创伤分类及急救基础.ppt

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Plan,评估程序:,C,=cardiac(,心脏),R,=respiratory(,呼吸),A,=abdomen(,腹部),S,=spine(,脊髓),H,=head(,头颅),P,=pelvis(,骨盆),L,=limb(,四肢),A,=arteries(,动脉),N,=nerves(,神经),11,精选课件,创 伤 评 分,能判断创伤严重程度、伤员结局和评估救治质量。,院内救治及创伤研究评分,损伤严重度分级(,AIS-ISS),12,精选课件,损伤严重度分级(,AIS-ISS,),1971年美国医学会提出,简化损伤分级(,Abbreviated Injury Scale,AIS),AIS,编码以解剖为基础，用数字表示。,AIS-90,版，九区法。创伤诊断2000多条。穿通伤与钝性伤合并。脑伤细化。,AIS,诊断编码,AIS,由诊断编码和损伤评分两部分组成，记为小数形式:,XXXXXX.X,。小数点前的6位数为损伤的诊断编码，小数点后的1位数为伤情评分(有效值16分)。,13,精选课件,解剖部位的区分,正确应用,AIS-ISS,的基础,单部位伤,多发伤,AIS,ISS,头,头、颈,颈,面,面,胸,胸（胸椎）,腹及盆腔脏器,腹（腰椎）,脊柱脊髓,上肢,四肢（骨盆）,下肢骨盆,体表,体表,14,精选课件,AIS,的评分原则,分数,意义,举例,标记,1,轻度伤,一般区域皮肤伤(10,cm,或100,cm,2,),AIS1,2,中度伤,脾伤,NFS,或浅表的挫伤,AIS2,3,较重伤,包膜下脾破裂,AIS3,4,严重伤，但无生命危险,脾段破裂，组织丢失,AIS4,5,危重伤，具有死亡可能,脾门破裂，大快毁损,AIS5,6,极重伤，基本无法抢救,脑干伤、头颈离断、躯干横断、肝撕脱,AIS6,9,有无伤不详,资料不详无法评分者,AIS9,15,精选课件,损伤严重度记分,(,injury severty score,ISS),由,Johns Hopkins,大学,Bakes,等于1974年创用,广泛用于创伤临床和研究工作,ISS,为身体3个最严重损伤区域的最高,AIS,分值的平方和。,ISS,16,轻伤，,ISS16,重伤，,ISS25,严重伤,ISS,有效范围为175。而,ISS=75,只见于两种情况:有三个体区都含有,AIS5,的损害(5,2,5,2,5,2,=75)；只要全身任何一个损伤达到,AIS6,，,ISS,自动升值为75。注意:当,AIS,评分为9不能用来计算,ISS,值。,16,精选课件,应有准确的解剖学依据,影像学应是,CT,，而不是超声、胸片等,CT,准确性高、客观,超声存在较高的漏诊率，必然导致,AIS-ISS,的计分不准确，必然导致较大的评分差异,17,精选课件,查体按,AIS-ISS-05,记录,准确记录生命体征、神志、体位等,所有损伤记录入“外科情况”，其中不同部位损伤分段记录,准确描述所有伤口，测量大小、深度、污染情况等,18,精选课件,手术记录按,AIS-ISS-05,记录,伤情判断关键依据，系统、全面、准确、规范,组织、脏器损伤描述应遵循,AIS,的分级描述,体积以,cm,3,为单位,容量以,ml,为单位,上肢损伤,创伤性离断,是否伴肌肉缺损,皮肤脱套伤的范围,伤口长度（,cm,）,组织缺损（,cm,2,）,伤口,准确、客观和有证据意识地描述所有伤口,应测量而不是估计伤口大小,记录伤口与常用解剖标志的相对位置,避免“入口”或“出口”等,皮肤、皮下组织及肌肉损伤，,25,体表面积，伴髂骨骨折缺失，,AIS 4,脾裂伤，组织缺失，重度，,AIS 5,肺裂伤，轻度，,40),2,多发伤合并胸部损伤,(ISS20),3,多发伤合并腹部损伤,4 X,线显示,双侧肺挫伤,5,肺动脉压,24,mmHg,6 PH,7.4,7,体温,90min,42,精选课件,9,输注,10U,以上红细胞悬液,10,多发伤的患者有一侧或双侧股骨干骨折,11,骨盆骨折合并大出血,12,老年,多发伤,43,精选课件,创伤性休克的识别与处理,创伤性休克（,traumatic shock,）,是由重要脏器损伤、大出血使,有效循环血量,锐减，以及剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的。因此，创伤性休克较失血性休克的病因、病理要复杂得多。,44,精选课件,接诊病人,一问：询问病史了解意识状况；脑肾灌流,二看：病人表情、肤色及呼吸；酸中毒,三摸：脉搏及肢端温湿度；末梢循环,四听：心音强弱（心缩力、心排量）与肺呼吸音。,45,精选课件,休克指数（SI）临床意义,SI,脉率,/,收缩压（,mmHg),评估循环血量（失血量）,正常值：,0.45,5,（,1,休克存在,失血,SI,1,休克存在,失血估计：,当,SI,1,丢失约,20,30,血容量（,1000ml,）,当,SI,2,丢失约,30,50,血容量（,1000,2000ml,）,46,精选课件,简单判定休克,血压脉率差,=,收缩压,脉率,正常,30,50,；,0,为休克临界点，负数为休克。