医学困难脱机与对策.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,困难脱机与对策,提要,脱机参数有用吗？,脱机指标的筛选(,Daily screen,),SBT的实施,困难脱机原因及对策,呼吸机的撤离,在医院里，撤机占了42%,的上机时间！,Esteban A,Alia I,Ibanez J,et al.Modes of mechanical ventilation and weaning:a national survey of Spanish hospitals;the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Chest 1994;106:1188-1193.,现代危重病医学的定义,:,一旦确定病人有自主呼吸能力,应尽早的、安全的、迅速的撤离机械通气。,快速撤机：原无肺部疾患者，一般24内脱机。,困难撤机：,Weaning,脱机参数的有用吗?,过去的30余年66项脱机指标应用于临床,多项RCT研究。,由于医生的问题不能有效撤离机械通气,使通气时间增加2/3。,Esteban(1994)Chest 106:1188-1193,Esteban(2002)JAMA 287:345-355,我们现有的指标确定脱机成功阳性率50%,阴性率67%。,Stroetz(1995)Am J Respir Crit Care Med 152:1034-1040,Predictive values for individual weaning parameters,Predictor Likelihood ratio Sensitivity%Specificity%,MV(10-12liters)1.2 50 40,RR 1.6 97 31,Vt(325ml)1.5 76 36,f/Vt,100 breaths/min/L,2.8,84 42,NIF,-25 to-30cmH2O 1.5 60 47,Daily screen,2.7,88 67,AHCPR pooled results for weaning parameters,CROP指数：,综合反映了气体交换，呼吸负荷和呼吸肌力,CROP=CodyPi.max(PaO2PAO2)f，其中PAO2表示肺泡氧分压，Cdyn表示动态顺应性，相当于VT(吸气峰压-PEEP)。,Yang和Tobin：CROP（顺应性、呼吸频率、氧合、PImax）13时，其敏感性为0.81%，特异性为0.57%，阳性预测值为0.71，阴性预测值为0.70，ROC面积为0.78。,CROP的测定可提供更好的预测结果，但因需要的参数多，计算的复杂性难以在临床上使用。,当辅助通气时,此值并不比fVt(呼吸频率潮气容量)更好。,脱机指标(SBT资格指标)的筛查,(,Daily screen,),ACCP-SCCM-AARC Evidence-Based Weaning Guideline,Recommendation 1:Patients receiving MV for respiratory failure should undergo a formal assessment of discontinuation potential if the following criteria are satisfied:,Evidence of some reversal of the underlying cause of respiratory failure,Adequate oxygenation:PO2/FiO2150-200 mmHg PEEP7.25,Hemodynamic stability as defined by the absence of clinically important hypotension and requiring no,vasopressors,or only low-dose,vasopressors,(dopamine or,dobutamine,5ml/kg，吸气负压 20 25cmH,2,O，f/V,T,1520 cmH,2,O/(LS)提示阻力负荷增加,呼吸费力,呼吸机高压报警,通气波形异常,Paw (cm H,2,O),Normal,Normal P,Plat,(Normal Compliance),Increased PIP,Increased,P,TA,(increased Airway Resistance,),Normal,PIP,P,Plat,High