胆道疾病课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,胆道疾病及护理,第二附属医院苏醒室,1,.,解剖结构,2,.,3,.,胆道疾病,胆石病,胆道感染,胆道蛔,虫病,Biliary ascariasis,胆囊结石,cholecystolithiasis,胆道结石,choledocholithiasis,胆囊炎,cholecystolithiasis,急性梗阻性,化脓性胆管炎,AOSC,胆道肿瘤,胆囊,息肉样病变,胆囊癌,胆管癌,4,.,个别地区和种族的居民、女性激素、肥胖、,妊娠,、高脂肪饮食、长期肠外营养、,糖尿病,、,高脂血症,、胃切除或胃肠吻合手术后、回肠末段疾病和回肠切除术后、,肝硬化,、,溶血性贫血,等因素都可引起胆囊结石。在我国西北地区的胆囊结石发病率相对较高，可能与饮食习惯有关,。,胆石病因,胆道感染,:,代谢因素,:,5,.,胆石的分类（成分）,6,.,7,.,胆石易发的部位,胆囊结石,肝内胆管结石,肝外胆管结石,肝管分叉处,8,.,胆囊结石,急性胆囊炎,胆囊炎与胆石症常合并存在,90,以上胆囊炎属结石性的,9,.,胆囊的生理作用,储存胆汁,:,浓缩胆汁,:,浓缩胆汁,510,倍,分泌粘液,:20ml/h,，保护润滑胆囊粘膜,排空,:,胆囊收缩素,(CCK),、迷走神经收缩,10,.,胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面。胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆汁输送到十二指肠，帮助脂肪消化。胆汁从胆囊经胆囊管及胆总管排入十二指肠内,11,.,胆囊炎的病因,梗阻因素:,感染因素:主要为大肠杆菌,化学性因素:高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊,其他因素:如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺坏死、,穿孔创伤、手术等,12,.,临床表现,胆绞痛:脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射,胃肠道症状:腹胀、恶心、呕吐、嗳气,继发性病变:Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗 阻性黄疸 胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌,感染中毒症状:寒战高热、中毒性休克。T、P、WBC胆囊坏疽、穿孔，WBC20000/mm3,13,.,空腹,8,小时以上，前一天晚宜进清淡素食。,超声检查应在钡餐造影和内镜检查前或钡餐检查,3,日后进行，胆系造影,2,天后进行。,肠道气体多者事先可服缓泻剂或灌肠排便后检查，以减少气体干扰。,检查过程中的体位：仰卧位、左侧位、半坐位等。,B,超检查护理,14,.,B超,B超:光团和声影。,准确率9298%。,15,.,胆石胆囊炎治疗,手术治疗:,开腹手术:损伤大、但适应征广,腹腔镜手术:微创，仅适用于胆囊结石无粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎,急诊手术宜在发病48小时以内施行,16,.,胆囊切除术,胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方法,胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理影响不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消化减弱,腹腔镜胆囊切除术,17,.,18,.,大部分进行了腹腔镜胆囊切除术的病人术后当天就可以回家，可以正常饮食和活动。而进行了开腹胆囊切除术的病人术后则要留院5-7天，一周后才能正常饮食，4-6周后才能正常活动,19,.,急性胆囊炎,禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消炎利胆、解痉止痛、记出入量、全身支持、溶石。