消化系统常见疾病实验室检查和其临床评估讲义.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Presentation Title,Date,*,*,*,消化系统常见疾病实验室检查和其临床评估,消化系统常见疾病实验室检查,急性胰腺炎,(,淀粉酶、脂肪酶,),原发性肝癌,(AFP),胰腺癌,(CA19-9),结肠癌,(CEA),幽门螺杆菌检测,肝功能检查,肝硬化腹水检查,一、幽门螺杆菌感染检测,Maastricht 2-2007,推荐的根除指征,证据等级,推荐等级,消化性溃疡（不论活动或不活动，有无并发症）,1a,A,MALT,淋巴瘤,1c,A,萎缩性胃炎,2a,B,胃癌切除术后,3b,B,胃癌病人的一级亲属,3b,B,对经检查,HP,阳性的,FD,患者，根除,HP,是一种合理选择,病人希望治疗（与病人的内科医生详细讨论后）,5,A,Gut 2007;56:772781,Hp,诊断方法,快速尿素酶试验,侵入性方法 组织学检查,细胞培养,血清学检测,非侵入性方法 尿素呼吸试验,粪便抗原检查,15,N-,尿素试验,Monteiro l,et al.Am J Gastroenterol,2002;96(2):353-358,临床工作中常用方法,快速尿素酶试验,组织切片染色,细菌培养,尿素呼吸试验,血清抗体测定,原理：,快速尿素酶试验（,1,）,试剂液,Hp,尿素,尿素酶,氨,酚红,紫红色,试剂液,简便、快速、准确和价廉。最为常用（首选）,快速尿素酶试验（,2,）,检测结果受检测试剂的,pH,值、取材部位、取材组织大小、取材组织中菌量、反应时间、环境温度等因素影响。,有活动性出血时，因出血造成胃内,pH,值的变化，可影响,RUT,的敏感性和特异性。,近期应用抗生素、铋剂或质子泵抑制剂可暂时减少细菌的数量、影响尿素酶活性均导致假阴性结果,研究表明标本中要有,10,4,以上的细菌,RUT,才能显示阳性，因此，该方法,不宜单独作为,Hp,根除治疗后的结果评价,组织切片染色（,1,）,Gram,染色,：,Hp(Gram-),光镜分辨困难，少用,HE,染色,；,Hp,淡红色，同时观察,Hp,、组织学变化，分辨不易，敏感性较低,Warthin,-Starry,银染,：,Hp,深棕或黑色、粘膜棕黄，对比清楚，常用。步骤多费时,Giemasa,染色,：,Hp,淡黄，易分辨，操作易,吖啶橙染色,：,Hp,橙色荧光，方法简单，设备要求,组织切片染色（,2,）,优点：,方便、价廉，且可长期保存，可提供,Hp,和胃粘膜组织学,方面的资料，对既往的资料也可进行回顾性研究，,影响因素,:,活检组织的,取材范围,、标本处理过程、适当的染色,;,观察者的经验和敬业精神对结果有影响,.,由熟练的病理学家复读的组织学诊断有较高的敏感性（,99%,）和特异性,(100%),比常规病理学和新手的诊断结果要好,(,Maconi,et al,),在低胃酸或胃癌时，胃内杂菌生长，误诊为,Hp,，免疫组化染色,手术标本，固定不好，细菌溶解或形态不典型难以辨认,在取组织学标本时,用滤纸片粘取标本，敏感性 ，假阴性,细菌培养,从胃粘膜中培养出,Hp,最直接和可靠方法,“,Golden standard”,然而分离培养技术要求具有一定的微需氧培养条件和技术，,不作为常规的诊断方法,。该方法多用于科研，临床工作很少采用。,活检钳消毒，交叉污染,及时接种（,5d,）,尿素呼吸试验（,1,）,尿素呼吸试验（,2,）,14,C-UBT,及,13,C-UBT,为非侵入性检查方法 顺从性好,14,C-UBT,有一定的放射性,累积剂量可损坏环境,而使其应用受限,13,C-UBT,无放射性，适用儿童和孕妇，但检测仪器太昂贵。,目前国际上推荐作为单项试验，能准确评估,Hp,感染，可列为临床检测“,Golden standard”,尿素呼吸试验（,3,）,许多,药物,(,如抗生素,),影响,Hp,活力和,(,或,),尿素酶活性，可影响,UBT,的结果。