腹-泻病医学知识.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,教学要求,1.,了解,小儿消化系统解剖生理特点。,2.,熟悉,小儿腹泻的病因：包括易感因素，感染因素和非感染因素。,3.,熟悉,感染性腹泻和非感染性腹泻的发病机理。,4.,掌握,小儿腹泻的临床表现：包括急性腹泻的共同表现和几种肠炎的临床特点；迁延性腹泻和慢性腹泻的临床表现。,教学要求,5.,掌握,小儿腹泻的诊断和鉴别诊断。,6.,重点掌握,小儿急性腹泻的治疗原则、水电解质、酸碱平衡紊乱的治疗方法。,7.,熟悉,迁延性腹泻和慢性腹泻的治疗。,什么是腹泻病？,是一组由多病原、多因素引起的以,大便次数增多,和,大便性状改变,为特点的,常见病。,感染性,腹泻病,非感染性,肠炎,痢疾,霍乱,病毒,细菌,真菌,寄生虫,饮食性腹泻,过敏性腹泻,先天酶缺陷,气候,易感因素,3.,机体防御功能较差,(1),胃酸偏低、排空快,(2),血清中免疫球蛋白,和胃肠道,SIgA,较低,(3),易发生肠道菌群失,调,4.,人工喂养,1.,消化系统发育未成熟,胃酸和消化酶分泌少，,活力低；水代谢旺盛；,脏器功能不成熟,2.,生长发育快，所需营养物质多，胃肠负担重,主要病原是：病毒、细菌、真菌、寄生虫。,1.,病毒感染,:,轮状病毒（,Rotavirus,），,Norwalk V,、,ECHO V,、,coxsackie V,，冠状病毒、星状病毒等，,病毒腹泻发生在秋冬季节,。,(,一,),感染因素,病因,肠道内感染,2.,细菌感染,夏季多见,(1),致腹泻大肠杆菌,。已知菌株分,5,组,a.,致病性大肠杆菌,（,EPEC,）,最早发现，粘附肠上皮 微绒毛破坏，粘膜充血、水肿,b.,产毒性大肠杆菌,（,ETEC,）,c.,侵袭性大肠杆菌,（,EIEC,）,d.,出血性大肠杆菌,（,EHEC,）,粘附结肠，产生与志贺菌相似肠毒素，肠粘膜坏死，肠液分泌,e.,粘附集聚性大肠杆菌,（,EAEC,）,以集聚方式粘附于小肠下段和结肠粘膜致病，不产毒素，不伤组织,(2),空肠弯曲菌,主要为胎儿弯曲菌空肠亚种,直接侵入空肠、回肠和结肠粘膜，引起炎症,(3),耶尔森氏菌,侵袭小肠、结肠，并能产生肠毒素,(4),其他：,鼠伤寒沙门氏菌、难辨梭状芽胞杆菌、变形杆菌、金葡菌等,3.,真菌,:,白色念珠菌、曲菌、毛霉菌,4,.,寄生虫,：,蓝氏贾第鞭毛虫、,阿米巴原虫、隐孢子虫,肠道外感染,中耳炎、上感、肺炎等,滥用抗生素致肠道菌群失调,金葡球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽胞杆菌、白色念珠菌,(,二,),、非感染因素,喂养不当,过敏性腹泻,原发性或继发性双糖酶缺乏,气候因素,饮食因素,过冷,过热,发病机制,分为,4,种类型：,分泌型,肠腔内电解质分泌过多,渗出型,炎症所致的液体大量渗出,渗透型,肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活,性的物质,肠道功能异常,肠道运动功能异常,1.,病毒性肠炎,（,轮状病毒）,一、,感 染 性,腹 泻,（,1,）病毒颗粒损害小肠柱状上皮细胞,细胞变性、坏死、脱落 吸收功能障碍,（,2,）继发性十二指肠双糖酶活力降低,消化不全产物积滞肠腔,渗透性腹泻,。,临床上以水样便为特征。,（,3,）载体减少,上皮细胞钠转运功能障碍,水、电解质进一步丧失,病毒侵入小肠粘膜上皮细胞并复制,粘膜受累、绒毛破坏,绒毛缩短,微绒毛肿胀、紊乱并脱落,线粒体、内质网膨胀,双糖酶活性下降,载体减少,消化吸收面积减少,双糖（乳糖）吸收减少,葡萄糖钠与载体结合,偶联转运障碍,糖、脂肪吸收减少,1,分子乳糖,6,分子乳酸,渗透压增加,水样腹泻,ETEC,所致腹泻，由于病原菌不侵入肠上皮细,胞，故肠上皮细胞无充血坏死，对钠和糖的偶联转运不受影响，双糖酶活性不受影响，而是以肠腺分泌增加为主，称,分泌性腹泻,，大便呈水样、蛋花汤样，无红细胞、白细胞。