,震波碎石已不用。,慢性胆囊炎,去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节。去氧鹅胆酸(CDCA)、熊脱氧胆酸(UDCA)行溶石治疗,。,非手术治疗,20,.,术后护理,1,、术后增加呼吸度，有利于气管分泌物的排除，减少肺部并发症的发生。,2,、手术后久卧床易经脉栓塞,3,、促进血液循环，有利于伤口愈合，避免褥疮发生，防止血栓形成,4,、促进胃肠蠕动，预防肠粘连，减少腹胀，增进食欲。,5,、减少尿潴留，防止泌尿道感染,6,、不宜进食牛奶，豆浆，牛奶豆浆是产气的流质食物，喝了之后肚子,21,.,胆结石有以下十大诱发因素,(1),经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食,(2),患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病等,(3),女性激素增高者,(4),肥胖及体力活动减少者,(5),胆囊及胆道感染者,22,.,胆结石有以下十大诱发因素,(6)身患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲状腺功能低下、溶血性疾病等,(7)长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸。,(8)情绪：长期精神紧张、抑郁,(9)遗传,(10)手术：如迷走神经切断术，破坏了胆囊的排空功能；小肠远端广泛切除术，引起胆盐的肝肠循环障碍等,23,.,胆囊结石患者的日常饮食应注意什么,胆囊炎在急性发作期：,忌食油炸、煎的食物，忌食蛋类、肉汤及饮酒；进食应限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食或半流食，随着病症的消退可逐渐加入少量脂肪及蛋白食物，如瘦肉、鱼、蛋、奶和水果及鲜菜等,慢性胆囊炎：,平日进食应以清淡、易消化的食物为主，应多饮开水和果汁(15002000ml)，以稀释胆汁。吃易消化的蛋白质，每天50g。,勿吃动物的脑、肾、蛋黄、油炸食物、辛辣品,24,.,胆囊炎、胆石症,规律饮食，定时定量，少吃多餐，不宜过饱,饮食结构上，严格控制脂肪和含胆固醇食物，如肥肉、油炸食品、动物内脏等，因为胆结石形成与体内胆固醇过高和代谢障碍有一定关系,不可饮酒和进食辛辣食物，宜多吃萝卜、青菜、豆类、豆浆等副食。萝卜有利胆作用，并能帮助脂肪的消化吸收；青菜含大量维生素、纤维素；豆类含丰富的植物蛋白,还应补充一些水果、果汁等，以弥补炎症造成的津液和维生素的损失,25,.,胆囊炎、胆石症,一般宜进低脂肪、低胆固醇饮食。,严格控制肥肉，油炸食品，含油脂多的干果、子仁类食物及蛋黄，动物脑、肝、肾及鱼子等食品。,平时饮食应进易消化、少渣滓食物以避免产生气体。,一切酒类、刺激性食物、浓烈的调味品均可促进胆囊收缩，使胆道括约肌不能及时松弛，造成胆汁流出，从而使胆囊炎急性发作，所以均应避免。,急性发作时宜予低脂、易消化半流食或流食；重者应予禁食、胃肠减压及静脉补液。,26,.,切除胆囊能诱发癌症吗？,有人认为，手术切除胆囊会改变胆汁的排泄途径，胆汁可通过胆总管直接排入肠道（而非先在胆囊内储存，进食时再由胆囊排入肠道）。由于胆汁长期持续地刺激肠道，从而可诱发结肠癌（胆汁中的次级胆汁酸有可能致癌或协同致癌）,另外，胆汁排泄异常也可影响消化功能，引起消化不良和大便次数增多等，因此对胆囊结石主张内科治疗,27,.,切除胆囊能诱发癌症吗？,对上述意见，多数医生持不同看法，如有文献报告，对14733例切除胆囊的患者随访1114年，并未发现结肠癌发生的危险性增加；第四军医大学附属医院外科，对500例手术切除的结肠癌作了回顾性分析，也未发现切除胆囊与结肠癌的发生有明显关系,28,.,切除胆囊能诱发癌症吗？,我国著名肝胆外科专家黄志强院士指出：一个长有结石的胆囊，往往已失去了它的储存、浓缩和排泄胆汁的功能，保存一个有病的胆囊就相当于保存一个病灶。实际上胆囊切除前，相当多的情况是胆汁已直接经胆总管流入十二指肠，因此，在胆囊切除前后胆汁的流向是一样的。