心律失常医疗汇报-PPT医学课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心律失常医疗讲义,概念,心律失常（,cardiac arrhythmia),是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。,心脏传导系统,心脏传导系统由负责正常冲动形成与传导的特殊心肌组成。它由窦房结、结间束、房间束、房室结、希氏束、左右束支及浦肯野氏纤维网等几个部分组成。,(心律失常概述),心律失常：,心脏冲动的,形成,或,传导,异常,心脏激动的,速率、节律、传导速度与顺序,改变。,(心律失常发生原理),自律性异常,触发活动,折返,传导阻滞,自律性异常,窦房结、结间束等部位的心肌细胞均具有正常自律性，在病理状态下可出现不适当的冲动发放；,原无自律性的细胞（如心房、心室肌细胞）在病理状态下出现异常自律性。,当上述心肌细胞的,自律性绝对或相对,超过窦房结时，可发出异位激动，控制心脏的活动。,触发活动,触发活动是由一次正常的动作电位所触发的后除极。在后除极所引起的膜电位震荡达到阈电位时，即可触发一次新的动作电位，产生心律失常。,折返激动,当激动从某处循一条径路传出后，又从另一条径路返回原处，使该处再次发生激动的现象称为折返激动。形成折返激动的三个基本条件：,激动传导路径中存在单向阻滞区；,传导径路中存在一条解剖或功能环路，使激动能返回原处；,循折返环路激动的波长必须短于环路的长度；,传导阻滞,当激动抵达部位心肌细胞仍处于绝对或相对不应期，此时不能产生兴奋或不能发生可扩播性兴奋，发生完全性传导阻滞；,当抵达部位心肌细胞处于相对不应期，此时传导速度减慢，发生传导延缓和不完全性传导阻滞。,（心律失常分类）,冲动形成异常,冲动传导异常,同时出现两种异常,一.冲动形成异常,窦性心律失常,1.窦性过速 2.窦性过缓 3.窦性停搏 4.窦性心律不齐,异位心律,1.主动性,a.,早搏,b.,阵发性心动过速,c.,扑动或颤动,2.被动性,a.,逸搏,b.,逸搏性心律,一.冲动形成异常,窦性心律失常,1.窦性过速,2.窦性过缓 3.窦性停搏 4.窦性心律不齐,异位心律,1.主动性,a.,早搏,b.,阵发性心动过速,c.,扑动或颤动,2.被动性,a.,逸搏,b.,逸搏性心律,二.冲动传导异常,(,一)传导阻滞,1.窦房 2.房内,3.房室 4.室内(束支及分支),(二)折返:,1.预激综合征 2.房室结双径路,3.房扑,（心律失常对血流动力学的影响）,速率:,160180,次/分,HR,40次/分时，,CO,。,节律:,节律不规整可影响心室充盈。,收缩顺序:,房、室收缩不同步，舒张末期心室容量减少,15%,。,左、右心室收缩不同步，心排量下降约,5%,（心律失常病因）,器质性心脏病：,冠心、高心、风心、肺心、心肌病等,心脏外因素：,药物、电解质紊乱、感染、缺氧、颅内病变、植物神经与内分泌机能失调、疲劳、吸烟、饱餐等,（心律失常的诊断）,一.,症状（病史）,心慌、黑朦、晕厥,二.,体征,心率、节律、心音,三.心电图 四.动态心电图：,便于了解心悸与晕厥等症状的发生是否与心律失常有关，明确心律失常或心肌缺血发作与日常活动的关系以及昼夜分布特征、协助评价抗心律失常药物疗效等；,（心律失常的诊断）,五.信号平均心电图 六.运动试验 七.经食管心房调搏：,对常见室上性心动过速的机制可提供帮助，如确定是否存在房室结双径路等；有助于鉴别室上性心动过速伴室内差异性传导与室速；可诱发和终止房室结折返性心动过速等。,八.心脏电生理检查,(心律失常治疗),去除病因调整心律,一、物理治疗,（兴奋迷走神经）,(一).