如奥美拉唑可直接抑制酶活性和使活菌数量减少，即使短时间应用也会使,UBT,结果出现假阴性,体位,对,UBT,结果是有影响的,.,一般认为坐位是合适,收集呼气标本的,时间,：给药后,25min,最佳（侯丽英，,2006,）,出血后,胃内环境,发生改变，可造成,UBT,值降低，甚至出现假阴性,血清抗体测定,Hp,感染数周后血中出现特异抗体 常检测,IgG,抗体,补体结合试验,抗体检测方法 凝集试验,被动血凝试验,酶联免疫吸附测定（,ELISA,）,最常用,血清抗体测定,阴性者血中也可存在交叉反应性抗体（如空肠弯曲菌感染）,且,Hp,根除后血中抗体可长时间维持在阳性水平,故血清学阳性不能完全肯定患者有,活动性,感染，阴性也不能排除初期的感染,因此，血清学抗体的检测只能用于,流行病学筛检,而不能用于,临床诊断,Hp,粪便抗原测定,检测结果具有很高的特异性和敏感性，分别为,5.0,96.4%,及,90,98.2%,，且可重复性好,多采用,ELISA,法。国内有试剂盒。,留取标本容易，操作简便、省时、无创，适合常规检查，尤其适合幼儿、孕妇、年老体弱者,不过，粪便中微生物众多，与,Hp,类同的抗原,试剂盒的采用的,Hp,抗体必须高度特异,，否则假阳性。,Maastricht III,共识意见（诊断）,建议,证据等级,推荐等级,可用于检测与治疗策略的非侵入性检测方法是,UBT,与粪便抗原测定，某些高质量的血清学试剂盒也可用,1a,B,PPI,是引起假阴性（血清学除外）的原因，检测前至少应停用,2,周,1b,A,当其他方法可能出现假阴性时，如溃疡出血、胃萎缩、,MALT,淋巴瘤、近期或正在使用,PPI,或抗生素，血清学检测可考虑作为检测方法,2,B,Maastricht III,共识意见（诊断）,建议,证据等级,推荐等级,各种血清学方法检测结果不一，依具体情况选用不同的方法,2b,B,不推荐在临床行尿液或唾液的,HP,抗体检测，但上述方法可能用于流行病学研究,1b,A,不推荐在办公室行简便,HP,血清学检测,1,A,Maastricht III,共识意见（诊断）,建议,证据等级,推荐等级,HP,致病因素及宿主基因多态性的检测对临床处理意义不大,3b,D,推荐在根除治疗后行,UBT,证实,HP,是否成功根除。如不能行,UBT,，可行粪便单克隆抗体的实验室检测,1b,A,Maastricht III,共识意见（诊断）,建议,证据等级,推荐等级,下列情况应行,HP,培养及抗生素敏感性试验,在克拉霉素原发耐药达到,15%,20%,的地区使用含克拉霉素的疗法,应用不同抗生素两次治疗失败者,各地区建立监测,HP,抗生素耐药的参考实验室,1b,B,对接受胃镜检查的未治疗过的病人，如快速尿素酶试验阳性即可进行治疗,2,A,二、肝功能检查的分析与监测,肝功能检测评估中应注意的问题,甄别无症状人群肝功能异常,(,大约,1,4%),问题,?,评估肝脏疾病类型及其病变严重程度？,追踪肝病进展和判断治疗反应？,肝脏生化检测,非创伤,敏感,非特异,局限,肝功能检测,无症状患者肝脏生化检测,异常问题,Air Force Recruit Study,发现,99/19877(0.5%),肝功能异常,其中,仅有,1 2,人,(12%),明确,ALT,升高原因,Dig,Dis,Sci,1993;38:21452150,.,.,European Study,151,例转氨酶持续轻,-,中度升高,6,月患者进行肝脏活检发现,:,慢性,HCV 15.3%,NASH(NAFLD)42%,Chronic hepatitis 24%,AIH/PBC 1.5%,-1-,抗胰蛋白酶缺乏,0.7%,Scand J,Gastroenterol,1999;34:8591.,需要探讨有关影响因素及其处理策略,肝功能检测结果的影响因素,正常实验室值定义,:,受检健康志愿者均值,2,倍标准差 