肾脏病基本知识.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/6/29,#,肾脏病基本知识,1,泌尿系统的组成,2,3,4,5,Mesangial,Cell,Endothelial,Cell,Capillary Loop,Afferent,Arteriole,Efferent,Arteriole,肾脏的功能,产生尿液，排泄代谢产物，调节水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境稳定,排泄功能,内分泌功能,6,肾脏病的常见症状,水肿,7,肾脏病的常见症状,高血压,8,肾脏病的常见症状,蛋白尿,9,蛋白尿,尿蛋白定性试验,:,阳性，尿蛋白定量大于,150mg/d,大量蛋白尿：,尿蛋白定量大于,3.5g/d,10,蛋白尿,假性蛋白尿,真性蛋白尿,生理性蛋白尿,病理性蛋白尿,功能性蛋白尿,体位性蛋白尿,11,12,13,蛋白尿的发生机制,在正常情况下，由于肾小球毛细血管滤过膜的分子屏障（孔径屏障）以及电荷屏障，血浆中,大量中高分子量,的蛋白不能通过滤过膜；,小分子量蛋白,可以通过毛细血管壁，但滤过量很小，在近曲小管,95,以上被重吸收。,14,尿蛋白量增高的机制,肾小球性蛋白尿：,肾小球滤过屏障受损（分子屏障或电荷屏障），大量,中大分子量蛋白,漏出，超过近端肾小管重吸收能力而出现于终尿中,(,ALB,、,Ig,、,TRFe,),肾小管性蛋白尿：,肾小管功能损害，抑制近端肾小管重吸收能力，,女,有前驱感染史（于发病前,1,3 W,，平均,10 d,）,急性起病，病情轻重不一,轻者仅有尿常规异常及血清,C,3,降低，重者可发生,ARF,大多预后良好,39,1.,尿异常,肾小球源性血尿（,30%,肉眼血尿）、蛋白尿、红细胞管型,2.,水肿,80%,以上，晨起眼睑水肿，或伴双下肢轻度水肿,3.,高血压,占,80%,，多为轻中度高血压，少数高血压脑病,4.,肾功能异常,一过性,5.,充血性心衰,少见，水钠潴留、高血压诱发,6.,免疫学异常,C,3,（,8 W,内恢复）,，,ASO,（链球菌感染）,40,诊断,Diagnosis,链球菌感染后,1-3 W,血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能,C3,（,8 W,内恢复）,GFR,进行性下降或病情于,1,2 M,未见全面好转，应做肾活检明确诊断。,病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎,41,治疗,Treatment,1.,一般治疗 卧床、低盐饮食,2.,治疗感染灶 青霉素（链球菌感染）,有争议,反复发作的扁桃体炎行扁桃体摘除术（尿常规：尿蛋白,+,，,红细胞,10/HP,。）,3.,对症治疗：利尿消肿、降压，,治疗的中心环节是,纠正水钠潴留，防止急性期并发症,。,4.,透析治疗,5,、中医药治疗 祛风利水、清热解毒、凉血止血,6.,一般不主张用激素和细胞毒药物,42,急进性肾小球肾炎,Rapidly progressive glomerulonephritis,RPGN,临床特点,肾小球肾炎中最严重的类型,起病急骤，病情发展迅速，预后差,急性肾炎综合征,进行性贫血、肾功能急剧恶化，,早期出现少尿性急性肾衰竭,肾活检示新月体肾炎,43,病因与发病机制,Etiology and Pathogenesis,原发性急进性肾小球肾炎,继发性急进性肾小球肾炎,（,LN,、,HSPN,、小血管炎、,Goodpast syndrome,、冷球蛋白血症性肾炎、,IE,等,）,由原发性肾小球病基础上形成广泛新月体而来,(,病理转化,),44,免疫病理分型,Immune pathology,型：抗,GBM,型肾小球肾炎,型：免疫复合物型,型：少免疫复合物型,多为原发性小血管炎肾损害,ANCA,阳性,型,:,型,+ANCA,（,+,）,型,:,型,ANCA(-),45,病理,Pathology,1.,肾体积增大,2.,病理类型为,新月体性肾小球肾炎,（,crescentic glomerulonephritis,）,。