多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,Page,*,多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析,目录,病例介绍,01,诊疗过程,02,分析与讨论,03,1,病例介绍,病例介绍,基本信息：,患者，男，86岁，体重52kg，身高171cm,主诉：,发热1天,现病史：,于1天前无明显诱因出现发热，体温最高38.5，不伴发冷、寒战，伴咳嗽，无咳痰，无流涕，无腹泻，无尿频、尿急，口服,“,头孢呋辛，盐酸氨溴索,”,等药物治疗，体温可降至正常，今晨起再次出现发热，为行进一步诊治收入呼吸科。,病例介绍,既往史：,高血压病史20余年，平日口服,“,阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯片、酒石酸美托洛尔片,”,治疗，脑梗塞、老年痴呆病史10余年，现不能言语、饮水呛咳、四肢肌张力增高；前列腺增生病史10余年，现口服,“,坦索罗辛缓释胶囊、非那雄胺,”,治疗，1年前因皮肤疱疹长期口服,“,醋酸泼尼松片,”,5mg QD；20年前因,“,阑尾炎,”,行阑尾切除术。,家族史：,家族成员中无类似疾病、传染性疾病及同类疾病可记述,食物药物过敏史：,海鲜,病例介绍,入院查体：,T 37.5,，P 86次/分，R 20次/分，Bp 113/60mmHg,神志,模糊,，查体不合作，听诊双肺呼吸音清，两肺底未闻及干湿性啰音。心率86次/分，,律不齐,，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。双上肢紧贴胸部，四肢肌力查体不配合，肌张力,增高,，双侧Babinski征,阳性,。,病例介绍,入院诊断：,1 肺部感染,2 高血压2级 很高危,3 冠心病,4 陈旧性脑梗塞,5 阿尔兹海默症,6 前列腺增生,实验室检查,时间,检查项目,结果,5.09,血常规,WBC 5.46*10,9,/L NE%52.8%LY%35.5%,RBC,3.37*10,12,/L,血红蛋白,110 g/L,5.09、17,凝血常规,抗凝血酶,73%,余正常,5.09,生化全项,U-CRP,6.6mg/L,肌酸激酶,269U/L,白蛋白,31.9g/L,Na,123mmol/L,5.11,细菌内毒素,0.025EU/ml,G试验,27.3 阴性,5.9、12、15,尿常规,潜血,5.11,血沉,16 mm/h,5.11,电解质,Na,126mmol/L,Ca,2.10mmol/L,5.11,PCT,0.1 ng/ml,实验室检查,时间,检查项目,结果,5.15,一般细菌、真菌、结核菌涂片,阴性,5.14、5.15、5.18,痰,培养,铜绿假单胞菌,品名,敏感度,品名,敏感度,品名,敏感度,阿米卡星,S,氨曲南,R,氨苄西林,R,氨苄西林/舒巴坦,R,复方新诺明,R,环丙沙星,R,美罗培南,R,庆大霉素,S,头孢曲松,R,头孢他啶,R,头孢替坦,R,头孢呋辛钠,R,头孢呋辛酯,R,头孢吡肟,I,头孢唑啉,R,妥布霉素,S,亚胺培南,R,左氧氟沙星,R,呋喃妥因,R,哌拉西林,I,哌拉西林/他唑巴坦,I,药敏：多重耐药铜绿假单胞菌,影像学检查,时间,检查项目,结果,5.09,胸片,右肺斑片状高密度影，可疑胸膜病变。,5.09,肺CT,两肺轻度肺气肿，,左右肺下叶支气管炎，左肺及右肺中下叶散在小片炎症,。,主要治疗药物,给药时间,药品/剂量,溶媒/剂量,给药方式/频次,5.09-5.13,注射用头孢孟多酯钠1.5g,0.9%NS 100ml,iv tid,5.14-,注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g,0.9,%,N,S,100ml,iv tid,其他治疗药物,给药时间,药品/剂量,溶媒/剂量,给药方式/频次,5.09-,盐酸氨溴索注射液 45mg,0.9%NS 50ml,iv bid,注射用奥拉西坦 4g,5%GS,250,ml,iv qd,脾多肽注射液 6ml,5%GS,250,ml,iv qd,小牛血清去蛋白注射液 