常用镇痛药物介绍.pptx

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,常用镇痛药物介绍,疼痛的概述,阿片类镇痛药,非甾体类抗炎药,抗抑郁药,I,II,III,VI,定义,：,一种与,真正的或潜在的,组织损伤有关的令人不愉快的感觉和情绪方面的经历（,国际疼痛学会，,IASP,）。,分类,(,按,发生的原因,）：,1.,伤害性疼痛；,2.,炎性疼痛；,3.,神经病理性疼痛,4.,癌痛；,5.,精神（心理）性疼痛；,疼痛的意义,疼痛是一种警戒信号。表示机体已经发生组织损伤或预示即将遭受损伤，通过神经系统的调节，引起一系列防御反应，保护机体避免伤害,。,第五大生命体征,(2002,年第,10,届国际疼痛大会）,但是：,疼痛长期持续不止，便失去警戒意义。,疼痛的危害,疼痛不仅给病人带来精神和肉体痛苦，干扰睡眠，影响情绪和日常活动，还可能带来一系列影响。,心率加快,呼吸急促,血压升高,促进血栓形成,烦躁不安,降低胃肠道功能,危害,1,按,阶梯,给药；,2,（口服）,无创,给药；,3,按时,给药；,4,个体,化；,5,注意具体,细节,药物镇痛治疗的基本原则,非甾体抗炎药,+-,辅助药物,弱阿片类药,+-,非甾体抗炎药,+-,辅助药物,强阿片类药,+-,非甾体抗炎药,+-,辅助药物,疼痛,疼痛未控制,中度疼痛,疼痛未控制,重度持续疼痛,疼,痛,被,控,制,三阶梯给药,作用机理：,阿片类药物主要,与阿片受体结合，兴奋阿片受体，抑制感觉神经末梢释放,P,物质等，使后膜产生超极化，阻断痛觉冲动传导，产生中枢性镇痛作用,。,阿片类药物,（一）吗啡,morphine,吸收,：口服易吸收，首过效应强，其生物利用度仅达,25%,。,分布,：广，约有,30%,血浆蛋白结合,;,少量透过血脑屏障、可透过胎盘屏障。,代谢,：,肝脏代谢,T1/2,约,2.5-3,小时,。,排泄,：,主要经肾脏排出，少量经胆汁和乳汁排出,。,体内过程,吗 啡,（,morphine,）,（一）中枢神经系统,镇静和镇痛,：,镇咳：,抑制呼吸,：,催吐：,兴奋,缩瞳：,其他：,药理作用,镇痛强大，对各种疼痛有效,消除紧张/恐惧/焦虑,延髓呼吸中枢对,CO,2,敏感性,脑桥呼吸中枢,呼吸频率和潮气量。,延髓咳嗽中枢,咳嗽,延髓催吐化学感受区（,+,）恶心、呕吐,中脑顶盖前核阿片受体，（,+,）动眼,N,缩瞳核,缩瞳,干扰体温：体温，但大剂量时体温反而升高,干扰内分泌：抗利尿素、催乳素和促生长素；黄体生成素,三镇一抑制,致死的主因,中毒指标：针尖样瞳孔,吗 啡,（,morphine,）,（二）平滑肌,胃肠道：,胆道：,其他：,胃肠平滑肌张力,消化腺分泌，便意,引起胆道平滑肌和括约肌收缩 胆道排空受阻，胆道和胆囊内压,胆绞痛。,抑制,子宫平滑肌收缩 延长产程，影响分娩；,膀胱括约肌收缩 尿潴留,输尿管平滑肌收缩 尿潴留,大剂量,兴奋,支气管平滑肌收缩,哮喘,止泻及致便秘作用；,药理作用,（三）扩张血管,（四）抑制免疫,促进组胺释放直接扩血管；,抑制呼吸，继发性引起脑血管扩张和脑血流量增加，导致颅内压升高。,体液免疫,细胞免疫,药理作用,病毒感染率、肿瘤发病率增加,临床应用,镇痛：,主要用于各种原因导致的中重度急性疼痛和慢性癌痛，目前不主张作为缓解胆道平滑肌痉挛绞疼（需加用解痉药如阿托品、长托宁等）一线药。,止泻：,阿片碱或阿片酊。,心源性哮喘辅助治疗,：,镇静，消除患者恐惧情绪。,扩张血管，减少回心血量，减轻心脏前后负荷,抑制呼吸，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，使呼吸由浅快变为深慢。