住院医师规范化临床技能考核课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,住院医师规范化培训临床技能考核,*,住院医师规范化培训临床技能考核,申请人资格,按培养方案要求完成规定的第一阶段住院医师培训临床实践和临床能力训练,通过江苏省住院医师规范化培训第一阶段理论统一考试，成绩合格,2,住院医师规范化培训临床技能考核,考核依据和范围,依据卫生部专科医师培养标准中的普通专科培训内容，以二级学科范围为主,重点考核住院医师对“三基”的掌握和应用能力,3,住院医师规范化培训临床技能考核,考核组织形式及时间,卫生厅：统一考核模式、统一考核方案、统一评分标准,卫生局：组织专家组集中组题、审题和定稿，统一分析结果,时间：每年6月底、7月初,考核形式：真实场景床边考核、模拟教具、多媒体教学系统、动物实验、标准化病人。,4,住院医师规范化培训临床技能考核,考核方式,分站式：客观结构化临床考核（OSCE),5,住院医师规范化培训临床技能考核,分站式考试的基本方法,诊查病人,分析病例,技能操作,辅助检查,判读,6,住院医师规范化培训临床技能考核,临床医师临床技能考核项目,1、接诊病人：包括病房和门诊接诊、询问病史、体检、书写病历摘要（或首次病程录）、诊断及治疗方案、回答专家提问,2、基本技能操作：根据各专业特点选择相关技能操作，如心肺复苏、腰穿、胸穿、无菌操作、听力图、超声诊断、产程图、气管插管等,3、辅助检查读片和报告分析：读片如X线、CT、造影、MR等；检验检查报告分析如心电图等,7,住院医师规范化培训临床技能考核,我院承担的考核任务,内科,神经内科,麻醉科,病理科,8,住院医师规范化培训临床技能考核,内科临床技能考核,9,住院医师规范化培训临床技能考核,内科考核,项目,考核内容,考核形式与方法,时间（分）,分值（分）,备注,第一部分,辅助检查判读,X线片10份，,心电图10份，,其他实验室检查10份。,笔试,多媒体演示与纸质试卷,50,100,全部考生同一时间完成,第二部分,第1站,病史采集,内科各专科实际病例一例,利用真实病人或SP病人，床旁考核,30,20,考生抽签排序并决定所考病例,体格检查,结合病人重点查体,利用真实病人或SP病人，床旁考核,20,第2站,回答问题,结合所查病人，回答问题（4个）,口试,10,20,第3站,病历书写,根据所查病人，写一份入院录,笔试,20,20,第4站,病例分析（诊断、鉴别诊断、治疗方案）,根据所给的病历，回答问题,笔试,20,20,全部考生同一时间完成,第三部分,技能操作,胸、腹腔穿刺或心肺复苏,模拟人上操作,20,100,10,住院医师规范化培训临床技能考核,一、建议选用的病例或病种（*为首选）,【,心血管系统疾病,】风湿性心脏病，*高血压病，*冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗塞），心肌炎，*心力衰竭，心肌病，,*常见心率失常，胸闷胸痛待查。,【消化系统疾病】,*溃疡病，*胰腺炎，慢性肝炎，*肝硬化，肝癌，肝昏迷，胃炎，*上消化道出血，胃食管反流病，*胆囊炎，,胆石症（梗阻性黄疸），*炎症性肠病，胃癌。,【呼吸系统疾病】,发热待查，支气管炎，*肺炎，*肺脓肿，*支气管哮喘，*胸膜炎，*肺源性心脏病，*慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，肺癌。,【泌尿系统疾病】,*肾小球疾病，*泌尿系感染，*尿毒症，血尿待查。,【血液系统疾病】,*贫血，*白血病，过敏性紫癜，*血小板减少性紫癜。,【代谢及内分泌系统疾病】,*糖尿病，*甲亢。,二、建议选用的操作项目：,接诊病人、辅助检查结果判读、心肺复苏、胸腔穿刺术、腹腔穿刺、腰椎穿刺等。,11,住院医师规范化培训临床技能考核,共三部份，六站,实际上为三部份，5站，即将第二部分的第4站与第一部分合并。,12,住院医师规范化培训临床技能考核,第二部份,第1站：病史采集,第1站：体格检查,13,住院医师规范化培训临床技能考核,1/病史采集,（一）一般情况：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、地址、病史陈述者、可靠程度、入院日期、记录日期。,（二）主诉：症状、部位、时间,14,住院医师规范化培训临床技能考核,1/病史采集,（三）现病史,1.起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因及诱因,2.主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度，缓解因素。,3.病情发展及演变：发作持续性？间歇性？好转？加重？因素？,4.伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及演变过程，各伴随症状之间，与主要症状之间的相互关系。,5、记录与鉴别诊断有关的阴性资料,6.诊疗经过：时间、地点、检查、诊断、治疗、药物、剂量、效果,7.病后一般情况.精神、饮食、睡眠、两便、体力、体重。,（四）既往病史：预防接种传染病、药物及其他过敏史、手术、外伤及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。,（五）个人史。,（六）月经生育史。,（七）家族史,15,住院医师规范化培训临床技能考核,1/,体格检查,体格检查包含：,1.生命体征 11.心脏触诊 21.椎体束病理反射,2.皮肤浅表淋巴结 12.心脏叩诊 22.脊柱检查,3.头面部 13.心脏听诊 23.四肢关节检查,4.口 14.外周血管检查 24.肛门检查,5.颈部 15.腹部视诊 25.乳房触诊,6.胸部视诊 16.腹部触诊,7.胸部触诊 17.腹部叩诊,8.胸部叩诊 18.腹部听诊,9.胸部听诊 19.浅反射、深反射,10.心脏视诊 20.脑膜刺激征,16,住院医师规范化培训临床技能考核,病人情况,患者 女性 16岁 学生,主诉：,咽痛、咳嗽1周，发热5天。,现病史：,患者一周前因受凉后开始出现咽痛，尤其是吞咽时为著，伴咳嗽，多为阵发性刺激性呛咳，咳少许白色粘痰，无痰血，自己疑为“感冒”服药未好转。5天前出现发热，最高38.5，无畏寒，伴全身乏力、肌肉酸痛、头痛、咳嗽时胸痛，胸骨后明显，无放射性疼痛，吸气咳嗽时加重,无呼吸困难，自服退热药热可退，药效过后体温复升。发病以来精神可，睡眠尚可，食欲减退，半两/顿，有腹泻，无腹痛，每天2-3次，非水样软便，量正常，小便正常，发病以来无鼻衄、牙龈出血，今日体温39，前来急诊。,过去史：,无其他重要病史，月经量正常。,17,住院医师规范化培训临床技能考核,体 格 检 查,生命体征 T 39 R 22 次/分 P,120,次/分 BP,120/82 mmHg,一般状况：,神志清，急性病容，两颊潮红，皮肤无皮疹、出血，无黄染及紫绀。,头颈部：,咽部充血明显，扁桃体不大，颈部淋巴结可疑，其余无异常。,胸部：,心率120次/分，规则，未闻病理性杂音。,肺部 胸廓两侧对称触、叩诊无异常，听诊两肺部，呼吸音粗糙并可闻散在性细小湿啰音。,腹部,：柔软，肝脾未及。,四肢及神经反射：,无异常。,18,住院医师规范化培训临床技能考核,实验室及其他检查,血象：Hb 110 g/L RBC 14.01012/L，WBC21.4109/L，N 0.89 L 0.11,大小便：无异常。痰细菌、真菌培养阴性。,血沉 45mm/h；,胸片：两肺可见散在性片状阴影，右下肋隔角变浅似有少量渗出。,血清支原体IgM抗体阳性。,19,住院医师规范化培训临床技能考核,1/病史采集（20分）,1.一般项目：姓名、性别、年龄、职业等,（,1分）,2.主诉：咽痛、咳嗽起病时间与重要伴随症状发热的时间,（,2分）,3.现病史,：,（1）起病情况、时间及病因或诱因：1周前受凉后,（,2分）,（2）主要症状的特点，咽痛、陈发性咳嗽、咳少许白痰,（,2分）,（3）发热的时间、特点,（,2分）,（4）发热的伴随症状,（,2分）,（5）病情的发展与演变,（,1分）,（6）记录与鉴别诊断有关或重要的阴性资料,（,2分）,（7）诊疗经过,（,1分）,（8)病人的一般情况等,（,2分）,4.记录既往史，常规询问传染性疾病史、外伤手术史、输血史、过敏史等,（,1分）,5.个人史、婚育史、家族史,（,1分）,6.问诊技巧：问诊安排合理有序，目的明确，重点突出清楚，不使用较专业术语，医患沟通良好,（,1分）,20,住院医师规范化培训临床技能考核,1/体格检查（20分）,重点突出、手法规范正确、检查部位准确、顺序正确,（,1分）,与患者有交流、注意患者反应，有爱伤观念,（1分）,生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压,（1分）,一般情况：神志、体位、呼吸情况、急性病容、皮肤颜色、浅表淋巴结,（2分,）,头颈部：巩膜黄染、口唇紫绀，咽部充血，扁桃体肿大，颈静脉充盈或怒张,，（1分）,胸部：胸廓外形、胸式呼吸,（2分）,肺部视诊：呼吸运动,（1分）,肺部触诊：呼吸动度、触觉语颤、胸膜摩擦感,（3分）,肺部叩诊：清音，肺下缘，移动度,（3分）,肺部听诊：呼吸音粗糙并可闻散在性细小湿啰音,（2分）,心脏：心率、心律、病理杂音,（1分）,腹部：肝脾肿大，移动性浊音,（1分）,四肢及神经系统：水肿，病理征,（1分）,21,住院医师规范化培训临床技能考核,2/回答问题（20分）,社区获得性肺炎的定义是什么？