有,2.5%,的健康人群会检测值超过正常值上限,在检测质量控制方面,存在不同批次检测和不同实验室检测差异等问题,;,在不同个体中,肝功能正常范围受到性别、年龄、体重指数等因素的影响,在同一个体中,检测时间或日期不同、剧烈运动、标本储蒇方法以及是否溶血等,也明显影响肝功能检测值,National Academy of Clinical Biochemistry,Clinical Chemistry,46:12 20272049(2000),影响肝功能检测值的环境因素,(1),影响肝功能检测值的环境因素,(2),影响肝功能检测上限值的年龄和性别因素,for AST,for ALT,for GGT,for TBil,考虑转氨酶升高的肝外因素,对策与建议（,1,）,在检测质量控制方面,应保证实验检测的总分析误差不超过正常值上限的,10-20%,。,宜分别确定成年男性和女性的正常值范围，尽可能建立儿童和,60,岁以上成年人的正常值范围。,肝功能检测标本应在早晨空腹时采集，待测时间一般,3,天,对于意外发现的或剧烈活动后,ALT,或,/,和,AST,的突然升高，应重复检测。,National Academy of Clinical Biochemistry,Clinical Chemistry,46:12 20272049(2000),对策与建议,(2),有必要结合多项指标和反复检测。,当二个以上指标出现异常，或者反复持续异常时，患肝病可能性很大；当所有检查结果均正常，则患肝病可能性很小,所有异常的实验室检查必须结合患者的临床状况来解释。,依据完整的病史，体格检查和选择性实验室和,/,或影像学检查,确定潜在的肝胆脏疾病或肝外疾病,Schiffs Diseases of the Liver,10th Edition,2007,p20-57,肝功能评价指标与分类,探测肝病,鉴别黄疸,判断预后,转氨酶,碱性磷酸酶,胆红素,白蛋白,凝血酶原时间,具有临床意义的转氨酶升高幅度,?,无症状个体中出现轻度的单独检测异常（,3xULN,对于预测重症药物性肝损伤具有较高的敏感性,(1/10,000),Guidance industry for drug-induced liver injury FDA 2007,October,肝损伤的定义与分型,肝损伤：,ALT,或,CB2ULN,；,或,AST,、,ALP,、,TB,联合升高，其中至少一项,2ULN,肝细胞性：,ALT2ULN;,或,ALT/ALP5,胆汁淤积性：,ALP2ULN,；,ALT/ALP2,混合性：,ALT,和,ALP,均,2ULN,；或,2ALT/ALP5,J Hepatol 1990;11:272-6,划分转氨酶升高程度,有利于缩小鉴别病因诊断范围,转氨酶显著升高（,15ULN,）,药物,/,毒素,缺血性肝炎,急性病毒性肝炎（,A-E,，疱疹）,自身免疫性肝炎,急性胆道梗阻,急性,Budd-,Chiari,综合征,肝动脉结扎,AGA Technical Review,GASTROENTEROLOGY,2002;123:13671384,转氨酶水平明显升高常见病因的临床特征,病因,其它临床特征,缺血性损伤,AST,ALT;,在初始蜂后迅速下降,;,ALT/LDH,1;,存在合并病,中毒性损伤,酶,改变的类型类似于缺血性损伤,有提示中毒性损伤的病史,急性病毒性肝炎,转氨酶,水平缓慢降低,存在危险因素,急性胆道梗阻,转氨酶,升高先于胆汁淤积,有典型症状,急性酒精性肝炎,AST/ALT,2,急性损伤或慢性损伤急性发作方式,CMAJ 2005;172(3):367-79,转氨酶轻度升高（,5ULN,）的病因范围,AGA Technical Review,GASTROENTEROLOGY,2002;123:13671384,肝源性,（,ALT,升高为主）,肝源性,（,AST,升高为主）,非肝源性升高,慢性乙型肝炎,慢性丙型肝炎,急性病毒性肝炎（,A-E,EBV,CMV,）,脂肪肝,/,脂肪性肝炎,血色病；,药物性,/,中,毒性肝损伤,自身免疫性肝炎；,-1-,抗胰蛋白酶缺乏,Wilsons,病,脂肪肝,/,脂肪性肝炎,酒精性肝损,肝硬化,溶血,肌病,甲状腺疾病,剧烈运动,巨分子,AST,转氨酶轻度升高,戒酒或停药后再检测,转氨酶仍然升高？