病案首页填写课件.pptx

病案首页填写说明,信息回访办 朱艳红,C,ONTENTS,目录,常见问题,03,填写规范,02,01,首页的重要性,C,hapter,章节,1,病案首页的重要性,重要性,医院评审、,重点,专科,评价,医疗服务质量,和,技术水平,的体现,DRGs,分组依据,、,绩效评价,、付费,分析病种数量和,质,量,，反映诊疗结果,重要性,病案,首页填写的,完整性,和,准确性,直接影响评价结果影响评价,结果,病案,首页,完,整率,95%,主要,诊断,正确率,100,%,C,hapter,章节,2,病案,首页常见问题,常见问题,01,03,02,04,漏项,医师签名漏项,主要诊断、,主要手术,操作选择错误,缺项,填写不规范,其他项目漏填,填写不准确,其他诊断、,其他手术,操作选择错误,医疗付费方式有9种：,代码1：城镇职工基本医疗保险；,代码2：城镇居民基本医疗保险；,代码3：新型农村合作医疗；,代码4：贫困救助；,代码5：商业医疗保险；,代码6：全公费；,代码7：全自费；,代码,8：其他社会保险（生育保险、工伤保险、,农民工,商,保险等,）,代码9：其他。,出生日期：与身份证一致；,出生地：省、市、县；,户口地址：省、市、县、街道；,籍贯：市或县；,电话：手机号码,11,位；省直号码,8,位；市县区号码,7,位；,邮政编码,：,6,位。,新生儿出生体重、新生儿入院体重：单位为克（g）；,年龄与婚姻要相匹配；,婚姻：,联系人姓名：,入院途径有4种：,代码1：急诊,代码2：门诊,代码3：其他医疗机构转入,（统计“双向转诊”开展情况）,代码9：其他途径,入院病情,代码,释义,有,1,对应本出院诊断在入院时已经明确,临床未确定,2,对应本出院诊断在入院时临床未确定或入院时该诊断可疑诊断,情况不明,3,对应本出院诊断在入院时情况不明,无,4,在住院期间新发生本出院诊断在入院时明确没有,代码,出院情况,释义,1,治愈,指疾病经过治疗后，疾病症状消失，功能完成恢复，当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只记为好转,;,如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈。,2,好转,指疾病经过治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。,3,未愈,指疾病经过治疗后未见好转,(,无变化,),或恶化。,4,死亡,指住院病人的死亡，包括已办完住院手续并收容入院后死亡者及未办理住院手续但实际上已收容入院的死亡者。,5,其他,包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及其他原因而离院的病人。,离,院方式,离,院方式,代码,释义,医嘱离院,1,指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况,医嘱转院,2,指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机进一步诊治。用于统计“双向转诊”开展情况,医嘱转社区卫生服务机构/转乡镇卫生院,3,指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社,区卫生服务机构进一步诊疗、康复。用于统计“双,非医嘱离院,4,指患者未按照医嘱要求自动出院,死亡,5,指患者在住院期间死亡,其他,9,指除上述5种离院方式外的其他情况,是否有出院31天内再住院计,划,指患者本次住院出院后31,天内是否有诊疗需要的再住院安排,。,如果有再住院计划，则需要填写目的,签名,信息,1.,医师签名要能体现三级医师,负责制（,三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上,专业技术,职务任职资格的医师。）,2,.,责任护士,:,指在已开展责任制护理的科室，,负责该病人整体,护理的责任护士,；,3.,编码员：指负责病案编目的分类人员；,4.,质控医师,:,指对病案终末质量进行检査的医师；,5.,质控护士,:,指对病案终末质量进行检查的护士；,6,.,质控日期：由质控医师填写。,颅内昏迷时间,指,颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，,间断昏迷,填写各段昏迷时间的总和。只有,创伤性颅脑损伤,的患者需要填写昏迷时间,，其他,昏迷患者不需要填写。