,（5分）,社区获得性肺炎的诊断标准是？,（5分）,社区获得性肺炎应该和哪些疾病鉴别？至少说出四个疾病,（5分）,社区获得性肺炎患者治疗72小时后，疗效不佳的原因有哪些？至少四种原因,（5分）,22,住院医师规范化培训临床技能考核,3/病历书写（20分）,主诉,症状、持续时间，简明（1分）,现病史,起病情况：时间、缓急、诱因（1分）,主要症状：咽痛、咳嗽、发热（2分）,伴随症状：包括有鉴别诊断意义的阴性症状（2分）,病情演变（1分）,诊疗经过（1分）,一般情况（1分）,23,住院医师规范化培训临床技能考核,3/病历书写（20分）,三史：,与疾病有关的过去史、个人史、家族史（1分）,体检,简明扼要，不遗漏阳性体征和重要的阴性体征（2分）,诊断,：诊断规范、主次分明、排序合理（1分）,诊断依据:合理、不能简写或代号（2分）,鉴别诊断（提供3个）：肺结核、肺脓肿、肺癌、肺血栓栓塞、非感染性肺浸润性疾病（2分）,诊疗计划,一般治疗：健康指导，卧床休息、清淡饮食、多饮水（1分）,抗感染治疗：支原体肺炎首选大环内酯类或喹诺酮类（1分）,并发症的处理：发热的对症治疗（1分）,24,住院医师规范化培训临床技能考核,4/病例分析（2题）,姓名：赵某 性别：男 年龄：23岁 职业：农民,主诉,：咳嗽伴发热多饮多尿3天，神志不清4小时,现病史：,患者于3天前受凉后出现咳嗽、咳黄脓痰，右侧胸痛，伴发热，体温最高达40。患者自幼10岁起发现有糖尿病史，一直用胰岛素治疗，血糖控制良好。因发热，进食极少，近3天停用胰岛素，出现明显口干、多饮、多尿症状，并逐渐出现神志改变，4小时前呼之不应。,过去史：糖尿病史13年，胰岛素治疗。,25,住院医师规范化培训临床技能考核,4/病例分析,体格检查,生命体征：T 39.8，R 26次/分，P 110次/分，BP 80/40mmHg,一般情况：浅昏迷，被动体位，消瘦，脱水貌，皮肤干燥，弹性差，面色红，口唇无紫绀，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。,胸部：心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线0.5cm处，未扪及震颤，心浊音界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。,肺部：呼吸深大，两侧呼吸运动对称，右侧语颤增强，右侧叩诊呈浊音，右肺闻及湿性啰音。,腹部：腹平坦，软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。,神经系统：浅昏迷，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，颈无抵抗感，两侧巴氏征未引出。脑膜刺激征（）,26,住院医师规范化培训临床技能考核,4/病例分析,辅助检查,血常规：WBC 15109/L，N 0.95，L 0.05，M 0.09，RBC 4.21012/L，PLT 158109/L,血生化：血糖 28mmol/l，血钾3.6 mmol/l，血钠 140mmol/l，血尿素氮9.8mmol/l,尿常规：尿糖：+，尿酮+。,问题：,简述该病人所有的诊断及每一项诊断依据（6分）,治疗原则是什么？（4分）,27,住院医师规范化培训临床技能考核,胸穿、腹穿、心肺复苏,第三部分：基本操作技能,28,住院医师规范化培训临床技能考核,胸 穿,一、准备,1、自我介绍，请患者配合,知情同意,3,2、体检复查及血压、脉搏测量,5,3、X光片、B超检查定位,3,4、穿刺包、手套、消毒液、弯盘、药品准备,5,29,住院医师规范化培训临床技能考核,胸 穿,二、操作步骤,1、患者体位；,5,2、穿刺点定位；,5,3、穿刺者戴口罩、帽子；,5,4、消毒、戴无菌手套、铺巾（注意顺序和范围，无菌观念）、,10,5、逐层局麻至胸膜腔；,（注：若抽到液体后再后退麻醉扣5分）,5,6、穿刺：（穿刺前检查穿刺针通畅）,2,用血管钳夹住穿刺针后橡胶管；,5,左手食指、中指固定穿刺部位皮肤；,2,右手持针穿刺：,2,部位：沿麻醉处肋骨上缘进针，缓慢刺入,针尖有落空感；,8,6、抽液：用血管钳固定针头；,3,先接上50ml注射器，再放开夹住胶管的血管钳；,3,抽液；,3,抽满后，先用血管钳夹住胶管，再取下注射器；,3,将抽取的胸液排入容器中，如此反复进行；,3,7、拔针：排液完毕，迅速拔针，紧压针眼片刻，盖无菌纱布，用胶布固定；,5,8、嘱病人健侧卧床休息，观察有无不适。,5,30,住院医师规范化培训临床技能考核,胸 穿,三、理论提问,1、胸腔穿刺术适应证、禁忌症有哪些?,5,2、抽液中注意事项是什么？