,伴有自身免疫疾病的中年女性,检测,ANA,ASMA,anti-LKM,检测,HFE,突变,检测乙型和丙型肝炎,根据临床情况，考虑转氨酶异常的病因,肝外病因,饮酒和、或用药史,否,是,转铁蛋白饱和度和转铁蛋白增加,存在病毒性肝炎的危险因素,检测,铜代谢和血清铜水平,1,抗胰蛋白酶,组织转谷氨酰胺酶抗体,考虑,NAFLD,转氨酶轻度升高的诊断流程,CMAJ 2005;172(3):367-79,血清胆红素升高的临床意义（,1,）,对于单纯性血清胆红素水平升高，宜分为结合性或非结合性高胆红素血症,当血清总胆红素升高,1.5,ULN,，,1,分钟胆红素,/,总胆红素,20%,，可作出非结合型高胆红素血症的诊断,在无症状的轻度非结合性胆红素升高（,4,ULN,）的成人患者中，如能排除溶血和药物诱导的高胆红素血症，并确认血清转氨酶和,ALP,水平正常，可以诊断,Gilbert,综合症。,非结合型高胆红素血症,病因,胆红素来源增多,输血（溶血）,无效红细胞生成,分流性高胆红素血症,大血肿的吸收,摄取、转运和结合,障碍,新生儿黄疸,Gilbert,综合征,Crigler-Najjar,综合征,分流性高胆红素血症综合征,分流性高胆红素血症综合征即,Israel,综合征。系由骨髓红细胞或前体产生过多的胆红素，或直接由亚铁红素或四吡咯前体破坏和生成所致。,男女均可罹患，,10,20,岁发病，有黄疸和脾肿大，血液检查为球形红细胞及红细胞脆性增加，网织红细胞中度增加，间接高胆红素血症，尿胆原排泻增加，自由溶解和机械脆性正常，肝功能正常。,根据临床特征及化验检查可以诊断，但确诊须肝组织活体检查，以除外其他类型的先天性黄疸。,血清胆红素升高的临床意义（,2,）,结合胆红素升高对提示肝脏或胆管疾病具有较高的特异性,在脓毒症和全胃肠外营养状况时，也可出现结合胆红素的升高,血清碱性磷酸酶升高有助于识别胆汁淤积相关性疾病，结合测定血清,-,谷胱甘肽转氨酶升高,，可以排除非肝胆管源性疾病。,结合胆红素升高病因,胆道梗阻,肝炎,肝硬化,药物,/,毒素,原发性胆汁性肝硬化,原发性硬化性胆管炎,脓毒血症,全胃肠外营养,妊娠性肝内胆汁淤积,良性复发性胆汁淤积,胆管消失综合征,Dubin,-Johnson,综合征,Rotor,综合征,GASTROENTEROLOGY,2002;123:13641366,，,13671384,血清碱性磷酸酶升高诊断程序,AGA,Medical Position,Statement,.,GASTROENTEROLOGY,2002;123:13641366,判断肝病预后指标,血清白蛋白浓度和凝血酶原时间是反映肝病患者肝脏合成功能的主要指标,根据血清胆红素、白蛋白和凝血酶原时间等制定的,Child-Pugh,分类，基本上正确地反映了慢性肝病的预后，并有助于手术危险性的估测。,终末期肝病模型（,MELD,）,可以预测终末期肝病的死亡率及术后的生存，,R,值越高,其风险越大,生存率越低,R=3.8 LnBIL(mg/dL)+11.2Ln(,INR,)+9.6 LnCr(mg/dL)+6.4(,病因,:,胆汁性或乙醇性为,0,其他为,1),结果取四舍五入后的整数,.,MELD,简易计算公式,Child-Pugh,分类,国际标准化比率,(INR),PT,是在加入组织因子和磷脂后，测定的血浆凝固时间。