,其他项目,按,过敏药物的大类填写,该,项的选择前后要一致，符合逻辑,死亡患者,尸检,死亡,并做了尸检的选“,1”,，死亡未尸检的选“,2”,。,该,项只针对死亡患者，其他患者不填，为“,-”,手术及操作项目填写不完整，存在缺项、漏填等,；,切口,/,愈合等级填写不准确；,手术,级别填写不准确；,C,hapter,章节,1,诊断编码填写问题,一,、主要诊断选择的原则,总则（三大原则）：,1.,对患者健康危害最大,2.,花费医疗精力最多,3.,住院时间最长的疾病,2,.,花费医疗精力最多,此次住院的目的和主要治疗的疾病,例：,膝骨性关节炎,股骨头坏死,住院行人工髋关节置换术,应选择：,股骨头坏死,M87.95,3.,住院时间最长的疾病,治疗时间长的疾病,例：,全身重度烧伤,肺炎,共住院,128,天，其中肺炎治疗“,7,天”，疗效是“治愈”,应选择：,重度烧伤,T29.3,主要诊断选择的细则和方法,1.,病因优先：,(1),对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因作为主要诊断。,例：,高血压性心脏病,心律失常,应选择：,高血压性心脏病,I11.9,2.,治疗的疾病优先：,对本次住院治疗和未治疗的疾病，应选择已治疗的疾病为主要诊断,例：,急性胃肠炎（已治疗）,高血压性心脏病（未治疗）,应选择：,急性胃肠炎,A09.9,3.,当有多个诊断且没有一个病情更为突出，而多个诊断又可分类到一个被称为,“,多发,”,类目时，选择,“,多发,”,类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。,34,例,1,：,HIV,病毒同时引起的分枝杆菌感染、卡波西肉瘤,应选择：,合并编码,人类免疫缺陷病毒,【HIV】,病造成的分类于他处的多种疾病,B22.7,35,例,2,：,2,型糖尿病,糖尿病性血管病变,糖尿病性神经病变 入住内分泌科,应选择,：,2,型糖尿病伴多个并发症,E11.7,36,4.,后遗症（晚期效应），要选择正在治疗的疾患，后遗症可作为附加编码。,37,例,1,：,脑出血后偏瘫，本次入院为治疗偏瘫,应选择：,偏瘫,G81.9,例,2,：,陈旧性股骨骨折,骨折连接不正，入院行手术治疗,应选择：,股骨骨折连接不正,M84.05,38,39,5,.,妇产科主要诊断的选择：,(1),对产科患者，产科的主要并发症或伴随疾病为主要诊断；,例：,妊娠高血压,心动过速,行会阴侧切缝合术,应选择：,妊娠高血压,O13,(2),当产科患者进行某种操作如：剖宫产是有原因的则以操作指征为主要诊断。,例：,孕,38+2,周,胎儿宫内窘迫,产程未开始，行剖宫产术,应选择：,胎儿宫内窘迫,O36.3,40,6.,对于“,术后”的主要诊断选择，以本次住院治疗的目的为主要诊断。,41,例,1,：,结肠切除术后,入院行关闭结肠造瘘口手术,应选择：,关闭结肠造瘘口,Z43.3,42,43,8.,多处损伤的选择,：,总则：能确定最严重，则以最严重为主，不能确定的以综合编码为主。,应该选择那种明显比其他情况更严重而且需求更多医疗资源的情况，即最严重的、对生命威胁最大的情况作为主要诊断，把其他的记录为其他诊断。,颅内出血伴有头部其他损伤，以颅内出血作为主要诊断,例：,创伤性硬脑膜下出血伴头部挤压伤,应选择：,创伤性硬脑膜下出血,S06.50,44,颅内出血颅内损伤颅骨骨折开放性伤口和,/,或浅表性伤口,内部损伤骨折开放性伤口和,/,或浅表性伤口,内部损伤：动脉损伤神经损伤肌腱损伤,45,传染,与感染,中文含义：,传染：为可传播性,感染,:(1),不可传播性，局限性,例如：皮肤葡萄球菌感染,L08.9,(,2),有传染性的,例如：,HIV,感染,Z21,某些传染病和,寄生虫病,（,A00-B99),表明肿瘤细胞的结构和形态。表示的方法：,M8010/3,1,、肿瘤形态学编码构成,形态学编码两部分组成：组织学,+,动态编码,例如：,腺泡细胞癌,M8550/,3,动态：,0,、,1,、,2,、,3,、,6,（显示病理）,2,、动态码的固定意义：,0,：良性,1,：良性或恶性未肯定，又根据是否做病理检查分两种：,动态未定 （交界恶性）性质未特指,2,：原位癌,3,：恶性，原发,6,：恶性，继发,肿瘤病理诊断编码,(C00-D48),部位编码,+,形态学编码,肾细胞癌,C64,M8312/3,C64,肿瘤所发生的部位,M8312/3,肿瘤的形态学编码,M 8312,肿瘤的组织类型,3,肿瘤的动态,损伤（中毒）外因填写笼统、不详细,常用诊断模板更新！,非常感谢您的聆听,!,资料可以编辑修改使用,学习愉快！,课件仅供参考哦，,实际情况要实际分析哈！,感谢您的观看,