急性肾衰患者的营养支持.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性肾功能衰竭患者的营养支持,约,30%,的外科危重患者有不同程度的肾功能不全,急性肾衰患者严重营养不良发生率高,Fiaccadori E et al.J Am Soc Nephrol,10:581-593,1993 Italy.309pts in 3.5years,营养不良使急性肾衰患者死亡率增加,Fiaccadori E et al.J Am Soc Nephrol,10:581-593,1993 Italy.309pts in 3.5years,营养支持使急性肾衰患者死亡率下降,Roberts PR et al.Am J of Res.and Crit,.Care Med.1997 156:1265-1269,North Carolina,32 rats,Feeding,Fluids only,营养支持有益急性肾衰患者肾功能恢复,Roberts PR et al.Am J of Res.and Crit,.Care Med.1997 156:1265-1269,North Carolina,32 rats,急性肾衰发生率高,营养不良在急性肾衰发生率高,营养不良导致肾衰患者死亡率增加,积极的营养支持改善肾衰患者预后,Necessary!,Effective!,Important!,Nutritional intervention in patients with acute renal failure,怎样对急性肾衰患者进行合理的营养支持？,怎样对急性肾衰患者进行合理的营养支持？,急性肾衰患者的代谢改变,?,以理论基础和循征医学为基础的指南,?,原发病,肾衰,CRRT,1.,急性肾衰患者的代谢改变,?,水、电解质、酸碱失衡,is,Not the only,肠功能受影响：胃肠动力下降，吸收障碍，出血增加,Carbohydrate:,高血糖,胰岛素抵抗 肝糖原异生,Fat:,高甘油三酯,外源性脂肪廓清障碍,急性肾衰患者的代谢改变,-,肾衰相关的代谢改变,Protein:,蛋白高分解代谢,:1.5g/kg.d,细胞内外氨基酸谱发生改变,Micronutrients:,Vitamin D3,Vitamin E,缺乏，,对过量的微量元素和维生素不耐受：,VitC VitA,硒水平下降,急性肾衰患者的代谢改变,-,肾衰相关的代谢改变,急性肾衰患者的代谢改变,-,CRRT,相关的代谢改变,Carbohydrate:,葡萄糖自由滤过入透析液,胰岛素在滤器吸附,30,25,20,15,10,5,12,10,8,6,4,2,CRRT,期间糖及胰岛素同时滤过影响血糖稳定,图,2:CRRT,期间血胰岛素浓度变化,1 3 5,上机时间,（,h,）,胰岛素浓度,(mU,/L),血糖浓度,(mmol,/L),1 2 3 4 5 6 7 8 9,上机时间,（,h,）,图,1,：,CRRT,期间血滤动静脉端的血糖变化,12,10,8,6,4,2,急性肾衰的营养支持原则,?,血糖浓度,(mmol,/L),胰岛素用量,(U/hr),血糖浓度,胰岛素用量,停机前 停机 停机后,图,3,：,CRRT,治疗血糖与胰岛素的用量变化,Fat,：,无丢失,Protein:,氨基酸丢失每升滤过液约,0.2g,，,10-15g/d,蛋白质高分解代谢,Micronutrients:,Vitamin C,丢失,0.1g/d,，叶酸丢失,0.265 ug/d,Mg,Ca,丢失，硒及,Vitamin B1,需要增加,其它微量元素不丢失,急性肾衰患者的代谢改变,-,CRRT,相关的代谢改变,Druml,W.et al.Kidney Int.1999;72,S56-61,2.,急性肾衰的营养支持原则,?,原发病,肾衰,CRRT,1.,热卡量,更多的根据基础疾病状态而定,Fiaccadori,的研究认为过多热卡（,40kcal/kg.d,）不能改善氮平衡,相反导致高糖与高脂血症,急性肾衰患者的营养支持,Fiaccadori E et al.Nephrol,Dialysis Trans.2005 20:1976-1980,2005 Italy.,2.,碳水化合物,3-5g/kg.d,注意高血糖的防治及胰岛素补充,脂肪,0.8-1.2g/kg.d,不少急性肾衰患者脂肪廓清障碍,急性肾衰患者的营养支持,4.,蛋白质,0.6-0.8g/kg.d,有研究表明单用必需氨基酸并不能改善患者预后，过多可导致体内氨基酸失衡,5.,维生素、微量元素与无机盐,小心过量,vitC,、,vitA,导致中毒,预防低钙、高磷,避免过量微量元素,急性肾衰患者的营养支持,急性肾衰患者的营养支持,-CRRT,1.,碳水化合物,在置换液中加入,4-6mmol/l,的葡萄糖，有助于血糖稳定及减少碳水化合物丢失,注意,CRRT,前后外源性胰岛素的调节及血糖控制,2.,脂肪,不经,CRRT,滤过，无需额外补充,急性肾衰患者脂肪廓清障碍，需监测血甘油三酯,急性肾衰患者的营养支持,-CRRT,3.,蛋白质,增加,10-15g/d,或,1.0-1.5g/kg.d,4.,维生素、微量元素与无机盐,水溶性维生素丢失，需增加,vitaminB,的补充,脂溶性维生素不经,CRRT,滤过，无需额外补充,微量元素大部分与蛋白结合，,CRRT,时无明显丢失,严密监测电解质如钾、钙、镁、磷浓度，根据需要补充,急性肾衰患者的肠内营养支持,肠内营养,肠内营养优先肠外营养,因胃肠功能障碍，肠内营养多无法满足需要，需肠外营养补充,透析患者营养配方特点为：蛋白含量高、电解质不多、能量密度高,慢性肾衰代偿期营养配方特点为：蛋白含量低、电解质浓度低、能量密度高,急性肾衰患者的营养支持,Table 1 Nutritional Requirements in Patients with ARF,Energy(NPC),20-30kcal/kg.d,Carbohydrates,3-5g/kg.d,Fat,0.8-1.2g/kg.d,Protein,Conservative Therapy,0.6-0.8g/kg.d,CRRT,1.0-1.5g/kg.d,Take home message,急性肾衰患者营养支持很重要,急性肾衰患者有其特有的代谢改变,电解质、微量元素、维生素代谢改变,脂肪代谢异常,CRRT,的选择性滤过,急性肾衰营养支持有其特有的规则,Thank YOU!,