,46,急性肾炎综合征表现伴有：,前驱,呼吸道感染,，起病急，进展快，常在数周内发展为尿毒症,临床表现,Clinical Presentation,进行性少尿、无尿,进行性贫血,进行性肾功能衰竭,47,1.,血常规：,Hb,Plt,2.,尿常规：,尿蛋白、红细胞,3.,免疫学检查：,抗,GBM,抗体（,+,）,I,型,ANCA,（,+,）,型,CIC,（,+,），冷球蛋白（,+,），,C,3,型,抗,GBM,抗体（,+,）并且,ANCA,（,+,）,型,4.,超声：,双肾增大,实验室检查,Investigations,48,诊断,Diagnosis,1.,急性肾炎综合征表现,2.,肾功能急剧恶化,3.,病理：新月体性肾小球肾炎,4.,除外继发性急进性肾炎,49,治疗,Management,（一）,强化血浆置换疗法,适应症,：,各型,RPGN,，尤其是,I,型、,型伴有肺出血,方法,：,每次置换血浆,2,4L,；,Qd,或,Qod,；,6,10,次,直至抗,GBM,抗体、,ANCA,或免疫复合物转阴,50,（二）,甲泼尼龙冲击,+,环磷酰胺（,CTX,）,适应症,：,型、,型,方法,：,甲泼尼龙,0.5,1.0 IVdrip Qd,3 d,间隔,3,5,天重复一疗程，,1,3,个疗程,间隔期间及冲击后：强的松,1mg/kg/d,CTX:100mg Qd Po.,或,200mg IVdrip Qod,或,CTX,冲击治疗：,0.8,1.0 IVdrip 1/M,，总量,8g,51,（三）,替代治疗,1.,急性肾衰竭达透析指征,2.,强化血浆置换或激素冲击治疗无效，肾功能不能逆转，维持性血液透析或腹膜透析,3.,肾移植（病情稳定,6,12M,或抗,GBM,抗体、,ANCA,转阴）,52,临床特点,蛋白尿、血尿、高血压、水肿、肾功能不全,起病方式不同、病情迁延、病变缓慢进展、不同程度肾功能减退、最终发展为,ESRD,。,病理类型、临床表现多样化。,占我国慢性肾衰竭病因的首位,慢性肾小球肾炎,chronic glomerulonephritis,CGN,53,1.,起始因素均为,免疫介导性炎症,2.,仅少数由急性肾炎发展所致,3.,导致慢性化的机制：免疫机制、非免疫非炎症机制,病因与发病机制,Etiology and Pathogenesis,54,系膜增生性肾小球肾炎（,IgA,及非,IgA,）,少数非,IgA,系膜增生性肾小球肾炎由毛细血管内增生性肾小球肾炎（急性肾炎）转化而来,系膜毛细血管性肾小球肾炎,膜性肾病,局灶节段性肾小球硬化,最终转化成硬化性肾小球肾炎,病理,Pathology,55,临床表现,Clinical Presentation,青中年为主，男性多于女性,起病缓慢、隐匿。,蛋白尿、血尿、高血压、水肿,肾功能减退,乏力、疲倦、腰酸痛、纳差，贫血,病情时轻时重、迁延,发展为慢性肾衰竭,因感染、劳累、血压增高或肾毒性药物而急性加重,56,尿异常,：蛋白尿（,1,3g/d,）、血尿、管型等,肾功能正常或异常,：,BUN,，,Scr,实验室检查,Investigations,57,尿化验异常（蛋白尿、血尿），水肿及高血压病史达,1,年以上（,第,8,版内科学,3,个月,以上）,可有或无肾功能异常,除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾炎,诊断,Diagnosis,58,治疗,Management,1.,积极控制高血压和减少尿蛋白,高血压的治疗目标,：尿蛋白,1g/d,，,BP125/75mmHg,尿蛋白,1g/d,，,BP130/80mmHg,（,第,8,版内科学,130/80mmHg,）,尿蛋白的治疗目标,：,1g/d,首选药物,：,ACEI:,Benazapril,Fosinopril,ARB:,Valsartan,Losartan,2.,限制食物中蛋白及磷入量,59,4.,糖皮质激素和细胞毒药物,肾功能正常或轻度受损、肾脏大小正常，病理类型较轻、尿蛋白较多可试用。,5.,避免加重肾损害的因素,感染、劳累、妊娠、肾毒性药物,（如氨基甙类、马兜铃酸）,60,临床特点,IgAN,是肾小球系膜区以,IgA,或,IgA,沉积为主的原发性肾小球疾病，,是肾小球源性血尿最常见的原因,IgAN,是病理诊断,IgA,肾病,IgA Nephropathy,IgAN,61,临床特点,1.,除尿检异常外，无水肿、高血压及肾功能损害，仅表现为肾小球源性血尿和,/,或蛋白尿,2.,病理类型：轻微病变性肾小球肾炎、轻度系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球肾炎等，但病变较轻,3.,尿蛋白定量,1.0g/d,，以白蛋白为主，肾小球性蛋白尿。