钟，大多,12,分钟起效，,30,分钟后可重复使用，要密切观察患儿的抽搐情况及呼吸频率。,按压止痉是既简单又经济有效的止 痉方法。常用针刺穴位：人中、合谷、少商、十宣等,。,知识链接,26,急救措施,保持呼吸道通畅,及时清除患儿口鼻部及呼吸道分泌物，去侧卧位或平卧位头偏向一侧，防止呕吐物误吸，松解胸前衣领及腰带，吸引器吸净口鼻腔分泌物。如出现面色青紫、呼吸暂停时立即行面罩给氧呼吸或气管插管呼吸囊辅助呼吸。,在上、下牙齿间垫上敷料包裹的压舌板，防止咬伤舌头，但在抽搐或牙关紧闭时不可用力撬开，防止损伤牙齿。,吸氧,46L/min,待患儿面色转红润呼吸恢复平稳后氧流量改为,12 L/min.,知识链接,27,护理,防止受伤：防止患儿皮肤损伤；在患儿上下牙齿之间放置牙垫或纱布包裹的压舌板，防止舍咬伤；拉好床栏，防止坠床。,预防脑水肿：保持安静；吸氧；密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、血压、血氧的变化。,大小便失禁的患儿及时更换清洁的衣服，保持皮肤的清洁，预防皮肤感染。清醒的患儿给予流质饮食，保证营养的供给。,知识链接,28,小结,1,、上呼吸道感染是儿童时期最常见的疾病，,90%,为病毒引起,2,、上感症状与年龄有关：小年龄儿童鼻塞严重，其他呼吸道局部症状较轻，全身症状较重；年长儿全身症状较轻，以呼吸道局部症状为主,3,、上感为,万病之源,，注意护理中的观察：并发症与疾病的发生发展,4,、上感以对症治疗为主（休息、多饮水、退热等）,5,、,勿滥用抗生素，勿滥用咳嗽感冒药物,（,医生指导下用药,）,6,、养成良好的卫生习惯，加强锻炼，增强体质,患儿,6,月,1,日高热惊厥入院，经治疗和护理，于,6,月,6,日痊愈出院,29,出院指导指导,疾病知识指导,避免诱发因素：包括避免与感冒病人的接触；避免受凉、淋雨；避免过度疲劳；在感冒流行季节尽量少去公共场所，防止交叉感染。,坚持有规律的、适度的运动，增强体质，坚持冷水浴面或面部按摩，劳逸适度，生活规律，是预防上呼吸道感染最好的方法。,在家患儿高热惊厥发生时，,家属该如何处理,。,30,家长应该如何处理？,第一步：患儿侧卧或头偏向一侧。,第二步：保持呼吸道通畅。,第三步：控制惊厥。,解开衣领，用软布或手帕包裹压舌板或筷子放在上、下磨牙之间，防止咬伤舌头。同时用手绢或纱布及时清除患儿口、鼻中的分泌物。,用手指捏、按压患儿的人中、合谷等穴位两三分钟，并保持周围环境的安静，尽量少搬动患儿，减少不必要的刺激。,31,第四步：降温,冷敷,在患儿,前额、腋窝、腹股沟,放置冷毛巾或使用退热贴。,温水擦浴,用温水毛巾反复轻轻擦拭大静脉走行处如,颈部、两侧腋下、肘窝、腹股沟等处,，使之皮肤发红，以利散热。,温水浴,水温,3236,，水量以没至躯干为宜，托起患儿头肩部，身体卧于盆中，,时间以,510,分钟为宜,，要多擦洗皮肤，帮助汗腺分泌。,药物降温,口服退烧药，或将宝宝退热栓塞到肛门。,32,第五步：及时就医。,1,、当小孩意识丧失，全身性对称性强直性阵发痉挛或抽搐时，,家长不要急着把孩子抱往医院,，而是应该等孩子恢复意识后前往医院。,2,、经处理，即使患儿惊厥已经停止，也要到医院进一步,查明惊厥的真正原因,。,注意！,33,3,、患儿,持续抽搐,5-10,分钟以上不能缓解,，或短时间内反复发作，预示病情较重，必须急送医院。,4,、就医途中，将患儿暴露在外，伸直颈部保持气道通畅。切勿将患儿包裹太紧，以免患儿口鼻受堵，造成呼吸道不通畅，甚至窒息死亡。,34,上呼吸道感染相关知识,急性上呼吸道感染,，简称上感，俗称感冒，主要是指,鼻、鼻咽和咽部,的急性感染。本病是儿童时期最常见的疾病，以冬、春季节及气候骤变时多见。