,减慢心率，增强心肌收缩力，因而有利于心肌氧供需平衡。,吗 啡,（,morphine,）,不良反应,1副作用：,吗啡常见的不良反应有嗜睡、眩晕、恶心、呕吐、呼吸抑制、排尿困难等。,呼吸抑制是最严重的副反应。,少见震颤、共济失调、颅内压升、体位性低血压等不良反应。,2.,耐受与成瘾性：,3.,急性中毒,三联症,（昏迷 呼吸抑制 针尖样瞳孔）,吗 啡,长期用药,耐受,依赖,身体依赖,精神依赖,成瘾,戒断症状,停药,吗啡（,morphine,）,禁忌证,对本药或其他阿片类药物过敏者；,分娩止痛；,孕妇、哺乳期妇、,新生儿及婴儿禁用,；,支气管哮喘；,肺源性心脏病；,颅脑损伤及颅内压增高；,甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能不全者；,前列腺肥大、排尿困难者；,严重肾功能不全；,2.,可待因,（,codeine,，甲基吗啡）,体内过程,口服易吸收，生物利用度约60%，肝脏代谢，,T,1/2,24,小时，,脂溶性高于吗啡，易入中枢，体内药物的,10%,转化为吗啡而发挥镇痛作用。,药理作用及应用,与吗啡相比,镇痛强度为吗啡的,1/10,；,镇咳强度为吗啡的,1/4,，对呼吸抑制轻；,欣快及成瘾较吗啡弱；,无明显便秘，尿潴留及体位性低血压等副作用；,临床上用于,中等程度疼痛和剧烈干咳；,(,多痰者禁用,),3.,哌替啶,（,pethidine,度冷丁,),体内过程,口服易吸收，生物利用度,52%,，临床上常用注射给药，血浆蛋白结合率,60%,，,T,1/2,约,3,小时，主要再肝脏代谢为哌替啶酸和去甲哌替啶，去甲哌替啶的,T,1/2,可长达,15,20小时。,药理作用及应用,与吗啡相比,镇痛强度仅为吗啡的,l/7,一,1/10；,无明显镇咳、缩瞳作用；,成瘾性慢，戒断症状轻；,不延长产程,替代吗啡用于各种剧疼，可用于分娩止疼（产前,4,小时内禁用）；,心源性哮喘辅助治疗；,麻醉前给药及人工冬眠；（冬眠合剂：异丙嗪+氯丙嗪+哌替啶）,慢性疼痛和癌痛不推荐使用哌替啶,哌替啶的镇痛强度仅为吗啡的,1/10,；,可作为短效止痛药用于术后或爆发痛的治疗，对于,慢性疼痛度冷丁不做推荐；,注射给药，使,药物较快在脑内达到高浓度,，容易逾越镇痛浓度直达引起,欣快感浓度,，增加成瘾性；,代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，肾功能不良时可发生去甲哌替啶蓄积，具有潜在,神经毒性及肾毒性,作用,；,4.,羟考酮,(oxycodone),口服吸收良好，生物利用度高达,6087%,，,T,1/2,约,4.5,小时。,药理作用及应用,与吗啡相比,羟考酮在临床上主要用于中到重度疼痛，其镇痛效果与吗啡相当；,羟考酮为受体和,k,受体激动剂，,对内脏疼较单纯的受体激动药有更好的镇痛效果,；,不良反应少而轻，可见便秘、恶心、呕吐、眩晕、头痛等，过量中毒时出现针尖样瞳孔、呼吸抑制和低血压，严重者可能发生嗜睡、昏迷；,体内过程,5.,芬太尼（,fentanyl,）,体内过程,口服经胃肠道吸收，临床一般注射给药，脂溶性高，易透过血脑屏障，然后进行再分布，血浆蛋白结合率80%，半衰期约3.7小时，主要肝脏在肝脏代谢，代谢产物无活性,。