刺激咽喉 (二).屏气 (三).压迫眼球 (四).颈动脉窦按摩,二、药物治疗,适应证,剂量,用法,副作用,注意事项：,抗心律失常药的致心律失常作用,(一).抗快速心律失常药,I,类：,膜稳定剂,II,类：,-,受体阻滞剂,III,类：,动作电位延长剂,IV,类：,钙阻滞剂,类别 作用通道和受体,APD,或,QT,间期 代表药物,I,A,阻滞,I,Na,+,延长,+,奎尼丁、丙吡胺,普鲁卡因胺,I,B,阻滞,I,Na,+,缩短,+,利多卡因、苯妥英,美西律、妥卡尼,I,C,阻滞,I,Na,+,不变 氟卡尼、普鲁帕酮,I,B,/I,C,阻滞,I,Na,+,缩短,+,莫雷西嗪,II,阻滞,1,不变 醋丁洛尔、阿替洛尔,美托洛尔、艾司洛尔,阻滞,1,2,不变 纳多洛尔、普萘洛尔,索它洛尔,阻滞,I,kr,延长,+,奎尼丁、多非利特,索它洛尔、司美利特,阿莫兰特,阻滞,I,kr,I,to,延长,+,替地沙米、氨巴利特,阻滞,I,kr,激活,I,Na-S,延长,+,伊布利特,阻滞,I,kr,I,ks,延长,+,胺碘酮、,Azimilide,阻滞,I,K,交感末梢排空 延长,+,溴苄胺,去甲肾上腺素,阻滞,I,Ca-L,不变 维拉帕米，地尔硫卓,其他 开放,I,K,缩短,+,腺苷,阻滞,M,2,缩短,+,阿托品,阻滞,Na/K,泵 缩短,+,地高辛,注：离子流简称,I,Na,:,快钠内流；,I,Na-S,:,慢钠内流；,I,K,：延迟整流性外向钾流；,I,Kr,、,I,Ka,：分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流；,I,to,:,瞬间外向钾流；,I,Ca-L,:L,型钙电流,I,类 钠通道阻滞剂,Vmax,（,0,相上升速率）,下降，减慢心肌传导，阻断折返,a.,钠通道受阻后达到相同的,Vmax,需更低的膜电位,b.,在相同的膜电位在钠阻滞后,Vmax,远低于对照状态,I,类：,钠通道阻滞剂,不应期延长,在钠通道阻滞下延迟从失活状态恢复，使激活电压依赖偏向于更负的水平，由此在,APD,不变的条件下,ERP,延长,抗快速心律失常药,I,类：膜稳定剂,Ia,类:,延长动作电位时间,奎尼丁,适应证：,AF&AFL,的转复及防止复发,用法及剂量：,口服,副反应：,金鸡纳反应、奎尼丁晕 厥,注意事项：,抗快速心律失常药,I,类：膜稳定剂,Ib,类:,缩短动作电位时间,利多卡因,适应证：,AMI、,心脏术后或洋地黄毒性所致室性心律失常,用法与剂量：,静脉,副作用：,中枢兴奋与抑制,抗快速心律失常药,I,类：膜稳定剂,Ic,类:,不改变动作电位时间,普罗帕酮,适应证：,正常心脏的心律失常,用法：,口服、静脉,副作用：,负性肌力，负性频率，负性传导,;,眩晕；恶心等。,抗快速心律失常药,II,类：,-,受体阻滞剂,普奈洛尔,适应证：,窦速、,SVT、AF&AFL,。,用法：,口服、静脉,副作用：,负性肌力、负性频率与传导、诱发哮喘,阿替洛尔,美托洛尔,III,类药物作用,III,类药物作用,（钾通道阻滞剂）,a.,延长,APD,，延长,ERP b.,减少复极离散，延长复极时间，终止各种微折返、防颤、抗颤,抗快速心律失常药,III,类：动作电位延长剂,延长动作电位时程及有效不应期,胺碘酮,适应证：,恶性室性心律失常及房颤。,药代动力学：,口服起效慢、半衰期长（三室模型）,用法：,静脉、口服,副作用：,甲状腺功能障碍，窦缓，,AVB，,肺纤维化,索他洛尔,III,类药物优点,a.,抗颤，防治房颤、室颤,b.,不影响心室内传导,c.,不带负性肌力作用,d.,提高致颤阈值，不影响除颤阈值,抗快速心律失常药,IV,类：钙阻滞剂:,维拉帕米,适应证：,SVT,、特发性室速,用法：,5,mg/10,分钟，,IV,.