颅脑外伤-.ppt

熟悉颅骨骨折的类型，临床表现(尤其是,颅底骨折)诊断，治疗原则。,掌握原发性颅脑损伤(包括弥漫性轴索损,伤)的发病机理，临床表现，诊断，鉴别,诊断和治疗原则。,掌握各类型颅内血肿(特别是硬膜外血肿),发病机理，临床表现，鉴别诊断，诊断和,处理原则。,熟悉脑损伤类型，发病机理，处理原则。,颅脑损伤,目的要求,1.,2.,3.,4.,颅脑损伤,第一节,头皮损伤,1,头皮血肿,2,头皮裂伤,3,头皮撕脱伤,第二节,颅骨损伤,1,线形骨折,2,凹陷性骨折,第三节,脑损伤,1,闭合性脑损伤,2,颅内血肿,3,开放行性脑损伤,颅盖骨折,颅底骨折,线形骨折,凹陷性骨折,开放性骨折,闭合性骨折,颅骨骨折,分类,部位,形态,与外界关系,线形骨折的临床表现,颅前窝骨折,颅中窝骨折,颅后窝骨折,颅底部线形骨折,颅盖部发生率高,累及眶顶和筛骨,脑膜、骨膜均破裂,筛板或视神经管骨折,鼻出血,眶周广泛淤血斑,“熊猫眼”征,广泛球结膜下淤血斑,脑脊液鼻漏,嗅神经或视神经损伤,累及蝶骨,累及颞骨岩部,蝶骨、颞骨内侧部损伤,累及颈内动脉海绵窦部,累及破裂孔或颈内动脉管,脑脊液鼻漏,脑脊液耳漏、,VII/VIII,脑神经损伤,垂体,/II-VI,脑神经损伤,CCF,致命性鼻出血、耳出血,累及颞骨岩部后外侧,累及枕骨基底部,枕骨大孔或岩尖后缘,附近骨折,Battle,征,枕下肿胀、皮下淤血斑,IX-XII,脑神经损伤,“熊猫眼”征,Battle,征,JIANG HM M34,JIANG HM M34,WANG DM M26,单纯线形骨折、颅底骨折本身无需特殊处理,线形骨折的处理,伤后视力减退,疑诊视神经受压时,12,小时内,行视神经探查减压术,合并脑脊液漏的处理,取头高位,预防颅内感染,保守治疗,3-4,周,超过,1,月未愈，考虑手术修补硬脑膜,不堵塞或,冲洗,不行腰穿,避免用力,给予抗生素,凹陷性骨折,好发部位：,额骨、顶骨的颅盖骨折,年龄特点：,诊断：,成人：,粉碎性骨折,婴幼儿：,乒乓球样凹陷样骨折,骨折部位切线位,X,线片,CT,检查,CHENG JF M34,凹陷性骨折的手术适应症,1 合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔,2 骨折片压迫脑重要部位,3 凹陷深度超过1 cm,4 开放性骨折,1,无法耐受手术者,2,位于大静脉窦部，而无神经体征或颅内压增高,禁忌症,CHENG JF M34,Post operation,致伤原因,直接暴力,锐器,/,火器,钝器,间接暴力,开放性,闭合性,头皮裂伤,+,-/+,颅骨骨折,+,-/+,脑膜破裂,+,-,脑脊液漏,+,-,脑损伤的分类,原发性,继发性,发生时间,伤后立即发生,伤后一定时间后,代表病症,脑震荡、脑挫裂伤,原发性脑干损伤,脑水肿,颅内血肿,症状加重,无,有,开颅手术,一般无必要,需要,预后决定因素,伤势轻重程度,处理方式,闭合性脑损伤的机制,早期昏迷,无,有,作用力,接触力,惯性力,原因,直接碰撞,减速或,加速运动,脑损伤范围,局部,多处,弥散性,受伤时头部状态,固定不动,运动中,冲击伤,对冲伤,立即出现,各种程度,半小时以内,逆行性遗忘,脑震荡,Cerebral Concussion,概念,临床症状,检查,一过性脑功能障碍,无肉眼可见的神经病理改变,显微镜下可见神经组织结构紊乱,意识障碍,自律神经症状,肌张力降低,生理反射迟钝或消失,其它症状：头痛、头晕、恶心、呕吐,无神经系统检查体征,CSF,：无,RBC,CT,：颅内无异常所见,弥散性轴索损伤,Diffuse Axonal Injury,概念,临床症状,检查,惯性力所致,脑内产生剪切或牵拉作用,脑白质广泛性轴索损伤,轴突断裂,受伤后立即出现昏迷,昏迷时间长,瞳孔散大,光反射消失,同向凝视,继发脑水肿而再次昏迷,CT,：多个点状、小片状出血灶,(1),日单位：,retraction