,5,31,住院医师规范化培训临床技能考核,考 核 标 准,满分,穿刺前,自我介绍、患者知情同意、BP、P、R,2.5,术前器械准备,：静脉盘、消毒瓶架（碘伏、棉签）、穿刺包、注射器、局麻药、胶带，如放液另准备引流管袋,5,患者体位：,首选半卧位，平卧位、侧卧位,2.5,穿刺点选择：,左下腹脐与髂前上棘连线中外1/3处，脐与耻骨联合连线中点上方1cm，侧卧位在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，少量积液尤其包裹分隔时须B超穿刺定位。,5,腹 穿,32,住院医师规范化培训临床技能考核,腹穿,穿刺操作,消毒：,范围：以穿刺点为中心直径15cm。,手法：以穿刺点为中心往外呈圆形扩大，棉签不往回反复涂拭。,5,戴无菌手套：,手持手套折叠处内部，戴好一只手套后，用戴手套的手指钩住手套折叠处外部再戴另一只手。,2.5,检查穿刺包内物品是否完整、有无破损,2.5,局麻：,先在穿刺点斜行推注少量局麻药形成一小皮丘，再在皮丘上垂直进针逐层推注局麻药麻醉至壁层腹膜，推注前先回抽看有无血液。,5,穿刺手法：,左手固定皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，穿刺针进入皮肤后，先抽吸针见腹水，方可抽取腹水。,15,抽/放液：,缓慢抽液，固定穿刺针，另夹持胶管，大量放液时，穿刺针座接一引流管，固定针头/引流管，输液夹调整流速，若腹水抽/流出不畅，将穿刺针稍作移动或患者稍变换体位,10,术中观察询问及处理：,观察：神志、呼吸、面色,询问：有无头晕、心悸、恶心、气促、疼痛，并及时处理。,出现头晕、心悸、恶心、气促、面色苍白，立即停止操作，相应处理,5,一般穿刺处理：,拔针、无菌纱布压迫、包扎、固定.,患者体位：术后患者平卧，使穿刺孔位于上方以免腹水流出。,5,5,33,住院医师规范化培训临床技能考核,其他,观察病情,：放液前后观察神志，测量血压、脉搏、腹围，检查腹部体征。,5,腹水检查一般项目：,常规、生化、培养，疑有癌变者查脱落细胞。,5,回答问题,适应症,：检查腹腔积液性质、大量腹水时放液减轻症状、腹腔给药,5,禁忌症,：肝性脑病、腹膜炎粘连、包虫病、卵巢囊肿,5,注意事项：,术前排尿以防穿刺损伤膀胱。预定放液量：一次一般不超过3000ml，在大量输入白蛋白基础上可大量放液。过量放液后果：肝性脑病、电解质紊乱。,10,腹 穿,34,住院医师规范化培训临床技能考核,心肺复苏,体位,摆放复苏体位（平卧位）、将伤患者仰卧在坚硬的平面上，两手贴紧身体。（不能放在弹性大的弹簧床、棕榈床上）、救护者两腿（膝）自然分开，与肩同宽，站立（跪）贴于患者的肩、腰部。,10,判断,意识,判断意识在患者耳边大声呼唤-“安妮、安妮”，并较有力地拍击伤患者的肩部，如果没有反应，说明无意识。（婴儿可拍打足跟或捏其上臂，不哭泣，说明无意识）。,5,确认伤患者无意识后，应立即高声呼救-“快来人啊！”。,5,35,住院医师规范化培训临床技能考核,心肺复苏,胸外,按压,准确定位：以一手掌根部置于胸骨下1/3处（胸骨上距剑突两横指处），另一手掌重叠或交叉重叠于该手背上。亦可将两手手指交叉。两手的手指均应翘起，不接触患者胸壁。注意：只要掌根离开过患者胸部，都应重新定位。,10,正确挤压和放松：挤压时两肘伸直，两肩夹紧并位于胸骨上方，用腰力和上半身的重量垂直向下挤压胸骨下陷5厘米，然后放松，让胸部回到正常位置（但掌根不能离开胸壁）；挤压时要有节奏，频率100次/分；挤压时要观察伤患者的面色情况和反应。注意：要使挤压和放松时间相等并且有节奏感，挤压时要开口数数：01，02，03，04，05，06，07，08，09，10，11，12，13，14，1530。,20,开放,气道,解开伤患者的围巾、衣领口、领带、文胸扣、皮带等，以便观察其胸部和腹部起伏。,15,打开气道，（心跳呼吸骤停的患者，因舌（头）肌松驰而下坠阻塞气道），用手掌（小手指一侧）压住伤患者的前额；另一手握空心拳，用示指和中指顶住下颌骨将其举起。,检查和清理口腔异物，（将拇指抬起放在患者的下唇，将其下唇包住下牙齿后将下颌骨拉起，在保护自己另一手指（用衣服或餐巾包绕）的前提下，从患者的上口角伸入，将异物、假牙从下口角挖出）。,36,住院医师规范化培训临床技能考核,心肺复苏,人工呼吸,用压患者前额的手的拇指和示指捏紧患者鼻翼，救护者深吸气后将自己的口尽量张大，用双唇包严患者的口唇四周（口对口吹气或者包严鼻子并紧闭其双唇-口对鼻吹气），缓慢持续将气吹入，然后迅速抬头，并同时松开双手，听有无回声，如有则表示气道通畅。要求：每次吹气时间约11.5秒，频率每分钟810次左右，直到自动呼吸恢复。,20,评估及后续,检查、评估复苏效果做三组30：2的胸外心脏挤压和人工吹气后，应检查评估一次呼吸、循环体征（同抢救前的判断方法）。