,药理作用及应用,与吗啡相比,镇痛强度约为吗啡的,100,倍；,与吗啡相比和哌替啶相比，其作用迅速，维持时间短，,不释放 组胺，对心血管影响小，,能抑制气管插管的应激反应；,依耐性较吗啡、哌替啶轻；,麻醉前给药及诱导麻醉，局麻或全麻辅助用药；,手术前、后及术中等各种剧烈疼痛；,6.,舒芬太尼（,sufentanyl),体内过程,脂溶性高，易透过血脑屏障，然后进行再分布，血浆蛋白结合率,92.5,%，半衰期约,13.1,小时，主要肝脏和小肠内代谢，代谢产物去甲舒芬太尼有活性（相当于芬太尼）。,药理作用及应用,与吗啡相比,镇痛强度为吗啡的,500,100,倍；,不存在免疫抑制、溶血或组胺释放等作用,；,舒芬太尼的安全阈较宽,；,复合麻醉的镇痛用药；,全身麻醉大手术的麻醉诱导和维持用药；,芬太尼和舒芬太尼静脉给药容易,诱发骨骼肌僵直或肌阵挛反应,（肌松药或阿片受体处理）；,延迟性呼吸抑制,；,7.,丁丙诺啡（,buprenorphine),体内过程,肌肉注射后，吸收迅速，几分钟达到血药浓度。口服有明显的首过效应，舌下含片主要经颊部黏膜吸收，生物利用度30%,-,40%，镇痛作用持续6,-,8小时。可透过血脑和胎盘屏障，血浆蛋白结合率96%。主要肝脏代谢，胆汁排泄。静脉注射后半衰期相为2分钟，半衰期相为3小时。,药理作用及应用,与吗啡相比,阿片受体部分激动剂，镇痛强度约为吗啡的,33,倍；,维持时间长，身体依赖和精神依耐性均低于吗啡；,用于中至重度疼痛,-,癌症晚期、手术后、烧伤和心肌梗塞所致的疼痛；,用于戒毒治疗；,小结,阿片类镇痛药物镇痛作用强，不存在所谓最大或最佳剂量，主要根据患者的耐受性平衡剂量大小；,长期使用或药物滥用，易致成瘾性、耐受性和身体依赖性；,不良反应有便秘、恶心、呕吐、嗜睡、过度镇静、尿潴留、眩晕、精神错乱、中枢神经系统毒性、呼吸抑制等；,非甾体镇痛药,作用机制：,抑制中枢和外周环氧化酶（,COX),阻断花生四烯酸转化为前列腺素和白三烯，从而减少这些炎症介质合成，发挥,解热、镇痛，抗炎,的效果。,COX,的两种同工酶,COX-1,：在人体组织中存在，有生理功能；,胃壁,COX-1,促进胃壁血流，分泌粘液和碳酸氢盐以中和胃酸，保护胃黏膜不受损伤；,血小板,COX-1,使血小板聚集和血管收缩；,COX-2,：引起炎症反应；,肾组织同时存在,COX-1,和,COX-2,共同维护生理功能；,非甾体抗炎药分类,按选择性分类,选择性,COX-1,抑制剂,：小剂量阿司匹林；,非特异性,COX,抑制剂,：布洛芬、萘普生、芬必得、双氯芬酸钠、吲哚美辛、吡罗昔康、高剂量阿司匹林；,COX-2选择性,：美洛昔康、尼美舒利、依托度酸；,（这类药物在体外实验中对抑制重组,COX-2,、,COX-1,所需浓度的差异通常达,2-100,倍）,COX-2特异性,：罗非昔布、塞来昔布,（这类药物在体外实验中对抑制重组,COX-2,、,COX-1,所需浓度的差异一般大于,100,倍）,非甾体抗炎药典型的不良反应,胃肠道损伤,绝大多数非甾体抗炎药（,NSAIDs),是弱有机酸,抑制,COX-1,白细胞介素介导的胃黏膜损伤,对血液系统影响,粒细胞减少和再生障碍性贫血较为常见,对肝脏、肾脏的损害,多数NSAIDs可致肝损害，从轻度的转氨酶升高到严重的肝细胞坏,死；,NSAIDs导致的肾损害表现为急性肾衰、肾病综合征、肾乳头,坏死，水肿、高血钾和低血钠等；,变态反应,表现为皮疹、荨麻疹、瘙痒、剥脱性皮痒、光敏等皮肤反应，也可见血管神经性水肿、粘膜水肿、哮喘。,心血管不良反应,COX-2抑制剂可抑制前列环素PGI2的产生，但对血栓素TXA2的影响较少，从而使两者的平衡失调，促进血栓的形成和血管的收缩，增加心血管事件的发生率。,神经系统,NSAIDs可引起神经系统副作用的常见症状有头痛、头晕、耳鸣、耳聋、嗜睡、失眠、感觉异常、麻木等，可发生视神经炎和球后神经炎。