无效15,min,后可重复一次,副作用：,负性肌力和传导、低血压,地尔硫卓,(二).抗缓慢性心律失常药（增加自律性与传导性药物）,抗胆碱药,阿托品,受体兴奋剂,异丙肾、肾上腺素等,非特异性兴奋、传导促进剂,：,皮质激素、氨茶碱、心宝、生脉等；,三.电学治疗,(一).心脏电复律,(二).人工心脏起搏,电学治疗,(一).心脏电复律,心脏电复律是指应用高能脉冲电流使心肌在瞬间同时除极，从而中断折返激动和抑制异位兴奋灶，使多种快速型心律失常转复为窦性心律的方法。,电学治疗,(一).心脏电复律,以瞬间高压电流终止快速异位节律,1.非同步:室颤、室扑,2.同步:房颤、房扑、室速等,心内低能量电复律,埋藏式自动心脏除颤器,心脏起搏转复除颤器,电学治疗,(一).心脏电复律,适应症：,1.,室颤与室扑：,2.,已去除病因、药物治疗无效或血流动力学不稳定的房颤或房扑；,3.,药物和其他方法治疗无效或伴显著血流动力学障碍的室性和室上性心动过速；,4.,性质未明、治疗困难、病情危重的快速型心律失常；,电学治疗,(一).心脏电复律,禁忌症：,紧急者无禁忌，择期者应注意：,1.,心律失常伴心腔内附壁血栓；,2.,病窦或房颤伴高度或完全性房室传导阻滞；,3.,洋地黄中毒、风湿活动或重度低血钾等电解质紊乱所致心律失常；,4.,持续房颤超过,3-5,年，心脏显著增大者。,电学治疗,(二).人工心脏起搏,单,心腔起搏器,双,及,多心腔,起搏器,频率应答起搏器,抗心动过速起搏器,单心腔起搏器,双心腔,起搏器,四.消融治疗,(,Ablation),经,导管,应用物理或化学方法以毁损心律失常相关组织。,导管射频消融：,采用500,KHz,的,射频电流，仅有加热作用，故损伤小，无痛苦，并发症少，可根治多种快速性心律失常。,射频消融治疗适应症,阵发性室上性心动过速,：,AVRT、AVNRT、AT、AF,阵发性室性心动过速：,特发性,、,器质性,房颤：,局灶性、永久性,顽固性室性早搏：,RVOT、LV,五外科治疗,（,一）手术切断旁道传导束治疗预激综合征。,（二）手术切除室壁瘤治疗室性心律失常,（三）心房迷宫术治疗房颤。,(常见心律失常),一,.窦性心律失常,正常窦性心律心电图特点：,窦性,P,波,(,I,、,II,和,avF,直立,avR,倒置),P-R,间期,0.12,s,P,波频率60100次/分,P-P,间期相差0.12,s,窦性心动过速,定义：,成人窦性频率,100次/分,临床意义,:,生理：烟、酒、体力、情绪。病理：发热、甲亢、贫血、缺氧、心肌缺血、心衰。药物：氨茶碱、阿托品、麻黄素等,处理,:,祛除病因.,酌情选用镇静剂，,阻滞剂等.,窦性心动过缓,定义,：,窦性频率3S,的患者应首选安装起搏器。,(常见心律失常),二.过早搏动,病因：,生理：,吸烟、喝酒、咖啡、失眠、疲劳。,机械刺激：,心脏导管、手术。,药物：,洋地黄,病理：,低钾、缺氧、肝胆疾病等。,心脏病：,分类,房性早搏结性早搏室性早搏,房性早搏,房性早搏,提前出现一个变异的,P,波，,QRS,波一般不变形，,P-R0.12s,，代偿间歇常不完全。,部分早搏,P,波之后无,QRS,波，且与前面的,T,波相融合而不易辨认，称为房性早搏未下传，,P-R,可以延长，,P,波所引起的,QRS,波有时也会增宽变形，称房性早搏伴室内差异性传导。,可见提前出现的,P,波，其形态与正常窦性,P,波略有差异，其后紧随有一呈室上型,QRS,波群，代偿间期不完全。