而且很有趣的是，人的神经系统有很强的适应能力，在胆囊切除后经过一段时间的调节，肝细胞会在餐后人体需要胆汁时，增加胆汁分泌。因此，切除胆囊后不会明显影响消化功能,29,.,胆管结石,30,.,胆管结石的分类,1,、根据胆管结石发病原因，胆管结石分为原发性胆管结石（在胆管内形成的结石，以胆色素结石或混合性结石多见）和继发性胆管结石（胆管内结石来自于胆囊结石者，以胆固醇结石多见）,2,、按部位分类,1,）肝外胆管结石,(,肝管分叉部以下的胆管结石,2,）肝内胆管结石（肝管分叉部以上的胆管结石）,31,.,胆管结石的病因：,胆管结石主要原因包括胆汁淤滞、细菌感染和酯类代谢异常。肝外胆管结石的形成除以上原因外，胆道内异物，如虫卵和蛔虫的尸体亦可形成结石的核心。,32,.,Charcot(,夏柯）三联症（急性胆管炎）,腹痛、寒战高热、黄疸,Reynolds,（雷诺）五联症（急性梗阻性化脓性胆管炎）,腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神经系统受抑制表现,33,.,素彩网,-ppt,模板免费下载,剑突下和右上腹部可有深压痛，胆囊炎存在时可伴有,murphy,征阳性，发生胆汁外渗时、胆总管壁坏死时，可伴有腹膜刺激征。,2,、偶尔触及肝脏对称性肿大。,并发症：,急性化脓性胆管炎和急性胆源性胰腺炎，胆管炎性狭窄和胆道出血相对较少。,35,.,Murphy,征,36,.,辅助检查,实验室检查：,血常规,白细胞计数及中性粒细胞比例升高，可达（,15-35,）,109,，中性粒细胞比例在,0.9,左右；,肝功能 胆红素升高，谷氨酰胺转移酶、碱性磷酸酶和（或）转氨酶升高，随腹痛缓解下降可至正常,37,.,影像学检查：,1,，,B,超，首选，其敏感性,22%-80%,，但结石细小或存在肠道气体干扰时，难以发现结石；,2、超声内镜：敏感性较高，且很少受到结石大小和胆管内径的影响，但属于侵入性的操作；,3、ERCP：是长期公认的诊断胆总管结石的金标准，但有一定的并发症。,辅助检查,38,.,胆总管切开取石、,T,管引流术：为首选方法（可保留正常的,Oddi,括约肌功能）,放置,T,管目的：引流胆汁和减压；引流残余结石；支撑胆管。,2、胆肠吻合术 该术式因放弃了Oddi的功能，现已很少用了,3、微创外科治疗,39,.,40,.,41,.,妥善固定防止扭曲或受压,避免举重物或过度活动,淋浴，塑料薄膜保护伤口处,引流管伤口每日换药一次，敷料渗湿及时更换，周围皮肤涂氧化锌软膏保护,每日更换引流袋，记录引流液的色、质、量,T,管护理,42,.,围手术期护理,（一）术前护理,1、病情观察：若病人出现寒战、高热、腹痛、黄疸等情况，应考虑发生急性胆管炎，及时报告医师，积极处理；,2、缓解疼痛：观察疼痛的部位、性质、发作的时间、诱因及缓解的相关因素。对于诊断明确且剧烈疼痛者，可给予解痉镇痛药，禁用吗啡；,3、降低体温：根据病人的体温情况，采取物理降或药物降温，遵医嘱应用足量有效抗生素（患者术前体温处于正常范围内）；,4、营养支持：给予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的普通饮食或半流质饮食。禁食或不能经口进食者，可给予肠外营养途径（遵医嘱予抗炎、保肝、护胃、补液等营养支持）；,43,.,围手术期护理,（二）术后护理,病情观察：生命体征、腹部体征及引流情况，评估有无出血及胆汁渗漏,2、营养支持：术后禁食、胃肠减压者通过肠外营养途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水电解质等，维持良好的营养状态。,3,，,T,管引流护理：,（,1,）妥善固定：将,T,管固定于腹壁，防止活动、翻身时管道滑脱；,（,2,）加强观察：,（,3,）保持引流通畅：,（,4,）预防感染,（,5,）拔管,44,.,健康教育,1,，饮食指导：合理饮食，少量多餐，进食低盐低脂、高维生素、富含膳食纤维饮食。,2,，定期复查,3,，带,T,管出院病人的指导：穿宽松柔软的衣服，防止管道受压；淋浴时可用薄膜覆盖引流管处，以防感染；避免 重体力劳动以免牵拉管道脱出。出现引流异常或管道脱出时，及时就诊。,健康教育,45,.,谢,谢,！,46,.,