0.8g,5%GS,250,ml,iv qd,阿司匹林肠溶片 100mg,po qd,酒石酸美托洛尔片 12.5mg,po bid,单硝酸异山梨酯片 20mg,po bid,非那雄胺片 5mg,po qd,醋酸泼尼松片 5mg,po qd,其他治疗药物,给药时间,药品/剂量,溶媒/剂量,给药方式/频次,5.12-,注射用红花黄色素 0.15g,0.9%NS 250ml,iv qd,5.13-,丁苯酞氯化钠注射液 25mg,iv bid,5.19-,异甘草酸镁注射液 100mg,10,%GS,250,ml,iv qd,胰岛素注射液 6IU,盐酸坦索罗辛缓释胶囊 0.2mg,po qd,2,诊疗过程,诊疗过程,5月9日（入院第2天）,患者神志不清，呼之不应，仍有发热、咳嗽，咳痰困难。查体，未闻及干湿性啰音。血常规：白细胞计数正常。生化全项：,U-CRP 6.6mg/L,，胸片：右肺斑片状高密度影，可疑胸膜病变，建议CT进一步检查。治疗暂给予头孢孟多抗感染，盐酸氨溴索化痰，奥拉西坦营养神经及抗血小板聚集、扩冠等综合治疗。,诊疗过程,5月12日（入院第5天）,患者神志较前无变化，仍有咳嗽、咳痰，痰粘，咳痰困难。查体：,T 37.3,P 72次/分 R 20次/分 BP 102/58mmHg未闻及干湿性啰音。电解质未见异常，红细胞沉降率测定：16mm/h，甲功游离五项未见异常，细菌内毒素测定：,0.025EU/ml，G实验阴性，治疗暂同前。,诊疗过程,5月14日（入院第7天）,患者神志较前无变化，昨日体温最高达,37.9,，给予物理降温后体温可下降，仍有咳嗽、咳痰困难。查体：,T 37.5,P 86次/分 R 20次/分 BP 126/68mmHg。痰培养+药敏结果提示：多重耐药铜绿假单胞菌（,PDR,-PA,）。依据药敏结果，停用头孢孟多，暂选用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗。,诊疗过程,5月19日（入院第12天）,患者神志较前有所好转，呼之可睁眼，无发热，咳嗽、咳痰较前减轻。查体：T 36.8 P 78次/分 R 20次/分 BP 125/72mmHg，可闻及少量干湿性啰音。凝血常规五项未见异常，生化全项示,谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高,，考虑为肝功能损害，给与加用异甘草酸镁保肝治疗，余治疗可同前。,体温表,3,分析与讨论,分析与讨论,多重耐药铜绿假单胞菌的应对策略,01,该患者使用的抗菌药物是否合理,02,药学监护要点,03,分析与讨论,长期使用抗生素,人体正常菌群之一,铜绿假单胞菌（,PA,）,下列情况易发生感染：,老年,免疫缺陷,幼龄,肿瘤,体质衰弱,烧伤,在正常人体的皮肤、鼻咽腔、外耳道、肠道等定植,分析与讨论,PA,是临床最常见的,MDR,和,PDR,致病菌之一,关于,MDR,、,XDR,、,PDR,MDR,：多重耐药，是指细菌对于常见抗菌药物中3类或3类 以上的药物耐药；,XDR,：广泛耐药，是指细菌仅对12种抗菌药物敏感（通常指黏菌素和替加环素）；,PDR,：全耐药，是指对目前所有临床应用的有代表性的各类抗菌药物均耐药的菌株。,PA,的耐药机制,产生灭活酶,-,内酰胺酶（,AmpC,、,ESBL,、,MBL,等）,氨基糖苷类修饰酶,氯霉素乙酰转移酶,主动外排系统过渡表达,膜通透性下降,膜孔蛋白丢失或表达下降,拓扑异构酶突变（氟喹诺酮类）,靶位改变,16s,核糖体,RNA,甲基酶（氨基糖苷类）,细菌生物被膜形成,其他耐药机制 整合子，MDR迅速发展的重要原因,分析与讨论,呼吸道感染临床迄今仍难以解决的问题,如何区分,自呼吸道标本（痰、咽拭子、气管吸引标本、保护性毛刷采集的标本及,BALF,等）分离到的PA是,定植菌还是感染菌,免疫功能低下,皮肤黏膜屏障发生破坏,慢性结构性肺病,长期住院，,尤其是,ICU,长期使用抗生素,应用糖皮质激素,危险因素,定植,or,感染,胃管,醋酸泼尼松片5mg,老年，脑梗史,？,咳嗽、咳痰,发热,呼吸困难,影像学检查,炎性标志物,临床表现,吸入性感染,定植,or,感染,37.9,痰粘，咳痰困难,？