第三节----异位妊娠.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,第三节 异位妊娠,孕卵在,子宫腔,以外着床发育称为,异位妊娠,，习称,宫外孕,。两者的含义稍有不同。,中医无此病名，,类似妊娠腹痛、胎动不安、徵瘕、经闭、经漏、少腹瘀血等。,本病约,95%,发生在输卵管（本节以输卵管妊娠为例讨论）。,定义,病因病机,实,宿有少腹瘀滞，冲任胞脉、胞络不畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫。,虚,先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾气虚，不能把孕卵及时运送至子宫。,病机本质：血瘀少腹实证。,病 因 病 机,1、气虚血瘀：,素体肾气不足,房劳多产 脾肾气虚运血无力孕卵不,饮食劳倦伤脾 血行瘀滞 达胞宫,2、气滞血瘀：,情志内伤气滞,经期产后不禁房事或感染邪毒血瘀,气滞血瘀胞脉不畅孕卵不达胞宫,本病的实质是,血瘀少腹实证,。,未破损期和已破损期的包块型属,癥证,；,已破损期（休克型/不稳定型）属少腹蓄血证 阴阳离决,（厥证、脱证）。,血瘀,既是,因,又是,果,西医病因：,(一)输卵管的病变:,1.,慢性输卵管炎,:,管腔变窄或管道不畅,;,2,.,输卵管发育不良或功能异常,;,3.,输卵管手术,4.,输卵管外的肿瘤压迫或变形,;,(,二,),子宫内膜异位症,(,三,),宫腔内的异物或宫内膜的异常,(,四,),其他,1.,内分泌异常,如黄体功能不足,;,2,.,生殖道发育异常,;,3.,孕卵游走,;,4.,精神因素等。,输卵管妊娠的变化与结局：,孕卵在输卵管内发育；,输卵管妊娠流产多在壶腹部；,输卵管破裂多在峡部；,陈旧性输卵管妊娠；,继发性腹腔妊娠；,子宫的变化：增大孕月，变软，内膜蜕膜样变。蜕膜管型。无绒毛。,诊 断,辅助检查：,实验室检查：HCG+，血色素 ；,后穹隆穿刺：不凝固血；,B超：宫内无孕囊；宫旁有孕囊声像；,诊刮+病理：刮出物中无绒毛；,腹腔镜。,鉴别诊断,先兆流产、黄体破裂、急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转：病史、妊娠试验、B超、妇科检查等。,临床表现,腹部检查,妇科检查,辅助检查,输卵管妊娠流产或破裂,多有停经史或不孕史，阴道不规则出血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克,下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，肌紧张不明显，可有移动性浊音阳性,后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁可触及痛性包块,HCG阳性，血Hb WBC正常或稍高，后穹隆穿刺，B超,卵巢囊肿蒂扭转,有囊肿病史，体位改变时痛剧，甚至休克，伴恶心呕吐，体温升高。,腹部可扪及包块，压痛，腹肌紧张,宫颈举痛，卵巢肿块边界清晰，蒂部压痛明显,B超，血象基本正常，后穹隆穿刺（-）,孕痈,妊娠期转移性右下腹疼痛，发热恶寒恶心呕吐,麦氏点压痛，反跳痛,右侧附件可压痛,血分析,B超,临床表现,腹部检查,妇科检查,辅助检查,黄体破裂,发生在,特定时期,，一侧突发腹痛，可有休克。,压痛，反跳痛；腹胀，移动性浊音,(出血多时),后穹窿饱胀，子宫常大，一侧附件压痛，无块,Hb，后穹窿穿刺，HCG（）,宫内流产,停经史；腹痛腰酸，正中下腹为主；阴道流血或多或少。,一般无特殊。,子宫增大与孕月相符宫颈口可有组织物嵌顿,B超,HCG（）,异位妊娠最容易诊断异位妊娠最不易诊断,异位妊娠是,妇产科常见的急腹症,之一，不典型者易误诊。,辨 证 论 治,异位妊娠主要是血瘀少腹实证，治疗以,活血化瘀,为主。,辨证治疗的重点是,动态观察治疗。,非手术治疗的关键,:,1.,及早诊断,；,2.,杀胚,。可参考,HCG,、,B,超等动态观察疗效。,未破损期,主证：,停经，或有早孕反应，或一侧下腹隐痛，妇检一侧附件有软性包块，压痛，妊娠试验+或弱+。脉弦滑。,证候分析：,治则：,活血化瘀，消徵杀胚。,方药：,宫外孕号方,+,杀胚药。,丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术。,杀胚：天花粉蛋白注射液、米非司酮、MTX、5-F,U。,已破损期休克型,主证：,突发下腹剧痛，面色苍白，四肢厥逆，或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力，并有腹部及妇科检查的体征,(详见诊断部分的有关内容)；,证候分析：,治则：,益气固脱，活血祛瘀,。,急症处理,对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、输液，查血型及备血；监护生命体征，快速术前准备及手术治疗。,酌情予,生脉针或参附针。,中西医结合治疗,！,已破损期休克型,方药：,生脉散+宫外孕号方,。（休克纠正后）,丹参、赤芍、桃仁。,加减：,四肢厥逆，+附子；,大汗淋漓不止，+山茱萸、煅牡蛎；,内出血未止，+三七、蒲黄、五灵脂。,已破损期不稳定型,主证：,腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但逐渐减轻，可触及界线不清的包块兼有少量阴道流血，血压平稳，脉细弦。,证候分析：,治则：,活血祛瘀，佐以益气。,方药：,宫外孕,号方+党参、黄芪,。,随时作好抢救休克、手术的准备。,已破损期包块型,主证：,腹腔血肿包块形成，腹痛逐渐减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止，脉细涩。,证候分析：,治则：,破瘀消徵。,方药：,宫外孕号方。,腑实兼证的治疗：,实热证：清热泻下，小承气汤类。,寒实证：温里散寒，九种心痛丸。,（附子、干姜、吴茱萸、狼毒、巴豆霜）,寒热夹杂：攻补兼施。,手术指征,停经时间较长，疑为输卵管间质部妊娠或胚胎继续存活者。,内出血多而休克严重，虽经抢救而不易控制者。,妊娠试验持续阳性，包块继续长大，而杀胚药无效者。,愿意同时施行绝育者。,其他治疗：包块型,大黄遮虫丸,复方丹参针,西药治疗的适应证：,1.患者无明显腹痛；,2.异位妊娠包块最大直径3.5cm；,3.血-HCG5000miu/mL；,4.患者生命体征平稳、无明显腹腔内出血体征。,西药治疗,1.氨甲喋呤（MTX）：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。,0.4mg/kgd i.m.qdx5 或50mg/m,2,i.m.qdx1,2.米非司酮（Ru486）：孕激素受体拮抗剂。,150mg P.O.qdx5,3.腹腔镜/B超指示下注射MTX（10-25mg）于妊娠部位。,西药治疗方法:,预防与调护,积极治疗导致异位妊娠的原发病或诱因；,减少宫腔操作；,妊娠后尽早明确胎元位置以避免误诊；,输卵管绝育术及再通术应严格按照手术规程进行，避免其通而不畅，或受精后结扎。,异位妊娠术后积极抗炎。,治疗研究进展,1.,保守治疗与手术指征的把握；,中医或中西医结合药物治疗对保存输卵管、保留生育功能有非常积极的作用。,2.腹腔镜手术、介入治疗开创了治疗异位妊娠的新局面。,小结,谢谢,