如“患者双侧瞳孔较前缩小，自主呼吸恢复，颈动脉搏动恢复。”“患者心肺复苏一级抢救成功，转入病房继续抢救。”同时将患者衣服系好。,15,37,住院医师规范化培训临床技能考核,神经内科临床技能考核,38,住院医师规范化培训临床技能考核,神经内科考核,项目,考核内容,考核形式与方法,时间（分）,分值（分）,备注,第一部分,辅助检查判读,头部CT5份，,头部或脊髓MR5份，,其他实验室检查10。,笔试，多媒体演示与纸质试卷,50,100,全部考生同一时间完成,第二部分,第1站,病史采集,神经内科实际病例一例,利用真实病人或SP病人，床旁考核,30,20,考生抽签排序并决定所考病例,体格检查,结合病人重点查体,利用真实病人或SP病人，床旁考核,20,第2站,回答问题,结合所查病人，回答问题（4个）,口试,10,20,第3站,病历书写,根据所查病人，写一份入院录,笔试,20,20,第4站,病例分析（诊断、鉴别诊断、治疗方案）,根据所给的病历，回答问题,笔试,20,20,全部考生同一时间完成,第三部分,技能操作,腰椎穿刺或心肺复苏,模拟人上操作,20,100,39,住院医师规范化培训临床技能考核,一、建议选择的病例或病种（*为首选）：,【脑血管病】,*短暂性脑缺血发作，*脑梗死，*脑出血，*蛛网膜下腔出血，脑静脉窦血栓形成,【运动障碍和癫痫】,*帕金森病，小舞蹈病，肝豆状核变性；癫痫的分类，癫痫的治疗原则，癫痫持续状态,【神经系统感染和免疫疾病】,*单纯疱疹性脑炎，*结核性脑膜炎，脑囊虫病；*多发性硬化，*视神经脊髓炎，急性播散性脑炎,【周围神经病】,*急性吉兰-巴雷综合征，*慢性GBS，*面神经麻痹，*三叉神经痛,【脊髓病】,*急性脊髓炎，脊髓空洞症，*亚急性联合变性，*脊髓压迫症，脊髓血管病,【神经变性病】,*血管性痴呆，*阿尔茨海默病，*运动神经元病,【肌病】,多发性肌炎，*重症肌无力，肌营养不良。,【头痛】,*偏头痛，*紧张性头痛，丛集性头痛,二、建议的技能操作和辅助检查项目：,【神经系统体格检查】*规范神经系统查体,【神经系统疾病定位定性诊断】*正确神经系统疾病的定位定性诊断,【神经影像】*头颅CT，*头颅及脊髓MRI，*头颅MRA，头颅MRV，正常DSA,【神经电生理】*脑电图，*肌电图，诱发电位,【辅助检查】*血生化，免疫全套，*凝血/出血评价指标，*脑脊液检查，*血气分析，糖耐量试验,40,住院医师规范化培训临床技能考核,神经内科,第一部份：辅助检查判读：20题，每题5分。,41,住院医师规范化培训临床技能考核,1/病史采集,脑出血,患者，57岁，男性，已婚，籍贯：江苏省南京市，汉族，职员。,主诉：,突发右侧肢体无力伴麻木1天。,现病史：,患者1天前在情绪激动后突发右侧肢体无力，尚能行走及持物，伴右侧肢体麻木，言语欠清，右半头痛、恶心，无呕吐，无头晕，无发热，无视物旋转、视物不清、复视，无耳鸣、听力下降，无吞咽困难、饮水呛咳，无四肢抽搐，神志清，无大小便失禁，症状持续存在无缓解，遂至我院急诊就诊，途中呕吐一次，为胃内容物，急查头颅CT：左侧基底节区脑出血，予以甘露醇125ml脱水降颅压等治疗后症状无明显改善，为进一步诊治，急诊拟以“脑出血”收入病房。病程中，饮食、睡眠可，精神可，大小便无明显异常，近期体重无明显变化。,过去史：,有高血压病史5年，未规律治疗，血压未监测；否认糖尿病、心脏病病史。无手术、外伤史。无卒中史。无肿瘤病史。无食物、药物过敏史。无肝炎、结核等病史。无服用抗凝药史。,个人史,：抽烟30余年，每日1-2包；无饮酒嗜好。无血吸虫疫水接触史。无吸毒史。无冶游史。婚姻史：已婚。,家族史：,其母有高血压病。,42,住院医师规范化培训临床技能考核,1/病史采集,问诊要求：,要求体现出,1、一般项目：姓名、年龄、性别，婚姻状况，籍贯，民族，职业等（1,分,）,2、发病时间、诱因、起病形式：1天前，情绪激动，急性起病（2,分,）,3、主征的描述：,右侧肢体无力及程度（1分）,右侧肢体麻木（1,分,）,4、询问伴随症状：有无复视，视物不清，耳鸣，听力下降，言语不清，吞咽困难，饮水呛咳，肢体麻木，抽搐，大小便障碍，意识障碍；（2,分,）,5、有无其他伴随症状：头晕、视物旋转，头痛，恶心，呕吐，发热等；（2,分,）,6、主要症状的发展、演变过程：症状持续存在无缓解；（2,分,）,7、是否到医院就诊，诊疗的经过（包括检查、治疗、用药剂量及效果）；（2,分,）,8、发病以来的一般情况：食欲、大小便、精神、睡眠，体重；（1,分,）,9、询问与疾病相关的服药史；（1,分,）,10、过去史：既往主要疾病及治疗情况；手术、外伤史；食物、药物过敏史；肿瘤史；输血史；卒中史；（2,分,）,11、个人史及家族史：有无不良嗜好,女性病人须有月经婚育史；（2,分,）,12、问诊时需注意：和蔼、耐心、大方、自信、同情病人、医患沟通良好。