,饮水呛咳,WBC 5.46 内毒素0.025,U-CRP 19.8 PCT0.1,胸片：右肺斑片状高密度影,CT:左右肺下叶支气管炎，左肺及右肺中下叶散在小片炎症,分析与讨论,治疗原则：,选择有抗,PA,活性的抗菌药物（通常需联合治疗）；,根据,PK/PD,理论选择正确的给药剂量和用药方式；,充分的疗程；,消除危险因素；,重视抗感染外的综合治疗。,一旦决定针对,PA,进行治疗后，应在,72,小时内评价疗效，判定是否继续原治疗方案。,抗菌药物（时间依赖）,类别,品名,敏感度%,剂量与疗程,单独使用,青霉素类,哌拉西林,/,他唑巴坦,68.4,4.5g tid 10-14d,可,头孢菌素类,头孢他啶,74.0,2g tid 10-14d,可,头孢吡肟,71.7,2g tid 10-14d,可,头孢哌酮舒巴坦,62.5,3g（2:1）tid 10-14d,可,头孢哌酮,49.6,2g tid 10-14d,可,碳青霉烯类,亚胺培南,66.6,1g tid 10-14d,可,美罗培南,67.7,1g tid 10-14d,可,其他,氨曲南,49.9,2g tid 10-14d,可，一般不单用,磷霉素,53.6,300,mgkg,-1,d,-1,否,抗菌药物（浓度依赖）,类别,品名,敏感度%,剂量与疗程,单独使用,氨基糖苷类,阿米卡星,82.3,15mgkg,-1,d,-1,1-2周,联合,庆大霉素,71.3,7,mgkg,-1,d,-1,1-2周,联合,喹诺酮类,左氧氟沙星,72.5,0.5-0.75g qd 10-14d,可,环丙沙星,75.2,0.4g qd 10-14d,可,多黏菌素,多黏菌素,B,99,200-400万U/d 1-2周,可,分析与讨论,抗菌药物的合理使用,对于非MDR-PA的轻症患者，可单药治疗,对于非MDR-PA的重症患者或耐药PA感染者应采用联合治疗,（协同、降低病死率）,联合用药,(,主要用于,MDR-PA,下呼吸道感染患者,),包括：,抗PA,-内酰胺类+氨基糖苷类,抗PA,-内酰胺类+抗PA喹诺酮类,抗PA喹诺酮类+氨基糖苷类,双,-内酰胺类,（哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南）,分析与讨论,品名,敏感度,品名,敏感度,品名,敏感度,阿米卡星,S,氨曲南,R,氨苄西林,R,氨苄西林/舒巴坦,R,复方新诺明,R,环丙沙星,R,美罗培南,R,庆大霉素,S,头孢曲松,R,头孢他啶,R,头孢替坦,R,头孢呋辛钠,R,头孢呋辛酯,R,头孢吡肟,I,头孢唑啉,R,妥布霉素,S,亚胺培南,R,左氧氟沙星,R,呋喃妥因,R,哌拉西林,I,哌拉西林/他唑巴坦,I,5-14 多重耐药铜绿假单胞菌,肾毒性,耳毒性,分析与讨论,氨基糖苷类不良反应,合 理,5.09-5.13,5.14-今,注射用头孢孟多酯钠1.5g,注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g,分析与讨论,分析与讨论,疗 程,治疗的目标应是临床表现好转,而不应将,PA,的清除作为停用抗菌药物的指征,对,PA,感染的诊断不确定且症状在,3,d,内稳定者，推荐疗程,8d,欧美指南中通常推荐,2,周疗程,特殊情况下可适当延长疗程,如分离菌为,MDR-PA,/,PDR-PA,或为重症,PA-HAP,，推荐疗程,10,14d,药学监护要点,监护用药过程的安全有效：滴速、警惕不良反应的发生,患者教育：,吸痰护理，口腔护理,胃肠营养管,加强营养，高盐饮食,参考文献,铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识J中华结核与呼吸杂志，2014；37(1):9-15.,2012年中国CHINET细菌耐药性监测J中围感染与化疗杂志，2013；13：321-330,热病.中国协和医科大学出版社，第41版：65.,Robert A，Bonomo RA，Szabo DMechanisms of muhidrug resistance in Acinetobacter species and Pseudomonas aeruginosaJClin Infect Dis，2006，43(2)：49-56,谢谢,