,采用国际敏感指数,(,International,SensitivityIndex,，ISI,),计算测得的国际标准化比率,(INR),，可以最大限度地缩小所用试剂敏感度不同所致的差异，是反映肝衰竭病人凝血功能紊乱的最佳指标,急性肝衰竭定义：,凝血酶原时间显著延长（,INR1.5,）,不同程度肝性脑病,既往没有肝硬化,病程在,26,周以内,Polson J,Lee WM.AASLD Position Paper:,Hepatology,2005;41:1179-97,AGA Technical Review,GASTROENTEROLOGY,2002;123:13671384,对策与建议,(1),根据是血清转氨酶还是碱性磷酸梅升高为主,分为肝细胞损伤为主性或胆汁淤积为主性肝损伤,.,在肝细胞损伤为主性的急性肝损伤中,按照,ALT,升高倍数,.,划分为轻度,(,5,倍正常上限,),、中度,(5-15,倍正常上限,),、重度,(ALT,大于,15,倍正常上限,),三种升高程度。,中毒性和缺血性肝损伤时,ALT,活性多为重度升高，呈快升快降曲线，急性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎和酒精性肝炎多为中重度升高，达高峰后缓慢下降,对策与建议,(2),直接胆红素升高有助于排除其他原因,(,如溶血,),引起的总胆红素升高，但不能辨别是肝损伤性黄疸还是梗阻性黄疸,.,急性胆汁淤积为主性的急性肝损伤较为少见,以碱性磷酸梅和胆红素升高作为常规检测指标,GGT,敏感性高但特异性较低,多作为分析,ALP,升高来源和辅助酒精性肝损伤的诊断指标,最常用于肝病严重程度的指标是,Child-Pugh,分级，但其中存在腹水和肝性脑病分级的主观评价指标,终末期肝病模型（,MELD,）的指标客观性较强，特别有助于预测判定晚期肝病的死亡和术后生存时间。,急性肝损伤血清转氨酶和胆红素水平变化,CMAJ 2005;172(3):367-79,缺血性肝损伤,急性病毒性肝炎,达峰后下降速度,维持升高时间,转氨酶,10.5%/d,27 16d,胆红素,30.3 19.7 d,（,34%,乙肝成人可超过,6,周）,血清,-,胆红素的临床监测意义,-,胆红素是结合胆红素与血清白蛋白结合后生成，半衰期长（,17-20,天）,处于肝炎或梗阻恢复期的病人，会出现持续时间较长的黄疸现象,一旦血清胆红素已开始下降,除非临床上黄疸加深，否则没有必要再检测,血清,-,胆红素,是反映,重症肝脏功能的敏感指标,ALT,TB,急性肝损伤转氨酶变化及其临床意义,用酶活性来判断预后是不可靠的：在所有形式的肝损伤中，损伤恢复和出现大块坏死都可出现转氨酶活性下降。,如能排除急性肝衰竭，转氨酶活性下降,可反映急性缺血性,/,中毒性肝损伤的恢复,病毒性肝炎和酒精性肝炎,转氨酶水平缓慢降低。如果转氨酶稳定下降伴同临床征象恢复正常，则不需要继续监测。,血中,ALT,和,AST,半衰期分别为,47,小时和,17,小时，线粒体,AST,平均,87,小时。,急性肝病时监测间隔时间,3,天,病毒性肝炎血清转氨酶与病毒学指标关系,在乙肝和丙肝中，转氨酶降至正常并非恢复正常的可信征象。,病毒学指标检测是病情恢复的可信指标,慢性,HCV,感染患者中，在达到血清转换后仍有,49%,转氨酶正常的患者在随访中出现,ALT,升高。,在急性丙肝患者监测中，应该继续定期检测,ALT1-2,年，保证,ALT,维持正常。,药物诱导的,肝细胞性,损伤动态变化,适应性耐受现象,肝细胞性黄疸,Hys,定律,药物诱发的肝细胞性黄疸是一种严重的病变，死亡率是,10%,50%,。