（1,分,）,以上询问要求突出病情的发展及演变，与鉴别诊断有关的阴性资料，各种伴随症状出现的时间特点及其演变过程，各伴随症状之间及与主要症状之间的相互关系。,43,住院医师规范化培训临床技能考核,1/病史采集判分标准,内容,评分标准,满分,病史采集 20分,一般项目：姓名、年龄、籍贯、婚姻状况、民族等,1,发病时间、诱因、起病形式,2,右侧肢体无力等主征的描述,2,询问伴随症状：有无言语不清，复视，视物不清，耳鸣，听力下降，吞咽困难，饮水呛咳，肢体麻木，抽搐，大小便障碍，意识障碍,2,有无其他伴随症状：头痛，恶心，呕吐，发热等,2,主要症状的发展、演变过程,2,是否到医院就诊，诊疗的经过（包括检查、治疗、用药剂量及效果）,2,发病以来的一般情况：食欲、大小便、精神、睡眠，体重,1,询问与疾病相关的服药史,1,过去史：既往主要疾病及治疗情况；手术、外伤史；,食物、药物过敏史；,肿瘤史；输血史；卒中史,2,个人史及家族史：有无不良嗜好,女性病人须有月经婚育史,2,问诊技巧：和蔼耐心，态度大方、自信，同情病人，医患沟通良好,1,合计,20,44,住院医师规范化培训临床技能考核,2/体格检查,生命体征：,T 37.1 R 28 次/分 P 90 次/分 BP 190/100mmHg,一般状况：,发育正常，营养中等，神志清，体型中等，体重 卧床，查体合作,皮肤,：颜色正常，双下肢无水肿，无皮疹、斑痣，毛发分布正常，无褥疮,淋巴结,：浅表淋巴结未及肿大，无周围血管征,头部：,无畸形，结膜无充血水肿，外耳廓无畸形，无异常分泌物，无鼻粘膜水肿充血，口腔 粘膜无溃疡,颈部,：颈软，气管居中，甲状腺未及肿大,胸部,：心 心率90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,肺 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音,腹部,：平软，无压痛、反跳痛，肋下未及肝脾，Murphy征（-），移动性浊音（-）肠鸣音4次/分,肛门及外阴：,无明显异常,脊柱：,生理弯曲，各棘突无压痛,四肢：,无畸形，骶髂关节无叩击痛，双下肢无水肿，无局部红肿,45,住院医师规范化培训临床技能考核,2/体格检查,神 经 系 统 检 查,意识,清醒,脑神经,.,嗅觉 正常,.,视力、视野粗测正常。眼底检查视乳头无水肿，A：V=1：2。,.,眼球运动正常，无突眼；瞳孔等大等圆，直径2.5mm，直接、间接对光反应正常，调节反射正常。无复视。,.,角膜反射正常。颞咬肌无萎缩，咀嚼肌力正常。面部感觉正常。下颌居中，下颌反射阴性。,.,眼裂等大，闭眼正常。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟浅。口角左歪，味觉正常。右侧鼓气、露齿差。,.,双侧骨传气传。骨传居中。听力正常。,.,双侧软腭运动相等正常。口齿欠清。吞咽正常。咽反射正常。悬壅垂居中。,.,双侧耸肩相等正常。转颈相等正常。,.,伸舌右偏，舌肌无萎缩。,46,住院医师规范化培训临床技能考核,2/体格检查,运动与共济,肌营养正常。四肢肌张力正常。无肌萎缩、肌颤。,四肢肌力：右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级。,肋间肌：正常。膈肌正常。,共济检查：右侧肢体指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，左侧肢体指鼻试验、跟膝胫试验正常，闭目难立征不配合。无不自主运动。姿势正常。步态检查不配合。,深浅反射,双侧深浅反射对称正常。,病理反射,右侧Babinski、chaddock（+），余病理征（）。,感觉,右侧肢体温痛觉减退，深感觉检查正常。,植物神经机能,：无霍纳氏征。皮肤营养正常。泌汗正常。皮肤划纹反应正常。括约肌（大小便）正常。,脑膜神经根刺激征：,无颈项强直，克尼格征、布鲁金斯基征（）。,失语,：无失语。,其他：,反应力、定向力、计算力、记忆力：正常。无失用、失认、缄默、木僵、体象障碍。无去皮质状态。无精神症状。,47,住院医师规范化培训临床技能考核,2/体格检查,查体注意事项：,一般检查,：注意包括体温、血压、呼吸、脉搏、神志；,实践中首先生命体征、神志一定要先把握，若发现异常或病人情况危重，应先抢救病人，所以生命体征的检查很重要。,内科检查,：,要求判断皮肤巩膜有无黄染，有无出现皮疹、瘀斑、瘀点；有无眼结膜水肿，有无颈抵抗，头部有无外伤征象,心脏听诊主要判断心律、心率、心音等；肺部听诊判定呼吸音是否对称，干湿性罗音等；腹部不要求完整检查，要注意检查腹部有无压痛，有无包块，肝脏有无叩痛，有无肿大，有无移动性浊音,四肢脊柱有无畸形，有无水肿等。