,阿司匹林（,aspirin,）,体内过程,口服后易从胃和小肠上部吸收。吸收过程中和吸收后，可被胃肠黏膜、血浆、红细胞和肝脏的酯酶迅速水解，产生水杨酸，故阿司匹林的,T,1/2,仅有,15,分钟左右。代谢产物水杨酸以盐的形式存在，具有药理活性，血浆蛋白结合率,80%-90%,。,药理作用及应用,低剂量阿司匹林是唯一的特异性,COX-1,抑制剂，对血小板,COX-1,产生不,可逆的抑制作用；,解热镇痛、抗炎、抗风湿；,小剂量剂量抗血栓；,不良反应,胃肠道反应；,出血和凝血障碍；,水杨酸反应,:,大剂量时可出现头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣，甚至精神错乱等,;,过敏反应；,阿司匹林哮喘；,瑞夷综合症,：病毒感染伴有发热的儿童和青少年服用阿司匹林后，偶致瑞夷综合症，表现肝损伤和脑病，可致死,；,禁忌症,胃溃疡、严重肝损害、低凝血酶原症、维生素,K,缺乏症、血友病、哮喘、鼻息肉、慢性荨麻疹患者禁用；,布洛芬（,ibuprofen,）,体内过程,口服吸收完全，,1-2,小时达,Cmax,，血浆结合率大于,99%,。主要经肝脏代谢，,T1/2,为,2,小时。,药理作用及应用,属非选择性,COX,抑制剂，,消炎、镇痛及解热作用均大于阿司匹林，是阿司匹林的,16-32,倍，胃肠道副作用小，不良反应的总发生率很低，在各种,NSAIDs,中属于耐受性最好的一种；,应用十分普遍，主要用于风湿及类风湿性关节炎，及一般解热镇痛。,药物相互作用,本品与其他解热、镇痛、抗炎药物同用时可增加胃肠道不良反应，并可能导致溃疡。,本品与肝素、双香豆素等抗凝药同用时，可导致凝血酶原时间延长，增加出血倾向。,本品与地高辛、甲氨蝶呤、口服降血糖药物同用时，能使这些药物的血药浓度增高，不宜同用。,本品与呋塞米（呋喃苯胺酸）同用时，后者的排钠和降压作用减弱；与抗高血压药同用时，也降低后者的降压效果。,美诺昔康（,meloxicam),体内过程,口服或直肠给药都能较好吸收，口服生物利用度为,89%,，血浆结合率大于,99%,，肝脏代谢，代谢产物无活性，,50%,经肾脏排出，其余经胆道排除，半衰期为,20,小时。,药理作用及应用,对,COX-2,具有一定选择性，约为,COX-1,的,10,倍，较少的胃肠道反应，其他不良反应与一般的,NSAIDs,相似；,半衰期长，一天一次给药；,具有较强的抗炎活性，可有效地治疗类风湿关节炎和骨关节炎。,塞来昔布,（,celecoxib),体内过程,口服吸收迅速而完全，吸收受食物的影响，药物吸收后广泛分布全身各个组织，血浆蛋白结合率约97%，肝脏代谢，粪便排泄，半衰期约10-12小时。,药理作用及应用,对,COX-2,的选择性高于,COX-1,约,375,倍，治疗剂量下对,COX-1,无明显影响，其主要作用特点是消化溃疡发生率明显低于传统的,NSAIDs,；心血管或脑血管疾病倾向患者，应避免使用选择性,COX-2,抑制剂，包括塞来昔布；,常用于类风湿关节炎和骨关节炎等；,对乙酰氨基酚（,acetaminophen),体内过程,口服易吸收，,0.5-1,小时达,Cmax,，,T1/2,为,2-4,小时，生物利用度,60%-80%,。常用剂量下，绝大部分药物在肝脏与葡萄糖醛酸和硫酸结合为无活性代谢物，较高剂量下，上述结合反应达到饱和，少量药物经肝微粒体混合功能氧化酶代谢为对乙酰苯醌亚胺，可致肝细胞，肾小管细胞坏死。,药理作用及应用,作用机制尚布完全清楚，有学者认为，中枢可能存在,COX-3,。