,其血清生化检测征象是用药后血清,ALT,水平高于正常值上限,3,倍和总胆红素高于正常上限,2,倍，而血清碱性磷酸酶正常,美国,FDA,按此定律监测判定药物肝毒性,(,药物警戒定律,),Hyman Zimmerman,1917-1999,药物肝毒性临床监测建议,对于血清转氨酶升高达到正常值上限,2,5,倍的无症状者，建议每,1,2,周监测肝脏血清生化指标的动态变化,（,48,72h,复查,ALT,、,AST,、,ALP,、,TBL,以确定是否异常；初始每周复查,2,3,次，如果异常肝脏血清生化指标稳定或下降，则可改为,1,次,/1,2,周，直至恢复正常）,如果血清转氨酶水平继续升高，或血清转氨酶大于正常值上限,10,倍，则肯定为急性肝损伤，需要立即停药观察,如果用药后肝功能检查提示为肝细胞性黄疸,(,Hys,定律,),，容易发展为急性肝衰竭，需要立即停药，密切监测病情变化,药物肝毒性,停药指征,8ALT,或,AST,，,5ALT,或,AST,，持续,2,周以上；,3ALT,或,AST,，并且,2TBL,或,INR,1.5,；,3ALT,或,AST,，并有进行性加重的乏力、恶心、呕吐、右上腹痛征象，或发热、皮疹、嗜酸细胞增多,Guidance industry for drug-induced liver injury FDA 2007,October,药物肝毒性临床监测流程,Regulatory Toxicology and Pharmacology 49(2007)90100,对策与建议,对于急性肝损伤,一旦转氨酶持续下降，如能排除急性肝衰竭，可在临床恢复时再次检测转氨酶；一旦血清胆红素已开始下降,除非临床上黄疸加深，否则没有必要再检测,对于急性丙型肝炎,ALT,正常后仍应,1,2,年定期检测一次，以确保,ALT,持续正常,ALT,是反映慢性肝损伤炎症活性的最好指标，但升高幅度低于急性肝损伤,在慢性丙型肝炎和肝硬化患者中，,ALT,通常在正常和轻度异常之间波动,对策与建议,在慢性肝炎患者中,应该检测反映肝硬化进展的肝功能指标,(AST/ALT,比率,白蛋白,PT,血小板计数,),每,3-6,个月一次。,慢性肝炎接受治疗的患者，至少每月检测一次,ALT,National Academy of Clinical Biochemistry,Clinical Chemistry,46:12 20272049(2000),对于明确急性药物性肝损伤,Hys,定律有重要的预后价值,FDA,停药标准和,GSK,监测流程具有较好的临床指导意义,三、肝硬化腹水检查,Ascites,肝硬化是腹水最常见的病因,腹水是肝功能失代偿最常见的临床表现,诊断性腹水穿刺检查,指征,:,肝硬化患者首次出现腹水或腹水治疗效果不佳,并发症：腹壁血肿，穿刺点液体漏出、肠穿孔,实验室检查是明确腹水性质的关键,Hepatology,，,2004,9(3):841-856,腹水检验,常规,选择性检查,偶查,无意义检查,细胞计数,培养,TB,涂片和培养,pH,白蛋白,糖,细胞学,乳酸盐,总蛋白,LDH,胆红素,胆固醇,淀粉酶,甘油三酯,AFP,革兰染色,纤维结合素,Hepatology,，,2004,9(3):841-856,肝硬化腹水检验的基本项目,腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和白蛋白,腹水检验,(,解读,),腹水细胞计数是最重要的检查,任何原因的炎症性腹水都可导致中性粒细胞计数,250/mm,3,对于血性腹水,每,250,个红细胞要减去,1,个中性粒细胞,来校正从血液进入腹水中的中性粒细胞数,为了计算血清,-,腹水白蛋白梯度,(SAAG),必须检测腹水白蛋白,测定腹水总蛋白,可帮助判断腹水病因以及腹水感染的危险性,漏出液,渗出液,外观,淡黄、透明,浑浊,比重,1.018,蛋白定量,25 g/L,细胞计数,100/mm3,500/mm,3,细胞类型,淋巴细胞为主,中性、淋巴细胞为主,腹水的分类,肝硬化腹水性质分析,外观淡黄、透明,比重,1.018,细胞计数,100/mm,3,，淋巴细胞为主,蛋白定量,25 g/L,（,5-60 g/L),约,30%,肝硬化腹水蛋白,25 g/L,约,20%,恶性腹水蛋白,25 