,神经系统：,颅神经检查：颅神经查体要全面、次序需准确；,运动系统查体：肌营养、肌张力、肌力、共济检查、闭目难立征、步态、姿势等；,其他神经系统查体：深浅反射、病理反射、浅深感觉；,其他神经系统查体：植物神经系统、脑膜刺激征、失语、认知功能检查等。,其他要求：,重点突出、手法规范正确、检查部位准确、顺序正确；,与患者有交流、注意患者反应，有爱伤观念；,48,住院医师规范化培训临床技能考核,2/体格检查判分标准,体格检查 20分,重点突出、手法规范正确、检查部位准确、顺序正确,1,与患者有交流、注意患者反应，有爱伤观念,1,生命体征：包括体温、血压、呼吸、脉搏、神志,1,内科查体:包括一般检查、心肺腹、四肢脊柱等,3,颅神经检查：颅神经查体要全面、次序需准确,3,运动系统查体：肌张力、肌力、步态、姿势、共济检查等,4,其他神经系统查体：深浅反射、病理反射、浅深感觉,4,其他神经系统查体：植物神经系统、脑膜刺激征、失语、认知功能检查等,3,合计,20,49,住院医师规范化培训临床技能考核,3/回答问题,口试20分,针对该患者情况，你准备做哪些检查支持你的诊断？,5,此病人诊断的简要依据？,5,就该患者你得出诊断是什么？,5,根据头颅,CT,如何评估脑出血的容积？,5,50,住院医师规范化培训临床技能考核,3/,回答问题判分标准,病史采集及体格检查回答问题：,1）针对该患者情况，你打算作哪些检查支持你的诊断？（5分）,血常规（1,分,），凝血四项（1,分,），大便常规+隐血，生化全套，胸片，心电图（3,分,）。,2）此病人诊断的简要依据？（5分）,诊断依据：1、中年男性，既往高血压病未正规治疗（1,分,）；2、情绪激动时急性起病，表现为右侧肢体无力伴麻木，言语欠清、头痛、恶心、呕吐（1,分,）；3、查体：言语欠清，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力4级，右侧Babinski、chaddock（+），右侧肢体温痛觉减退（2,分,）。4、头颅CT：左侧基底节区脑出血（1,分,）。,3）就该患者，你得出什么诊断？（5分）,1、脑出血（左侧基底节区）（3,分,）；,2、高血压病（2,分,）。,4）根据头颅CT如何评估脑出血的容积？（5分）,血肿容积计算公式：XYZ/2（X：测量血肿最大长度；Y：测量血肿最大宽度；Z：厚度）。,51,住院医师规范化培训临床技能考核,4/病史书写打分点,主诉,症状及主要伴随症状的持续时间，简明准确,2,现病史,起病情况：时间、缓急、诱因,2,主要症状：右侧肢体无力等主征的描述,2,伴随症状：有无言语不清，复视，视物不清，耳鸣，听力下降，吞咽困难，饮水呛咳，肢体麻木，抽搐，大小便障碍，意识障碍,2,病情演变、诊疗过程,2,一般情况：食欲、睡眠、情绪、大小便情况,1,三史,过去史、个人史、家族史,2,体检,简明扼要，不遗漏阳性体征和重要的阴性体征,3,辅助检查,描述格式准确,1,病历摘要,简明扼要、重点突出,1,诊断,符合诊断的书写格式,2,52,住院医师规范化培训临床技能考核,5/病例分析,笔试题共4题,1、针对该患者主要应该和那些疾病鉴别？（5分）,1）脑梗死：脑梗死患者多为60岁以上，安静或睡眠中起病，十余小时或1-2天症状达到高峰，多无高血压病史，无或仅有较轻的全脑症状如头痛、呕吐、意识障碍，头颅CT多在发病24小时后逐渐显示低密度梗死灶（2,分,）。,2）外伤性脑出血：系闭合性头部外伤所致，发生于受冲击颅骨下或对冲部位，外伤史可提供诊断线索，常见于额极和颞极，头颅CT可显示血肿（1,分,）。,3）脑动脉瘤、脑动静脉畸形、原发性或转移性脑肿瘤引起的脑出血：脑卒中多表现为在慢性病程基础上突然加重，头部CTA或DSA检查可确诊（1,分,）。,4）血液病以及抗凝、溶栓相关脑出血：有相应病史或治疗史，血常规或凝血四项检查可证实（1,分,）。,53,住院医师规范化培训临床技能考核,5/病例分析,2、简要说明该患者的治疗原则？（7分）,1、内科治疗 卧床，保持安静，监测生命体征、神志、瞳孔，保持呼吸道通畅，保持大便通畅，避免咳嗽；加强护理，保持肢体功能位（1,分,）。,（1）血压紧急处理（1,分,）；,（2）控制血管源性脑水肿（1,分,）；,（3）保证营养和维持电解质紊乱（1,分,）；,（4）并发症预防：感染；应激性溃疡；稀释性低钠血症；脑耗盐综合征；痫性发作；中枢性高热；下肢深静脉血栓（2,分,）。,2、康复治疗（1,分,）。,54,住院医师规范化培训临床技能考核,5/病例分析,3、哪些患者需慎用脱水剂甘露醇？甘露醇有哪些主要副作用？（4分）,冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全患者慎用（2,分,）。