腹部损伤课件.ppt

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断：,(Diagnosis),受伤过程,+,体检,开放性损伤的诊断：,穿透伤诊断注意：,1),穿透伤的入口或出口可能不在腹部；,2),腹壁切线伤未穿透腹膜，不排除内脏损伤；,3),入口、出口与伤道不一定呈直线；,4),伤口大小与伤情严重程度不一定呈正比。,患者杨洪涛，男，,52,岁。因与人发生口角而被用刀刺伤左胸部,5,小时入院。入院时血压,90/50mmHg,，意识朦胧，面色苍白，脉搏细弱，四肢凉。左侧胸部第,7-8,肋间走行可见一长约,3cm,的创口，有大网膜样物突出，腹胀，腹膜刺激征阳性，移动性浊音阳性，腹穿抽出不凝血，经抗休克治疗血压不升反而下降，,80/40mmHg,，故急诊行剖腹探查术。术中见：入口在左胸第,7-8,肋间，第,8,、,9,肋骨骨折，伤道经胸腔穿破膈肌进入腹腔，腹腔内有大量积血及血凝块，探查结果为脾破裂、左肾上极完全离断，后腹膜破裂。行脾切除、左肾切除、膈肌修补，胸腔闭式引流术。术中输红细胞,3600ml,，血浆,1200ml,。,闭合性损伤,诊断步骤：,1,有无内脏损伤,2,什么脏器受到损伤,3,是否有多发性损伤,4,诊断困难怎么办,1,有无内脏损伤,详细了解受伤史 重视全身情况变化：体温、呼吸、脉率 和血压，有无休克征象。全面而重点的体格检查：腹部压痛、肌紧张、反跳痛的程度和范围，肝浊音界、移动性 浊音、肠蠕动、直肠指检，腹部以外损伤。必要的实验室检查：血常规、尿常规、淀粉酶等,*,腹内脏器损伤的表现：,*,早期休克征象（尤其出血性休克）,*持续性甚至进行性腹痛伴恶心、呕吐等消化道症状,*腹膜刺激征,*气腹症表现,*移动性浊音,*便血、呕血、尿血,*直肠指检：前壁有压痛或波动感，或指套染血,2,什么脏器受到损伤,有助于术前准备，切口选择，术中处理,恶心呕吐、便血、气腹,:,胃肠道损伤排尿困难、血尿、外阴牵涉痛,:,泌尿系损伤膈面腹膜刺激表现：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折,:,直肠、膀胱、尿道,3,是否有多发性损伤,多发伤形式：,腹内某一脏器有多处破裂,腹内有一个以上脏器受到损伤,合并腹外损伤,腹部以外损伤累及腹内脏器,4,诊断遇到困难：,？,4,诊断困难：其他辅助检查：,（,1,）诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术（阳性率,90%,）,腹腔穿刺术,腹腔灌洗术,（,1,）诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术阳性表现,a.,肉眼可见血液、胆汁、胃肠内容物或,尿液,b.,镜下见红细胞计数超过,100,10,9,/L,白细胞计数超过,0.5,10,9,/L c.,淀粉酶超过,100 Somogyi,单位,d.,发现细菌,*有严重腹内胀气，中、晚期妊娠，既往有手术史及炎症史及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿刺,（,2,）,X,线检查：骨折,膈下积气，脏器 大小、形态位置改变。（,3,）超声：实质脏器损伤（,4,）,CT:,（,5,）其他检查：,DSA,、,MRI,、腹腔镜等,胃和十二指肠急性穿孔,X,线，腹部立位照片可见膈下新月状气影（箭头）,胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包绕肝脏（箭头）,急性胃穿孔。左叶肝前方可见气体强回声，后方伴多重反射（箭头）,腹腔镜,进行严密观察：,内容,:*,每,15-30,分钟测定一次脉率、呼吸和脉压 *每,30,分钟检查一次腹部体征 *每,30-60,分钟测定一次红细胞数、白细胞数、红细胞比容 *必要时重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术 注意：*不随便搬动伤者，以免加重病情 *不注射止痛剂，以免掩盖病情 *不给饮食，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔感染 处理：*积极补充血容量 *注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染 *疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压,剖腹探查,*,剖腹探查指征：,1,）腹痛和腹膜刺激征加重或范围扩大,2,）肠蠕动减弱、消失、明显腹胀,3,）全身情况有恶化趋势：口渴、烦躁、脉率增快、体温 白细胞计数增高,剖腹探查,4),红细胞计数下降,5),血压不稳、下降,6),胃肠出血,7),积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者,处 理：,麻醉,切口选择,探查依据,先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤,对穿破性损伤，先处理污染重（下消化道）的损伤，后处理污染轻的损伤。