多为散发，偶见流行，主要是空气飞沫传播，患儿可反复患病,35,上感特点,一年四季均可发病，,冬春季多见，,一年可多次发病,症状轻重与患儿年龄、体质、病原体及病变部位有关,炎症局限于某局部时可单独命名，如鼻炎、咽炎、扁,桃体炎,上呼吸道感染相关知识,36,病因,#,各种病毒和细菌均可引起，但90%以上,为病毒所致，主要有鼻病毒、呼吸通合胞,病毒、流感病毒、柯萨奇病毒、腺病毒等,腺病毒,#,由于上呼吸道的解剖生理和免疫的特点，婴幼儿易患上呼吸道感染。若患有维生素D缺乏性佝偻病、营养不良、贫血等疾病、或儿童生活的环境不良如居室拥挤、通风不良、阳光不足、空气严重污染、被动吸烟、护理不当致冷暖失宜等，则易患上呼吸道感染。,#,护理不当：受寒,上呼吸道感染相关知识,37,临床表现,1,、,一般类型上感,全身症状（婴幼儿）,发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等。婴幼儿起病急，多有高热，体温可高达39-40，常持续2-3天至1周左右，常伴有呕吐、腹泻、烦躁不安，甚至高热惊厥。,局部症状和体征,主要是鼻咽部症状，如鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽痒、咽痛等，多于3-4天自然痊愈。,（,年长儿,）,新生儿可因鼻塞而出现张口呼吸或拒乳。,上呼吸道感染相关知识,38,上呼吸道感染相关知识,体征,：咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、触痛。肺部听诊一般正常。,流行性感冒,由流感病毒、副流感病毒引起，潜伏期一般1-3天，起病初期传染性最强。典型流感可出现发热、头痛、咽痛、肌肉酸痛、全身乏力等，有的可引起支管炎、中耳炎、肺炎等并发症及恶心、呕吐等呼吸道外的各种病症。,39,两种特殊类型上感,疱疹性咽峡炎,主要由,柯萨奇A组病毒,引起，好发,于,夏秋,季。起病急，高热、咽痛、,流涎、拒食、呕吐等。体检可见咽,部充血，咽腭弓等处有直径2-4m,m的,疱疹,，周围有红晕，疱疹破溃,后形成小溃疡。,咽-结合膜热,由,腺病毒,引起，常发生于夏秋季，散发或发生小流行。以,发热、咽炎、结膜炎,为特征。临床主要表现为发热、咽痛、眼部刺痛、咽部充血，一侧或双侧眼滤泡性结膜炎，颈部、耳后淋巴结肿大，有的伴胃肠道症状。病程1-2周。,疱疹性咽峡炎,上呼吸道感染相关知识,40,疱疹性咽峡炎,疱疹性口炎,与疱疹性口炎,最主要的鉴别依据：,本病疱疹不累及,齿龈及颊粘膜,41,急性,肾炎,免疫性疾病,风湿热,中耳炎,细菌感染,鼻窦炎,咽后壁,脓肿,颈淋巴,结炎,喉炎,气管炎,肺炎,心肌炎,病毒感染,脑炎,上感,并发症,上呼吸道感染相关知识,42,辅助检查,上呼吸道感染相关知识,43,病毒性上感：支持疗法，对症，抗病毒药物,（,1,）病毒唑（利巴韦林、阿昔洛韦）,（,2,）抗病毒中药（蒲地蓝口服液、蓝芩口服液）,细菌性上感：及时应用抗生素,溶血性链球菌：青霉素1014天,治疗要点,上呼吸道感染相关知识,44,小孩日常要保健预防上感,1,、加强锻炼，每天保证三浴：,空气浴、阳光浴、水浴。,2,、加强营养，合理膳食，荤,素搭配，粗细兼吃，纠正患儿,的偏食、厌食习惯，避免积食。,3,、适当补充益生菌，或饮用,酸奶,4,、避免到人口稠密的公共场所；室内不要吸烟，保持空气流通；可用温盐水漱口，少食煎炸食物。,45,高热惊厥如何预防,1,、由于高热惊厥常见于体质较差的小儿，因而平日要加强体质锻炼，增强肌体免疫力；,2,、注意及时增减衣服，预防上呼吸道感染。,3,、常备退热药，观察测量体温，一旦达,38,即口服退热药物，以防高热引起抽搐。,4,、密切观察病情，防止复发。,46,谢谢聆听，请给予指导,!,47,