,主要副作用有肾衰竭和水电解质紊乱（2,分,）。,4、脑出血进行外科手术治疗的适应症有哪些？（4分）,1）脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征，如脉缓，血压升高，呼吸节律变慢，意识水平下降等（1,分,）；,小脑半球血肿量10ml或蚓部6ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者（1,分,）；,重症脑室出血导致梗阻性脑积水（1,分,）；,脑叶出血，特别是动静脉畸形所致和占位效应明显者（1,分,）。,55,住院医师规范化培训临床技能考核,第三部份,技能操作：腰穿、心肺复苏,56,住院医师规范化培训临床技能考核,腰穿,项目,评定标准,满分,一、准备(15分),1、,确定适应症，排除禁忌症，知情同意,5,2、,测定血压、脉搏,5,3、,准备穿刺包、测压管、消毒液、手套、帽子、麻醉剂,5,二、部位（15分）,1、,体位选择：患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前屈曲，两手抱膝贴紧腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另手挽双腘窝处并用力抱紧。,9,2、穿刺点的选择：以髂后上棘连线与后正中线的交汇处为穿刺点，此处相对于第3-4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎棘突间隙进行。,6,57,住院医师规范化培训临床技能考核,腰穿,三、消毒及麻醉（15分）,1,、消毒的范围和顺序,4,2,、铺巾,3,3,、消毒及铺巾过程中的无菌观念,4,4,、麻醉方法,4,四、进针（15分）,1,、检测穿刺针是否通畅,2,2,、穿刺进针方向：以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部、针体偏向臀部。,3,3,、,穿刺深度：成人进针,4-6cm,，当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。,4,4,、,将穿刺针慢慢抽出,3,5,、,观察病人的反应及处理,3,58,住院医师规范化培训临床技能考核,腰穿,五、放液及术后处理（15分）,1,、,放液前接上测压管测量压力,5,2,、,放液量：收集脑脊液,2-5ml,送检,3,3,、,术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定,3,4,、去枕平卧,4-6,小时，多饮盐开水,4,六、提问（25分）,1、腰椎穿刺术的适应症,5,2,、腰椎穿刺术的禁忌症,5,3,、脑脊液的正常压力范围,5,4,、,脑脊液常做的检查项目有哪些,5,5,、,为什么术后要去枕平卧，多饮盐开水。,5,59,住院医师规范化培训临床技能考核,病理科临床技能考核,60,住院医师规范化培训临床技能考核,项目,考核内容,考核形式和方法,时间,(分钟),分值,(分),第一部分,辅助检查,病理技术、免疫组化，电镜等内容,选择题与问答题，笔试,50,100,第二部分,病例部分,普通病例2份，疑难病例1份,随机抽取病理切片三组（读片）,60,100,考官提问相关问题,病理科临床技能考试,61,住院医师规范化培训临床技能考核,病理科临床技能考试,一、建议选择的病例或病种：,【心血管系统】,动脉粥样硬化症、细动脉玻璃样变、动脉瘤、血栓、心肌梗死,【消化系统】,慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、溃疡病、阑尾炎、慢性胆囊炎、肝硬化、食管鳞癌、*胃腺癌、直肠腺癌、肝细胞癌,【呼吸系统】,慢性支气管炎、肺气肿、肺鳞状细胞癌、肺腺癌、肺小细胞癌、肺结核,【泌尿系统】,膀胱移行细胞癌、腺性膀胱炎、肾透明细胞癌、肾血管平滑肌脂肪瘤,【淋巴造血系统】,*淋巴结反应性增生、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤,【内分泌系统】,结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺乳头状癌、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质腺癌,【神经系统】,神经纤维瘤、神经鞘瘤、胶质瘤、脑膜瘤、髓母细胞瘤,【皮肤及软组织】,色素痣、角化棘皮瘤、寻常疣、尖锐湿疣、表皮样囊肿、基底细胞乳头状瘤、黑色素瘤、纤维瘤、脂肪瘤、结节性筋膜炎、,脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤,【骨关节】,骨软骨瘤、