ball,(2),周单位：,microglia,聚集,(3),月单位：,Waller,变性,重症弥散性轴索损伤的特征,临床特征,1),交通事故等严重外伤,2),受伤后即出现意识障碍,(,无清醒期,),3),合并颅内血肿、骨折少,4),急性死亡、植物状态的主要原因,CT,、,MRI,影像,1),大脑半球白质出血，两侧脑肿胀,2),胼胝体部出血,3),蛛网膜下腔出血、脑池闭塞,4),间脑、小脑脚出血,5),慢性期脑室扩大,病理,1),胼胝体部损伤,2),上小脑脚附近脑干吻侧背侧损伤,3),轴索弥散性损伤,4),病期特点,(,最新脑神经外科,坪川孝志等,编集,p.857),Axonal Retraction Ball,弥漫性轴索损伤病例的胼胝体近旁标本,(HE,染色,),弥漫性轴索损伤病例的内囊部轴索染色,(BODIAN,染色,),脑挫裂伤,Cerebral Contusion-laceration,概念,临床症状,检查,脑挫伤：脑组织受破坏轻，,软脑膜完整,。,脑裂伤：,软脑膜,、血管、脑组织同时,破裂,伴有外伤性蛛网膜下腔出血,意识障碍,局灶症状与体征,头痛与恶心呕吐,颅内压增高与脑疝,CSF：有,RBC,CT,脑挫裂伤,Cerebral Contusion-laceration,(HE,染色,),主要发生于大脑皮层的损伤,额极、颞极及其底面多发,各种程度出血,伤灶中央为血块，四周为碎烂的皮层组织及出血,原发性脑干损伤,Primary Brain-stem Injury,概念,病理,临床症状,区别于脑疝等继发性脑干损伤,受伤后立即出现症状、体征,不伴颅内压增高表现,多与弥散性脑损伤并存,伤后立即昏迷，程度深、时间长,瞳孔不等，对光反应无常,眼球位置不正和同向凝视,锥体束征,去大脑强直,严重的呼吸循环功能紊乱,脑干神经组织结构紊乱,轴突断裂、挫伤和软化,出现病理反射,肌张力增高,中枢性瘫痪,下丘脑损伤,常与弥散性脑损伤并存,受伤早期出现症状,意识或睡眠障碍、体温调节障碍、尿崩症,水与电解质紊乱、消化道出血或穿孔,急性肺水肿等,急性型,3,周,颅内血肿,Intracranial Hematoma,分类,按血肿来源和部位,按时间,硬脑膜外血肿,硬脑膜下血肿,脑内血肿,颅内压增高,脑疝,硬脑膜外血肿,Epidural Hematoma,最常见出血源：脑膜中动脉,最常见血肿部位：颞区,形成机制,颅骨损伤,硬脑膜动脉,出血,静脉窦,出血,板障,出血,硬脑膜与颅骨间,小血管,破裂,硬脑膜,外血肿,硬脑膜外血肿临床表现,进行性血压升高、心率减慢、体温升高,1,外伤史,2,意识障碍,3,瞳孔改变,4,锥体束征,5,生命体征,脑疝所致,中间清醒期：,原发性脑损伤轻时发生,进行性恶化,进行性恶化,ZHAO HJ M40,复合性,伴有,皮层动脉或静脉,额极、颞极及其底面,急性硬脑膜下血肿,Acute Subdural Hematoma,脑挫裂伤,破裂血管,好发部位,临床表现,病情重,意识障碍进行性加重,颅内压增高和脑疝症状,单纯性,不伴有,桥静脉,大脑半球表面,慢性硬脑膜下血肿,Chronic Subdural Hematoma,概念：,好发年龄：,50,岁以上,轻微头部外伤或没有外伤史,临床表现：,*,伤后,3,周后,*,有被膜存在,*,内容液为血性,(,血红蛋白浓度,0.3g/dl),*,慢性颅内压增高症状,*,血肿压迫所致的局灶症状和体征,*,脑萎缩、脑供血不全症状,DING L M 71y/o,CT,DING L M 71y/o,MRI T2WI,LIU SB M 64y/o,CT,MRI T1WI,LIU SB M 64y/o,CT,脑内血肿,浅部血肿：,深部血肿：,出血来自脑挫裂伤灶,血肿位于伤灶附近和裂口中,多与脑挫裂伤的好发部位一致,多见于老年人,血肿位于白质深部,脑表面可无明显挫伤,进行性意识障碍加重,JIANG