,2,、细菌性肠炎,病原菌不同，发病机理不同,（,1,）肠毒素性肠炎以,ETEC(,产毒,),为例,ETEC,在小肠上部通过菌毛上的粘附因子附着到小肠粘膜上进行繁殖,不耐热肠毒素（,LT,）,肠毒素,耐热肠毒素（,ST,）,激活,激活,腺,苷酸环化酶,鸟,苷酸环化酶,细胞内,ATP cAMP,GT,P,cGMP,抑制小肠吸收,Na,+,、,Cl,-,和水，并促进,Cl,-,分泌,大量水样便,肠液中,Na,+,、,Cl,-,和水总量增多，超过结肠吸收限度,（,2,）侵袭性肠炎：,细菌直接侵袭肠粘膜组织，使粘膜发生,炎症改变，充血、水肿、炎细胞浸润引起,渗出和溃疡，称为,渗出性腹泻,，临床上以,粘液血便为特征，大便镜检见大量红细,胞、白细胞。,如,EIEC,，空肠弯曲菌、鼠伤寒等,消化过程障碍,食物积滞小肠胃酸度下降,（二）,非感染性,腹 泻,发酵腐败,肠腔内渗透压增高,临床上多为糊状便、稀便或蛋花汤样便，伴酸臭味。,食物质、量不当,细菌上移并繁殖内源性感染,分解食物,有机酸（乳酸、乙酸）,胺类,肠蠕动增加,肝解毒功能不全,毒素进入血循环,中毒症状,腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒,【,临床表现,】,急性腹泻,(2,月,),轻型,(,单纯性消化不良,)-,胃肠道症状,按病情,重型,(,中毒性肠炎,)-,胃肠道症状重,全身中毒症状、水电紊乱,临床表现,急性腹泻（病程,2,周）,一、腹泻的共同临床表现,（,1,）轻型腹泻,1.,多为饮食因素、肠道外感染或肠道内病,毒或非侵袭性细菌感染引起。,2.,胃肠道症状,:,大便,10,次日,数十次，大便蛋花汤样、水样、少许粘液或血便。,4.,伴水、电解质、酸碱平衡紊乱。,5,、大便检查：可见脂肪球、白细胞。,脱水程度,临床表现 轻 中 重,神志 精神稍差 烦躁不安或萎靡昏睡或昏迷,皮肤 稍干、弹性可干、弹性差,灰白冰冷、弹性极差,前囟眼窝 稍凹 凹陷明显,极度凹陷、眼闭不合,唇粘膜 稍干 干燥 干裂,尿量 稍减 显著减少 几乎无尿,末梢循环 好 差、四肢稍凉 休克、肢厥冷,失水量,10,估计累积损失,50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg,指患儿现存体液渗透压的改变,等渗脱水：,水与电解质等比例损失,血钠：,130,150mmol/L,主要是细胞外液丢失,此类型脱水临床最多见,脱水性质,低渗脱水,失钠失水,血钠,130mmol/L,抗利尿激素分泌减少,细胞外 细胞内,渗透压低脑细胞水肿,易休克，脑细胞水肿出现神经系统症状,多见于营养不良儿伴腹泻,高渗性脱水,失水失,Na,血清钠,150mmol/L,抗利尿激素分泌增多,外 内,水,渗透压 高,口干、烦渴、激惹、出现神经系统症状。,脑细胞脱水,不同性质脱水临床表现,病理生理 等渗 低渗 高渗,NaH,2,O Na,+,H,2,O H,2,ONa,+,神志 嗜睡 嗜唾或昏迷 激惹、抽搐,尿量 减少 减少不明显 减少,皮肤弹性 稍差 极差 尚可,血压 低 易休克 正常或稍低,血钠,130,150 150,（,mmol/L),代谢性酸中毒,1,、腹泻丢失大量碱性物质；,2,、进食少，脂肪氧化、酮体增多；,3,、血容量减少，血液浓缩、循环迟缓，组织缺氧，乳酸堆积；,4,、肾血流量不足，尿量减少，排酸保碱功能低下。