,交界性早搏,（房室）交界性早搏,QRS,波与窦性者相同或略有变异。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行,P,波（,II,、,III,、,aVF,的,P,直立）。,P,波可以出现在,QRS,波之中、之后，也可在其前，但,P-R0.12s,，,R-P0.12s,，,T,波方向多与主波相反。,有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性,P,波之间的间隔等于正常,P-P,间隔的二倍），早搏的,QRS,波前无,P,波，窦性,P,波可巧合于早搏波的任意位置。,室性早搏,早搏的治疗,包括去除病因及诱因和抗心律失常两个方面：,无器质性心脏病者，可不予治疗；,有器质性心脏病者，积极治疗原发病；室早可选用,、,类抗心律失常药物；房早、结早可选用,、,类抗心律失常药物；,三.阵发性心动过速,室上性心动过速 室性心动过速,室上性心动过速,常见心律失常，95%为希氏束以上组织折返激动所致。按折返环部位分为四类：,房室结折返性心动过速（,AVNRT）；,房室折返性心动过速（,AVRT）；,窦房折返性心动过速（,SART）；,房内折返性心动过速（,IART）。,室上性心动过速,室上性心动过速（,PSVT,）中,90%,为,AVNRT,和,AVRT,；,病因,AVNRT,常发生于无器质性心脏病患者，有房室交界区存在传导速度快慢不等的双径路形成连续的折返激动所致；,AVRT,发生于预激综合征者，由房室结区和房室传导旁路组成的环路中发生连续折返激动所致。,心电图特征,AVNRT,：,QRS,频率,150250,次,/,分，节律规则；,QRS,形态与时限均正常；,可见逆行性,P,波；电生理检查时，心动过速可被期前收缩诱发和终止，,R-P,间期,110115ms,；电生理检查时，心动过速可被期前收缩诱发和终止，,R-P,间期,110115ms,；,治疗,1.AVNRT,和房室传导正向型,AVRT,多采用刺激迷走神经的方法；当持续时间过长、刺激迷走无效或症状明显者，可使用维拉帕米、普罗帕同、腺苷等；,2.,房室逆传型,AVRT,应避免使用刺激迷走、洋地黄、维拉帕米等药物，常选用普罗帕同、索他洛尔、普鲁卡因酰胺或胺碘酮等药物。症状严重者行电复律。,治疗,3.,射频消融：频繁发作、药物治疗无效的,AVRT,及,AVNRT,患者，应首选,RFCA,术；,4.,预防复发：口服,c,类、,类和,a,类药物能有效减少,AVRT,及,AVNRT,的发作。,室性心动过速,自发连续3个以上或刺激诱发连续6个以上快速和畸形,QRS,波群，频率120180次/分，节律不很规整，窦性,P,波与,QRS,波群无关，可见心室夺获或/和融合波。30秒为,非持续,性；,30,秒或30秒意识丧失为,持续性,VT,。按,QRS,分单形和,多形,VT（,伴,Q-T,延长为,TdP）。,心电图特征,QRS,波呈室性波形（增宽,0.12s,，并有继发性,ST-T,改变），心室律基本匀齐，频率为,140,200,次,/,分，有时可以见到保持固有节律的窦性,P,波融合于,QRS,波的不同部位,(,与,QRS,无关）。遇合适机会可发生心室夺获或室性融合波。,尖端扭转型室性心动过速,ECG,特征：,1.,发作时室性,QRS,波群振幅和方向每间隔,310,个心搏转至相反方向，似乎在围绕等电位线旋转；,2.QRS,频率,160280,次,/,分；,3.,易在长短周期序列后发作；,4.QT,间期常延长，并伴,U,波高大。