HM M 46y/o,CT,脑室内出血与血肿,形成机理,脑室邻近的脑内血肿破入脑室,外伤时脑室瞬间,扩张形成负压,室管膜下,静脉破裂,临床表现,病情复杂,高热,SONG YD M 43y/o,CT,MRI,迟发性外伤性颅内血肿,Delayed Traumatic Intracerebral Hematoma,概念：,常见于伤后,24,小时，,6,小时内发生率高,病情稳定后出现进行性意识障碍加重等颅内压增高,高发因素,*,首次,CT,无血肿，而以后,CT,检查发现血肿,原无血肿部位发现新血肿,*(8,小时后,CT,显示脑实质内直径,3 cm,以上血肿,),*,原发性脑损伤严重者,*,有必要行心肺复苏者,*,入院时发现凝血障碍者,*,首次,CT,发现硬膜下血肿者,脑损伤的病情观察,*意识,*瞳孔,*神经系体征,*生命体征,*其它,Glasgow,昏迷评分,(GCS),睁眼反应,正常睁眼,呼唤睁眼,刺痛睁眼,无反应,言语反应,回答正确,回答错误,含混不清,唯有声叹,无反应,运动反应,遵命动作,定位动作,肢体回缩,肢体屈曲,肢体过伸,无反应,6,5,4,3,2,1,5,4,3,2,1,4,3,2,1,轻度：,13-15,分,中度：,9-12,分,重度：,3-8,分,*,呼吸道,(,去除分泌物、气管插管或气管切开、,辅助呼吸、防治感染,),*,头位与体位,(,头部抬高、防止褥疮,),*,营养,*,尿潴留,(,理疗、导尿、手术,),昏迷病人的护理与治疗,*脱水疗法,*激素疗法,*,过度换气,脑水肿的治疗,(1)20%,甘露醇,(2)20%,甘露醇,+,速尿,(3),白蛋白,+,速尿,(4),甘油,(1),地塞米松,(2)ACTH,PaCO,2,:,3.33-4.00 kPa(25-30mmHg),*仔细了解病情,*彻底清除碎骨片、头发等异物,*金属异物可稍缓,*争取缝合或修复硬脑膜,开放性脑损伤的手术治疗,*,尽早行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。,*,争取在伤后,6,小时内施行；,抗生素应用下，可在,72,小时内施行。,闭合性脑损伤的手术治疗,颅内血肿手术指征,*意识障碍程度逐渐加重,*颅内压2.7kPa(270mmH2O),或进行性升高,*有局灶性脑损害体征,*CT显示血肿较大：,幕上者40ml；幕下10ml,中线结构移位1cm,脑室、脑池受压明显,闭合性脑损伤的治疗,颅内血肿暂时保守治疗指征,*无意识障碍或颅内压增高症状,或已见明显减轻好转,*无局灶性脑损害体征,*CT所见血肿不大：,幕上者40ml；幕下10ml,中线无明显移位(0.5 cm),无明显脑室或脑池受压,*颅内压监测压力2.6kPa(26.5cmH2O),1 开颅血肿清除术,2 去骨瓣减压术,3 钻孔探查术,4 脑室引流术,5 钻孔引流术,闭合性脑损伤手术,1 高热,2 躁动,3 蛛网膜下腔出血,4 外伤性癫痫,5 消化道出血,6 尿崩,7 急性神经源性肺水肿,对症治疗与并发症处理,头皮血肿,头皮血肿,皮下血肿,骨膜下血肿,帽状腱膜下血肿,体积小,周围组织肿胀,可蔓延至全头部,可导致休克或贫血,局限于某一颅骨范围内,局部适当加压包扎,一般不穿刺抽吸,考虑颅骨损伤和脑损伤的可能,处理,头皮裂伤,检查有无颅骨和脑损伤,压迫止血,清创缝合,清创缝合时限可至,24,小时,处理,由锐器或钝器伤所致,对骨膜已撕脱者，需在颅骨外板上多处钻孔至板障，然后植皮。,头皮撕脱伤,因机械力牵拉发辫，使头皮自帽状腱膜下层,或连同颅骨骨膜被撕脱所致。,处理,压迫止血,防治休克,(,失血性休克，疼痛性休克,),清创抗感染,中厚皮片植皮术,显微外科手术小血管吻合、头皮原位缝合,