,原 因,：,临床表现：,轻症：呼吸稍快,重症：神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、口唇,樱红、呼吸深快、呼出丙酮味,化验：,CO,2,CP,PH,血气,BE,负值,AG,CO,2,CP BE,分三度 轻,40-30Vo1%13-18mmol,L,中,30-20Vo1%9-13mmol,L,重,20Vo1%9mmol,L,低钾血症,原 因：,1,、进食少，钾摄入量不足,.,2,、呕吐、腹泻丢失大量钾,.,3,、肾脏保钾功能差,4,、血钾被稀释,.,5,、钾向细胞内转移,.,6,、利尿后排钾,.,7,、糖原合成消耗钾,血钾,3.5mmol/L(,正常,3.5-5.5mmol/L,),低钾的临床表现,神经肌肉：兴奋性降低、肌肉无力，腱反射,减弱或消失，肠鸣音减弱或消失、,腹胀,心脏：心肌收缩力,心律紊乱,心肌受损心音低钝、心动过速,EKG,T,波低平、双相、倒置、,出现,U,波,肾损害：,浓缩功能下降，多尿、碱中毒、肾单位硬化,低钙、低镁血症,多见于活动性佝偻病和营养不良患儿。,主要表现为手足搐搦和惊厥。,二、几种特殊类型肠炎的临床表现,1,、轮状病毒肠炎,(1),冬秋季发病；,(2)6,月,2,岁多见；,(3),起病急，伴发热和呼吸道症状，中毒症状较轻；,(4),呕吐较多，先吐后泻；,(5),大便为水样或蛋花汤样，次数多、量多、水,多,(6),多为自限性疾病，病程,7,天左右；,现在没有,治疗,轮状病毒感染的特效药。补液目前是唯一的对付轮状病毒感染的方式,美国,Romark,医学研究所在,柳叶刀,杂志发表研究成果,使用三天为一疗程的,硝唑尼特（,nitazoxanide,）,可以大大缩短严重轮状病毒腹泻的持续时间,目前，已经有两种疫苗在一些国家取得许可证,2,、大肠杆菌肠炎,5,8,月发病,(1)ETEC,产毒性大肠杆菌,症状轻重不一；,大便呈蛋花汤样，,水样。,大便镜检：无白细胞,脂肪球。,(2)EIEC,侵袭性,起病急、中毒症状重、高热、休克。,腹痛、里急后重、大便呈粘液脓血。,大便镜检：大量白细胞、红细胞,(3)EPEC,致病性大肠杆菌,起病较缓,大便黄绿色或蛋花汤样伴粘液,镜检：有少量白细胞,多在新生儿室流行或侵袭体弱儿,(4)EHEC,出血性大肠杆菌,潜伏期,3,7,天,急性腹痛、低热或不热、呕吐、水样便或血水样便，镜检大量红细胞,併发症：溶血尿毒综合征、血小板减少性紫癜,3,、抗生素诱发的肠炎,(1),金黄色葡萄球菌肠炎,多继发于使用大量抗生素后，与菌群失调有关,中毒症状重,发热、休克、电解质紊乱,大便暗绿色，粘液多可有血便,镜检大量脓球，涂片见革兰氏阳性球菌,培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性,(2),伪膜性小肠结肠炎,难辨梭状芽胞杆菌所致（产生肠毒素和细胞毒素）,使用抗生素,1,周内或停药,4,6,周发病,黄绿色水样便或血便，可见伪膜,可有脱水、电解质紊乱、酸中毒、腹痛、胀，全身中毒症状,结肠镜、厌氧菌培养助诊,（,3,）真菌性肠炎,多发生在体弱、长期,用广谱抗生素、激,素小儿,身体其它部位有真菌,感染体征,大便稀烂、泡沫较多、有粘液、豆腐渣样,镜检有真菌孢子、假,菌丝,4.,鼠伤寒沙门氏菌肠炎,多为,2,岁以下婴幼儿，尤其是新生儿、幼婴。,年龄愈小，病情愈重，并发症越多，可引,起败血症、脑膜炎。,起病较急，发热，腹泻，腹胀，大便性质易,变，新生儿可间歇排白色粘冻样便。,镜检有红、白细胞和脓细胞。