,0,-30,为轻度休克，,-30,-50,为中度休克，,30,休 克,诊 断,标 准,48,精选课件,休克的诊断,早期发现,体征及主观症状欠准确,脉搏细数,皮肤湿冷,神志改变,生命体征不稳定,紫绀,生理诊断,客观血流动力学标准,低血压,酸中毒,少尿,晕厥,氧输送下降,早期发现的标准与诊断标准不同,49,精选课件,临床休克程度的评估,休克程度,估计出血量,皮肤温度,肤色,口渴,神志,血压,(kPa),脉搏,(,次,/min),血细胞比容,中心静脉压,尿量,休克前期,120,0.34,明显降低,515ml,重度休克,3540%,冷湿,苍白到紫绀、紫斑,严重口渴,淡漠到昏迷,5.38.0/2.65.3,难触或及,120,18S,APTT60S,TT15,INR1.6,有活动性出血或者潜在出血，需要血液制品或者替代治疗,59,精选课件,DIC,（,Dissminated Intravascular Coagulation),在,创伤后早期,出现，或者,创伤后期由并发症,引起,多出现在颅脑外伤,.,长骨骨折,.,挤压伤等,创伤部位释放出促凝物质，引起广泛的微小血栓形成，引起凝血物质的消耗和纤溶亢进,血栓形成的危险，如深静脉血栓，心肌梗塞等,60,精选课件,DIC,关键环节：凝血酶大量生成,变化规律：,高凝状态,(,微血栓形成）,低凝状态,（出血,凝血功能障碍,61,精选课件,62,精选课件,DIC,63,精选课件,创伤性凝血病与,DIC,鉴别,凝血因子丢失,凝血因子稀释,低温,酸中毒,纤溶,凝血因子消耗,血栓形成,创伤性凝血病,DIC,64,精选课件,凝血复苏,高危因素的识别,早期输血（,RBC:FFP:PLT=1:1:1,),合理使用凝血物质和止血药物,纠正,低体温,酸中毒,65,精选课件,骨筋膜室综合征,前臂掌侧,小腿,骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列早期的症状和体征,保守治疗,切开减压,定义,常见,部位,处理,66,精选课件,67,精选课件,Diagram,远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常,疼痛,皮肤,颜色,肌力,脉搏,临 床 表 现,表面皮肤略红，温度稍,高，肿胀，有严重压痛,持续性剧烈疼痛,且进行性加剧,指或趾呈屈曲状,态，肌力减弱,68,精选课件,苍白（,pallor,）或发绀、大理石花纹等,感觉异常（,paresthesia,）,麻痹（,paralysis,）,无脉（,pulselessness,）,由疼痛（,pain,）转为无痛,5P,征,临 床 表 现,若不及时处理，缺血将继续加重，发展为缺血性肌挛缩，出现,5,“,P”,征,69,精选课件,诊断,依据临床症状及体征,诊断金标准：测定室内压（,ICP,）,70,精选课件,治疗,本征一经确诊，应立即切开筋膜减压。,如 果 有怀 疑，就 应 该 开 放 筋膜间室。,71,精选课件,72,精选课件,73,精选课件,74,精选课件,营养支持,维持和纠正营养状态，增强抗病能力,提高治愈率、缩短住院时间,挽救生命、提高生活质量,75,精选课件,营养支持,人体基础能量需要,(BEE),Harris-Benedict,公式,男性,BEE(kcal/24h)=66.47+13.75W+5.00H-6.75A,女性,BEE(kcal/24h)=65.51+9.56W+1.85H-4.68A,76,精选课件,所需能量预估,一般病人,=,2030,kcal/kg/d,危重病人,=,3040,kcal/kg/d,77,精选课件,重要数值,1,、产热效能：,1g,糖,=1g,蛋白质,=,4,kcal,，,1g,脂肪,=,9,kcal,2,、蛋白需要量,=,1,g/kg/d,，体内蛋白质约含氮,16%,，,1g,氮,=6.25g,蛋白质,3,、糖脂肪混合性能源中：糖,/,脂,=,11.5/1,，非蛋白热,/,氮,=,150/1,78,精选课件,患者,1,，男，,51,岁，体重为,70kg,。危重病人以较高热卡补充：,40kcal/kg/d,每日需要的热量：,4070=2800kcal/d,每日蛋白需要量：,170=70g/d,蛋白产生的热量：,4.170=28.7kcal/d,蛋白外补充的热量：,2800-28.7=2771.3kcal/d,此热量分别由糖和脂肪供给，遵照,1.5,：,1(60%,、,40%),比例分配：糖供热：,1662.78kcal/d,脂肪供热：,1108.52kcal/d,补充葡萄糖：,1662.784.1=405.6g,补充脂肪：,1108.529.3=119.2g,79,精选课件,水、电解质平衡,日需量：,水：,20002500ml,氯化钠,4,5g,氯化钾,3,4g,80,精选课件,计算公式,氯化钠=142-病人血Na(mmol/L)体重(kg)0.035（女性为0.03）,补钾公式：,（期望值实测值）体重0.3/1.34,得到的数值就是所需10%kcl的毫升数,?,补钾换算：每克,kcl=13.4mmol/l.,即,20mmol/lkcl=10%kcl15ml,81,精选课件,补钾原则,补钾以口服补较安全,补钾的速度不宜快（一般,20,mmol/h,）,浓度一般,1000ml,液体中不超过,3g,见尿补钾,低钾不宜给糖（,100g,糖,=,消耗,2.8g,钾）,82,精选课件,谢 谢,83,精选课件,