R,aw,PIP,P,Plat,反映气道阻力,Increased Airway Resistance,反映气道阻力Increased Airway Resistance,Before,Time(sec),Flow(L/min),PEFR,After,Long T,E,Higher PEFR,Shorter T,E,反映气道阻力Increased R,aw,Pressure(cm H,2,O),Higher P,TA,Normal Slope,Vol(mL),Lower Slope,原因与对策,气管内导管,高流速,管径狭小,扭曲,痰栓,或异物,牙齿咬合管道塌陷,气囊疝出管道远端开口嵌顿于隆突，气管侧壁或支气管,气道,支气管痉挛 水肿 狭窄 息肉 肿瘤,分泌物,撤机失败的原因及其对策,弹性负荷增加,呼吸系统顺应性 5070ml/cmH,2,O提示弹性负荷增加,临床检查：湿罗音腹胀,胸部影像学：实变 胸液,呼吸机高压报警（平台压增加）,呼吸波形,反映肺顺应性Lung Compliance Changes and,the P-V Loop,Volume(mL),Preset PIP,V,T,levels,P,aw,(cm H,2,O),COMPLIANCE,Increased,Normal,Decreased,Pressure Targeted Ventilation,评价Air Trapping（auto-PEEP）-人机对抗,Inspiration,Expiration,Normal,Patient,Time(sec),Flow(L/min),Air Trapping,Auto-PEEP,顺应性降低的原因分析及对策,肺僵硬,水肿,实变,纤维化,肺不张,胸壁僵硬,脊柱侧弯或其他胸壁畸形、恶性胸膜间皮瘤,肥胖,腹水或腹胀,肺受压,气胸,胸腔积液,动态肺充气（内源性PEEP）,对策？,撤机失败的原因及其对策,呼吸肌肌力与耐力,下降,最大吸气负压（MIP）小于20 30 cmH,2,O,跨膈压（Pdi）与最大跨膈压（Pdim）,膈肌张力-时间指数(TTdi),临床表现：呼吸频率加快，呼吸不同步以及胸腹矛盾呼吸等。,呼吸肌肌力与耐力不足原因及对策,足够的营养支持,是防止呼吸肌蛋白分解、肌力下降的必要条件。,但过度喂养，特别是过多的碳水化合物可增加CO2产生，加重通气负担。,电解质平衡,磷的缺乏与患者肌力下降、脱机疲劳有关。,镁的缺乏与肌力下降有关。,低钾肌无力。,激素方面的因素,例如严重甲状腺功能减退可导致膈肌肌力下降，呼吸驱动不足（对高碳酸和低氧血症反应下降）。,胰岛素、胰高血糖素和肾上腺皮质激素也是维持肌肉功能的必要条件。,肌纤维的耐力,:,血液供给；肌纤维组成；作功增加。,在低血压或低氧血症时,，呼吸肌营养不足，功能减低，产生疲劳。,呼吸机相关性膈肌功能不全：,保留自主呼吸；体位。,代谢性碱中毒：,醋氮酰胺,危重病多发性神经病（CIP）与危重病肌病（CIM）,CIP常在脱机困难的患者身上表现得明显,多见于以下患者：脓毒症病史、多脏器功能衰竭、全身炎症反应综合症（SIRS）。,常累及周围神经和肌肉,神经肌肉阻滞剂、糖皮质激素和长期制动可促进CIP发生。,药物？,诊断,：,病史；电生理；病理。,对策：,丙球？胰岛素？,撤机失败的原因及其对策,通气泵功能降低,病史,体征,高碳酸血症,通气泵功能降低的原因分析及对策,镇静剂,中枢神经系统疾病,例如脑干卒中、中枢性呼吸暂停或隐性癫痫可影响脑干对呼吸肌的控制，降低中枢呼吸驱动。,呼吸肌相关N-M疾患,撤机失败的原因及其对策,心血管疾病,当从正压通气向自主呼吸过渡时，患者代谢需求增加，因而循环负担加重。,正压通气停止后，静脉回心血量增加。,脱机过程可能伴有心率和血压上升，心律失常增加，可诱发冠心病患者的缺血和心力衰竭。,心血管疾病对脱机的影响见于心脏储备功能下降的患者。,对 策:,治疗原发病,无创通气过渡,撤机失败的原因及其对策,心理因素,：,焦虑、恐惧、失眠,经常与患者交流，消除恐惧心理可有效缓解紧张情绪；适度镇静保证充足睡眠。,NIV在撤机过程中的作用,NIV在撤机过程中的作用存在争议，但目前有利的证据是在COPD患者中的应用，有助于提高撤机成功率、缩短机械通气时间。（2007Motic I et al136例NIV与T管组比较）.,心衰,其他？,仔细选择患者，在拔管后应用NPPV支持，可缩短机械通气时间，减少医院获得性肺炎，缩短ICU住院时间，改善生存率,对于计划拔管后发生呼吸衰竭的患者，没有证据支持NPPV有益。一项随机临床试验甚至发现NPPV可能有害。,谢谢！,谢谢！,