,必须系统探查,避免遗漏,系统探查次序：,肝、脾、膈肌,胃、十二指肠第一部、空肠、回肠、大肠及系膜,盆腔,胃后壁、胰腺,十二指肠二、三、四段,如何处理抗休克和手术的关系,?,已发生休克的内出血伤者要积极抢救，力争在收缩压回升至,90mmHg,以后进行手术；若在积极的抗休克治疗下，仍未能纠正，应当机立断，在抗休克的同时，迅速剖腹止血；,空腔脏器穿破者，休克发生较晚,多数属失液引起的低血容量性休克，应在纠正休克的前提下进行手术；少数因同时伴有感染性休克，可在抗休克的同时进行手术治疗；,放置引流：,肝、胆、胰、十二指肠损伤者,空腔脏器修补缝合有可能发生溢漏,有较大裸露创面继续渗出,局部已形成脓肿,脾破裂,(rupture of spleen),分类与转归,:,中央型破裂,:,（脾实质深部破裂）破裂 继发感染 吸收机化,被膜下破裂,:,（实质周边）,延迟性脾破裂 吸收机化,真性破裂,:,占,85%,被膜与实质同时破裂,脾脏中央型破裂,H.,血肿,脾脏被膜下破裂，箭头示血肿，,H.,血肿,脾脏真性破裂。箭头示脾脏包膜中断,脾胞膜下血肿呈特征性的新月样改变（箭头）压迫脾脏侧缘使其变平或内凹,分型和分级（第六届全国脾脏外科学术研讨会）,级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾,裂伤长度,5.0cm,，深度,1.0cm,级,;,脾裂伤长度,5.0cm,，深度,1.0cm,，但脾门未累,及，或脾段血管受累,级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受,累,级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损,脾破裂处理,：,原则：,“,抢救生命第一，保留脾脏第二,”,非手术治疗,:,无休克或容易纠正的一过性休克，影像学 检查（,B,超、,CT),证实脾裂伤比较局限、表浅、无其他腹腔脏器合并伤者，可在严 密观察下行非手术治疗。,手术治疗：,方法：,保脾手术：,、,级损伤,生物胶粘合止血,物理凝固止血,单纯缝合修补术,脾破裂捆扎,脾动脉结扎,脾部分切除术,脾切除术,:,脾中心部碎裂、脾门撕裂；,在野战条件下；,病理性脾肿大破裂时；延迟性脾破裂。,脾移植术：防止小儿日后发生脾切除后凶险性感染,(OPSI overwhelming postsplenectomy infection),脾破裂修补,放置引流,肝 破 裂,(liver rupture),分型：,中央型破裂：继发肝脓肿,被膜下破裂,真性破裂,表现：,内出血和腹膜炎表现,黑便、呕血,肝损伤的分级方法：,1,）国内吴孟超法,级：裂伤深度不超过,1cm,；范围小，含小的包膜下血肿,级：裂伤深,1-3cm,，范围局限，含周围性穿透伤,级：裂伤深大于,3cm,，范围广，含中央型穿透伤,级：肝叶离断、毁损，含巨大中央型血肿,级：肝门或肝内大血管或下腔静脉损伤，,2,）,1994,年美国创伤外科协会提出,级：血肿：包膜下，,10%,肝表面积；,裂伤：深度,1cm,级：血肿：包膜下，占肝表面积,10-15%,，,实质内血肿,2cm,；,裂伤：深度,3cm,，长度,10cm,级：血肿：包膜下，,50%,表面积或继续增大或破,裂有活动出血，实质内血肿,2cm,；,裂伤：深度 ,3 cm,级：中心血肿破裂；,裂伤：实质破坏达肝叶的,25-75%,级：裂伤：不超过肝叶,75%,；血管：肝静脉附近损伤,级：血管、肝撕裂,*以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加,1,级。,肝包膜下血肿,L,：肝脏,H:,血肿,肝完全破裂：肝表面不平整，包膜回声线中断,H:,血肿,肝实质内血肿：肝内边界模糊的圆形混合密度影（箭头）,处理：,手术治疗：,基本要求：,彻底清创、确切止血、消除胆汁溢,漏和建立通畅的引流。,方法：,1,暂时控制出血，尽快查明伤情,2,肝单纯缝合：裂口不深、出血不多、创缘整齐,3,肝动脉结扎术：不易控制的动脉出血,4,肝部分切除术,:,大块肝组织破裂，特别是粉碎性破裂，,或肝组织挫伤严重。,5,纱布块填塞法：裂口较深，或肝组织已有大块缺损而止血,不满意、又无条件进行大手术的病人。,6,肝损伤累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理,非手术治疗：,血流动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳,定的伤员，可在严密观察下进行非手术治疗。,肝周填塞：,近,10,年，随着“控制损伤”这一创伤处理新概念的产生，肝周纱布填塞作为控制损伤的一种有效手段被重新列为治疗严重肝外伤的主要措施之一。