,4.,无需特殊治疗，预后良好，很少发生肾功能损害,无症状性血尿和,/,或蛋白尿,asymptomatic hematuria and/or proteinuria,62,诊断必需,大量蛋白尿(,3.5g/d),低血浆白蛋白血症,(Alb30g/,L,),水肿,高脂血症,肾病综合征,nephrotic syndrome,，,NS,63,分类,儿童,青少年,中老年,原,发,性,微小病变型肾病,系膜增生性肾小球肾炎,膜性肾病,系膜毛细血管性肾小球肾炎,局灶节段性肾小球硬化,继,发,性,过敏性紫癜性肾炎,系统性红斑狼疮,糖尿病肾病,乙肝病毒相关性肾小球肾炎,过敏性紫癜性肾炎,肾淀粉样变性,系统性红斑狼疮,乙肝病毒相关性肾小球肾炎,骨髓瘤性肾病,淋巴瘤或实体肿瘤性肾病,肾病综合征的分类和常见病因,64,原发性肾病综合征的病理类型,微小病变型肾病,（,minimal changes disease),系膜增生性肾小球肾炎,(mesangial proliferative glomerulonephritis),系膜毛细血管性肾小球肾炎,(mesangiocapillary,glomerulonephritis),膜性肾病,(membranous nephropathy),局灶节段性肾小球硬化,(focal segmental glomerular sclerosis,),65,(,一）感 染,（二）血栓、栓塞并发症,并发症,（三）急性肾损伤,（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱,66,治疗,（一）一般治疗,卧床休息,水肿消失、一般情况好转后，可起床活动,水肿时应低盐饮食,正常量,0.8,1.0g/,（,kg,d,）的优质蛋白饮食,67,（二）,对症治疗,利尿消肿,（三）,主要治疗,抑制免疫与炎症反应,1,、糖皮质激素,2,、烷化剂,3,、环孢素,4,、,骁悉（霉酚酸酯）,68,急性肾衰竭,acute renal failure,ARF,急性肾衰竭,指各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几天）内突然下降而出现的临床综合征。,69,急性肾损伤（,acute kidney injury,，,AKI,）,将急性肾衰竭的临床诊断提前,诊断标准：,48,小时,内血肌酐上升,26.5 umol/L,，或原血肌酐值增长,50,，和（或）尿量,0.5 ml/kg/h,达,6,小时（排除梗阻性肾病和脱水状态）。,2005,年,9,月阿姆斯特丹会议,降低了对肌酐基础值的要求，但强调了,48h,内 肌酐的变化（至少检测,2,次）及检测尿量的重要性,70,广义急性肾衰竭：,（一）肾前性或功能性,ARF,（二）肾后性或梗阻性,ARF,（三）肾实质损害性或肾性,ARF,急性肾小管间质病变,急性肾小球或肾小血管病变,狭义急性肾衰竭：,急性肾小管坏死（,acute tubular necrosis,ATN,）,病因分类,71,(,一,),起始期,遭受导致,ATN,的病因：低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等，但,尚未发生明显的肾实质损伤,此阶段,ARF,是,可以预防,的,临床表现,(,二,),维持期,典型为,7,14,天，也可短至几天，长至周,出现少尿，尿量在,400ml/d,以下,(,三,),恢复期,及时正确的治疗，肾小管上皮细胞再生、修复，出现多尿，昼夜排尿,3,5L,72,慢性肾衰竭,慢性肾衰竭,(,CRF,),是指慢性肾脏病引起的,GFR,下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。,慢性肾脏病（,CKD,）,的定义,各种原因引起的肾脏结构和功能障碍,3,个月，包括肾小球滤过率（,GFR),正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的,GFR,下降（,GFR60ml/min,）超过,3,个月。,chronic renal failure,，,CRF,73,糖尿病肾病,高血压肾小动脉硬化,原发性肾小球肾炎,肾小管间质病变（慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎、尿酸性肾病、梗阻性肾病等）,肾血管病变,遗传性肾病（多囊肾病、遗传性肾炎）,病因分类,74,一、水、电解质代谢紊乱,临床表现,二、蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱,三、心血管系统表现,四、呼吸系统症状,五、胃肠道症状,六、血液系统表现,七、神经肌肉系统症状,八、内分泌功能紊乱,九、肾骼病变,75,肾脏替代治疗,76,血液透析,77,腹膜透析,78,肾移植,79,谢谢,80,