,其解热镇痛作用与阿司匹林相似，且毒副作用较小，但几,无抗炎抗风湿,作用,;,临床用于缓解轻至中度疼痛，如头痛、关节痛、神经痛及肌肉疼等；,退热；,镇痛、抗炎效果比较,NSAIDs,解热镇痛,抗炎抗风湿,不良反应,适用于,阿司匹林,较强,较强,大剂量时较多,小剂量用于心血管病预防,对乙酰氨基酚,解热较强,几乎无,正常剂量较少,用于解热镇痛，对阿司匹林过敏者,氨基比林、保泰松,较弱,强,多且严重，再生障碍性贫血,很少使用,吲哚美辛,强,强,多，较严重,不作为首选，关节炎等备选,双氯芬酸,强,强,少，再生障碍性贫血,各种中度疼痛,萘普生,较强,较强,毒性低,主要用于关节炎,布洛芬,较强,较强,毒性低,关节炎、疼痛,洛索洛芬,镇痛强,较强,较低,急慢性关节炎、疼痛,吡罗昔康,较强,较强,较低,抗炎、通风,美洛昔康,较强,强,较轻,抗炎、镇痛,尼美舒利,强,强,肝毒性,抗炎、解热镇痛，不是首选,塞来昔布,较强,较强,胃肠道低，心血管风险？,胃溃疡患者,小结,该类药物对伴有炎性反应的疼痛（包括肿瘤、皮肤转移结节或浸润）以及骨和软组织疼痛的治疗效果肯定，主要用于轻度疼痛。也常作为合并用药用于中至重度疼痛，增强阿片类药物的作用，减少阿片类的用量，从而降低阿片类药物的不良反应。该类药物镇痛作用较弱，,有剂量封顶效应,，可发生器官毒性反应。常见不良反应：消化道溃疡、血小板功能异常、肾毒性等。,抗抑郁药,目前抗抑郁药已经成为治疗神经病理学疼痛的一线药物，其作用机制仍不清楚，以下机制可能参与了抗抑郁药物的镇痛作用：,5-HT,和去甲肾上腺素,(NA),神经递质的调节作用；,阿片受体激动作用；,Na,+,通道阻断作用；,N-,甲基,-D-,天冬氨酸（,NMDA),受体阻断作用；,GABA,受体激动作用；,抗炎作用等,抗抑郁药分类及作用,1.三环类抗抑郁药（,TCAs,）,20世纪60年代，,TCAs被尝试用于慢性头疼，是第一类经研究证实有效的治疗神经病理性疼痛（NP）的药物。作用机理包括：1）阻止5-HT和NE的再摄取;2）钠离子通道阻滞作用;3）阿片受体、NMDA受体阻滞作用。,TCAs能影响组胺能、胆碱能及谷氨酸能神经传递，因此常伴有,较多的副作用,，常见的不良反应有口干、视觉适应减低、水肿、尿潴留、肠麻痹、心血管和中枢神经紊乱、过敏和高敏反应、药物相互作用，撤药反应，体重增加。,TCAs以,阿米替林,应用最广。,地昔帕明、去甲替林的镇痛效果与阿米替林近似,但副作用小于阿米替林,亦可作为治疗的首选。,2.,选择性,5-HT,再摄取抑制剂（,SSRIs),SSRIs,如西酞普兰、帕罗西汀、氟罗西汀、曲舍林主要作用于,5-HT,转运体，选择性增加突触间,5-HT,浓度，且其胆碱能及其他受体作用罕见报道。,SSRIs,在头痛以及伴有抑郁症疼痛治疗中效果明显,；,3.,选择性,5-HT,、,NA,再摄取抑制剂（,SSRIs),此类药物包括文拉法辛、度洛西汀等，是目前较为关注的抗抑郁药，选择性作用于,5-HT,、,NA,转运体,，,同时增加,5-HT,、,NA,浓度。,胆碱能、组胺能副作用较少,，同时治疗,NP,的作用也与阿米替林相当；临床试验证实，度洛西汀和文拉法辛可缓解,糖尿病神经疼，其在不同病因引起的多发神经疼中亦有明显效果,。,4.,单胺氧化酶抑制剂（,MAOIs),MAOIs,通过抑制,MAO,及其他酶的活性，减少中枢单胺递质的分解，以提高突触间隙单胺类递质浓度。代表药物有吗氯贝胺等，不良反应较多，包括高血压危相及肝脏毒性等，且可增加其他抗抑郁药物的毒副作用，因此在,NA,中的应用较少。,5.,非典型抗抑郁药,此类药物有米氮平、曲唑酮等。,小结,抗抑郁药对神经病理性疼痛效果较好。,谢谢各位观看，敬请斧正！,