主要适应症：伴有凝血机制障碍而发生难以控制大出血的严重肝外伤；技术条件有限需转院治疗。,多数学者主张患者生理状态恢复稳定，应于,4872h,内行二期手术取出纱布，以减少并发症的发生，若再出血需行确定性手术止血,肝脏网织物包裹术：,适应症：大面积肝实质星芒状裂伤而各碎块未失活且与肝蒂相连，肝内大血肿。禁忌：伴有主肝静脉或肝后下腔静脉损伤而出血难以控制者,胰腺损伤,(pancreatic injury),诊断要点：,闭合伤常因上腹挤压所致,上腹压痛、肌紧张,淀粉酶,B,超、,CT,易漏诊,全面探查：,1.,切断胃十二指肠韧带探查胰腺腹侧面,2.Kocher,切口探查胰头背面及十二指肠,3.,切开,Treitz,韧带探查胰体部及十二指肠三、四段,4.,注意主胰管损伤,手术治疗,手术目的：,止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤,手术方法：,被膜完整的胰腺挫伤：局部引流,胰体部分断裂：褥式缝合修补,胰体尾部断裂：胰腺近段缝合、远端切除术,胰头部断裂：尾侧与空肠行,Roux-Y,式吻合,胰头损伤合并十二指肠损伤的处理,*,胰腺损伤术后，腹内均应放置引流,胃损伤,(injury of gastric,）,诊断：,腹痛及腹膜刺激征,肝浊音界消失,膈下游离气体,胃管引流出血性物,处理：,探查应彻底，,1/3,胃后壁穿孔,缝合,部分切除,十二指肠损伤,(injury of duodenum),临床表现及诊断：,腹膜炎,腹膜后感染,腹膜后十二指肠破裂：持续性且进行性加重的右上腹或腰部疼痛及固定压痛；血性呕吐物；血清淀粉酶升高；腹平片见腰大肌影模糊，腹膜后可见花斑状改变；胃管注水溶性碘剂外溢；直肠指检、,CT,十二指肠损伤外科治疗,关键：全身抗休克和及时得当的手术处理,单纯修补：裂口不大、边缘整齐，血运良好且,无张力,带蒂肠片修补术,:,裂口较大，不能直接修补,损伤肠段切除吻合术：第三、四段严重损伤不,易缝合修补,损伤修复加幽门旷置术,:,保证愈合，防止破裂,浆膜切开血肿清除术：高位肠梗阻，隐痛，非手术治疗,2,周无效,*任何手术方式，都应附加减压手术：胃管、胃造口、空场造口等,空肠造口,小肠破裂 （,rupture of small intestine),特点：,腹膜炎体征出现早 少数有气腹,处置,:,修补,:,间断横向缝合,部分切除,:,1.,裂口大,挫伤重,2.,小段肠管多处破裂,3.,肠管大部或完全断裂,4.,肠管严重辗挫，,5.,肠壁内或系膜缘大血肿,6.,肠系膜损伤影响血循,例二：王晓华，女，,37,岁。取避孕环后出现腹痛,1,天入院，入院时一般状态好，腹稍胀，全腹压痛，以中下腹明显，伴反跳痛及肌紧张。,B,超示：右下腹及盆腔积液，可疑肠穿孔。保守治疗症状无缓解且加重，行剖腹探查。术中见：腹腔及盆腔混浊渗出液，子宫穿孔，距回盲部约,80cm,处小肠穿孔，行缝合修补，冲洗腹腔，置引流管。,结肠破裂,(rupture of colon),特点,:,1.,肠壁较薄,血液循环较差,又易积气,组 织愈合能力差,2.,结肠内容液体少而含细菌量大,污染,严重,感染率高,3.,腹膜炎出现较晚，但较严重,*,处理原则：,一般采用肠造口术或肠外置术，,3-4,个月后二期闭瘘裂口小，腹腔污染轻，全身情况良好者,:,一期修补，或一期切除吻合（限于右半结肠）。禁忌：腹腔污染重；严重多发伤；伴其他严重疾病,大部分需肠造口术或肠外置术,直肠损伤（,rectal rupture),腹膜返折以上：,剖腹修补，同时施行乙状结肠双筒,造口术。,腹膜返折以下,：,充分引流直肠周围间隙,乙状结肠造口术,腹膜后血肿（,retroperitoneal hematoma),临床表现和诊断：,腰胁部瘀斑（,Grey Turner),、内出血征象、腰背痛、肠麻痹、血尿、里急后重,直肠指检、,B,超、,CT,、腹腔穿刺或灌洗,肾穿后肾周血肿（箭头）形态不规则，呈低回声，,RK:,右肾,H:,血肿,治疗：,多需剖腹探查,输血、补液、抗休克、抗感染,切开后腹膜指征：,血肿扩大,位于腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间,后腹膜已破损,损伤控制性外科在腹部损伤中的应用,一、概念,二、病理生理,三、临床治疗,第一部分：首次简短剖腹手术,第二部分：,ICU,复苏,第三部分：确定性手术,小结,临床表现,闭合性腹内脏器损伤的诊断,剖腹探查指征,实质脏器破裂,腹腔内出血,空腔脏器破裂,弥漫性腹膜炎,*,早期休克征象,*持续性甚至进行 性腹痛伴恶心、呕吐等,*腹膜刺激征,*气腹症,*移动性浊音,*便血、呕血、血尿,*直肠指检：前壁有压痛或波动感，或指套染血,1),腹痛和腹膜刺激征加重或范围扩大,2),肠蠕动减弱、消失、明显腹胀,3),全身情况有恶化趋势：口渴、,烦躁、脉率增快、体温、白细,胞计数增高,4),红细胞计数下降,5),血压不稳、下降,6,）胃肠出血；,7),积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者,