,预后：新生儿、幼婴不及时治疗预后差，,部分病儿病后排菌达,2,月以上,常见腹泻病的特点,病原 好发年龄 季节 临床特征,轮状病毒,6-24,个月 秋季 上感；黄色水样便；自限性,诺沃克病毒,10,岁 全年 同上,致病性,1,岁 夏季 腹泻频繁；非侵袭性；自限性,大肠杆菌 产 毒性,.,.,同上,出血性,.,血性便；非侵袭性,侵袭性,.,里急后重；脓血便；全身症状,空肠弯曲菌,6-24,个月 夏季 同侵袭性大肠杆菌；腹痛剧,耶尔森氏菌 儿童 冬春 同侵袭性大肠杆菌,白色念珠菌 新生儿及体弱 无 抗生素；鹅口疮；化验,+,伪膜性肠炎 各年龄 无 抗生素；伪膜；培养,+,（难辨梭状芽孢杆菌，其伪膜由纤维素,.,粘液,.,肠道上皮,C.,白,C,组成,),诊断与鉴别诊断,诊 断,1,、大便次数比平时增加,2,、大便性状改变,注意有无水、电解质紊乱,及酸碱失衡、病因,鉴别诊断,一、大便无或偶见白细,胞者，如轮状病毒、,ETEC,、寄生虫、肠,道外感染。,1,、生理性腹泻,2,、导致小肠消化吸收功,能障碍的各种疾病,二、大便有较多白细胞者,1.,菌 痢,2.,坏死性肠炎,治 疗,原则：,调整饮食,，,预防和纠正脱水,，,合理用药,，,加强护理、预防并发症,(,一,),饮食疗法,强调继续饮食,(,二,),护理,(,三,),控制感染,大肠杆菌、空肠弯曲菌,耶尔森氏菌、鼠伤寒,庆大、卡那、氨苄、红、氯霉素、头孢、,SMZ,CO,等,金葡肠炎新青,、万古、利福平,霉菌制霉菌素、克霉唑,寄生虫，梨形鞭毛虫，可用灭滴灵,病毒、非侵袭性细菌，一般用,支持疗法,。,侵袭性细菌所致肠炎，使用,抗生素,轻度,-,中度脱水,盐米汤。米汤,500,毫升加食盐,2,克，让宝宝当开水饮用。服用旧配方的口服补液盐,(ORS),：氯化钠,3.5,克、碳酸氢钠,2.5,克、氯化钾,1.5,克、无水葡萄糖,20,克，加水至,1000,毫升。,(,张力,2/3),2006,年,WHO,推荐新配方,ORS,:,氯化钠,2.6,克、,枸橼酸钠,2.9,克、氯化钾,1.5,克、无水葡萄糖,13.5,克，加水至,1000,毫升,.(,张力,1/2),公布时间,：,2006,年,2,月,公布机构,：,世界卫生组织（,WHO,）,&,联合国儿童基金会（,UNICEF,）,新,ORS,组成成分,轻度-中度脱水,葡萄糖电解质泡腾片,:“,奥理亭泡腾片,”,每片含钠,0.138g;,钾,0.098g;,氯,0.160g;,无水葡萄糖,1.620g;,无水枸橼酸,0.384g,共,2.4g,用法,:,冲水,50ml,（四）微生态疗法,恢复肠道正常菌群，抑制病原菌定植和侵袭,（五）对症治疗,腹胀补钾、茶辣敷脐、肛管排气,止吐,VitB,6,、冬眠灵,止泻前,3,天避免用止泻药,1,、合理喂养,2,、培养卫生习惯,3,、护理,4,、做好消毒隔离,5,、避免滥用广谱抗生素,预防,思考题,1,、小儿腹泻从发病机理与临床表现的关系。,2,、低钾血症的临床表现。,3,、不同程度脱水的判断标准。,专业英语词汇,infantile diarrhea,婴儿腹泻,EPEC,enteropathogenic E.coli,致病型大肠杆菌,ETEC,entertoxigenic E.coli,产毒型大肠杆菌,EIEC,enteroinvasive E.coli,侵袭型大肠杆菌,human rotavirus,人类轮状病毒,专业英语词汇,metabolic acidosis,代谢性酸中毒,oral rehydration salt(ORS),口服补液盐,coxsaskie virus,柯萨奇病毒,enteric cytopathogenic human orphan virus(ECHO),埃可病毒,isotonic dehydration,等渗性脱水,hypotonic dehydration,低渗性脱水,hypertonic dehydration,高渗性脱水,hypokalemia,低血钾,