,治疗,室速的治疗原则：,去除病因和诱因：,心脏电复律：对室速伴严重血流动力学障碍者首选电复律；,药物治疗：对室速无严重血流动力学障碍者首选药物治疗，常用利多卡因，其次是普鲁卡因酰胺等，必要时可选用胺碘酮；,介入治疗和手术治疗：,四.扑动与颤动,房扑与房颤:,病因:,二尖瓣狭窄,高心,冠心,甲亢,肺心,心肌病,病窦,预激.,临床意义:,诱发和加重心衰及心绞痛,可引起动脉栓塞和中风.,房扑的,心电图特点,心房扑动（房扑）：,心电图特点是：无正常,P,波，代之连续的大锯齿状,F,波（扑动波），,F,波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为,250,350,次,/,分，大多不能全部下传，而以,2:1,或,1:1,下传，故心室律规则。,治疗,1.,病因治疗：,2.,转复心律：可用同步电复律、经食管心房调搏术、,RFCA,和药物复律等；,3.,控制心室率：首选维拉帕米，伴有心衰者首选洋地黄。,心房颤动的,心电图特点,心房颤动（房颤）：,心电图特点是各导联无正常,P,波，代之以大小不等形状各异的,f,波（纤颤波），心房,f,波的频率为,350,600,次,/,分，心室律绝对不规则。,治疗,1.,病因治疗：,2.,转复心律：与房扑相似，但经食管心房调搏术一般无效、,RFCA,疗效尚不肯定；,3.,控制心室率：选用洋地黄控制心室率（除非洋地黄中毒或伴预激）。,4.,抗凝：,室扑与室颤:,病因:,AMI,主动脉瓣病变,心肌病,缺钾,Q-T,延长综合征等,临床表现:,意识丧失,心音消失,血压脉搏测不出,室扑的心电图特点,室扑的心电图特点是无正常,QRS-T,波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达,200,250,次分，心脏失去排血功能。,室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图上,QRS-T,波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达,200,500,次分。,治疗,A,（,airway,）：开放气道；,B,（,breathing,）：建立有效呼吸；,C,（,circulation,）：建立有效循环，首先进行心前区叩击和人工心脏按压；,D,（,drug,）：药物治疗，肾上腺素等；,E,（,electrocardiogram,）心电监护；,F,（,filbrillation,）：非同步电复律；,G,（,gauge,）对病情进行评估；,H,（,hypothermia,）低温疗法；,I,（,intensive care,）重症监护。,预激综合征,预激综合征是指室上性激动在下传过程中，通过房室传导旁道，预先激动部分心室肌的一种综合征，又称为,W-P-W,综合征。,预激综合征,心电图特点：,1.,室上性激动多显示窦性,P,波；,2.P-R,间期,SII,，,I,、,aVL,导联呈,qR,型，,aVL,导联的,R,波大于,I,导联的,R,波；,（,3,）,QRS,时限无明显增宽。,左后分支传导阻滞,(LPH),心电图特点是：,（,1,）临床上没有右室肥大而心电轴明显右偏达,90,120,。以超过,110,为可靠；,（,2,）,QRS,波在,aVL,导联呈,rS,型，,aVF,导联呈,qR,型，,III,导联,R,波特别高；,（,3,）,QRS,时限正常或稍增宽，增加量,0.02s,。,左束支传导阻滞,频率依赖性左束支传导阻滞,治疗,1.,病因治疗：,2.,单分支货单束支阻滞无症状，可不治疗；,3.,三分支阻滞和双束支阻滞易发展为完全性房室传导阻滞，如伴晕厥应安装起搏器。,