g/L,蛋白定量鉴别腹水原因,准确性仅,55%,血清,-,腹水白蛋白梯度（,Serum-Ascites Albumin Gradient,SAAG,）,SAAG,11 g/L,提示门脉高压性腹水，准确性最高达,97%,，,SAAG,11 g/L,为非门脉高压性腹水,如果患者存在门脉高压，同时还有其他导致腹水的原因，其,SAAG,仍,11 g/L,Pare P,et al.Gastroenterology 1983;85:240-244,Runyon BA,et al.Ann Intern Med 1992;117:215-220,SAAG,11g/L,缩小了鉴别诊断的范围,但不能排除门脉高压基础上并发的腹水感染或腹腔肿瘤转移，也无助于鉴别其病因,结合腹水总蛋白,(AFTP),综合分析腹水病因,腹水病因,腹水线索,肝硬化腹水,SAAG,11g/L,AFTP,25g/L,(,通常,),肾病综合症,SAAG,11g/L,AFTP,25g/L,腹膜癌,SAAG,11g/L,AFTP,25g/L,细胞学可查到恶性细胞,结核性腹水,SAAG,11g/L,AFTP,25g/L,WBC,500/mm3,淋巴细胞为主,乳靡性腹水,SAAG,11g/L,AFTP,25g/L,腹水甘油三酯血清值,胰性腹水,SAAG,11g/L,AFTP,25g/L,腹水淀粉酶血清值,自发性细菌性腹膜炎,(spontaneous bacterial peritonitis,SBP),无腹腔脏器穿孔、炎症而发生的急性腹膜细菌性感染,15%-26%,肝硬化腹水患者可发生,SBP,临床表现常不典型,自发性细菌性腹膜炎,(SBP),没有已知的或怀疑腹内感染的外科原因,腹水培养阳性，,致病菌常为肠道来源的单一革兰氏阴性需氧菌，,最常见的致病菌包括大肠杆菌（,43%,）、肺炎克雷白杆菌（,11%,）以及链球菌（,23%,）,多型核中性粒细胞计数（,PMN,）,250/mm,3,腹水感染的类型,分类,腹水检验,自发性腹膜炎（,SBP,）,PMN250,mm,3,，一种细菌,培养阴性的中性粒细胞腹水（,CNNA,）,PMN250,mm,3,，细菌培养阴性,非中性粒细胞单一细菌性腹水（,MNB,）,PMN250,mm,3,，一种细菌,多种细菌细菌性腹水,PMN250,mm,3,，多种细菌,继发性细菌性腹膜炎,PMN250,mm,3,，多种细菌,腹水培养阴性的中性粒细胞腹水,(CNNA),腹水培养阴性，腹水中性粒细胞计数,250/mm,3,，无明显的腹内感染源。,最常发生在培养技术不佳的背景下,培养技术过关但中性粒细胞计数升高而腹水培养阴性，通常代表短暂细菌移位自然消退,近期应用抗生素会抑制腹水培养结果,有些病例中细菌会继续生长，导致,SBP,，腹水培养阳性,CNNA,及,SBP,的死亡率不相上下，因此应同样治疗,单一细菌的非中性粒细胞的细菌性腹水（,MNB,）,定义为腹水培养阳性（单一细菌）而腹水粒细胞计数正常（如,250/mm,3,）。,是,SBP,的一种变型，,无症状的细菌性腹水通常不需抗生素治疗而能自行康复，有症状的细菌性腹水应当与,SBP,同样对待。,当腹水培养结果不是腹水感染常见的细菌，必须重复腹穿评价中性粒细胞的应答反应。,多种细菌的细菌性腹水,中性粒细胞计数正常（,25 g/L,葡萄糖,血清正常值上限,对策与建议,(1),有临床明显的新出现腹水的住院和门诊患者应该接受腹腔穿刺术并留取腹水液。（,-3,级）。,初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和,SAAG,。（,-2,级）。,如果怀疑腹水有感染，应在床旁用血培养瓶进行腹水培养。（,-2,级）：,10ml,同时作需氧与厌氧培养,敏感性接近,90%,为证实所怀疑的可能疾病,(,内脏破裂或局限性脓肿，乳糜性腹水，胰腺炎，胆道或胃肠穿孔，胃肠穿孔,),，可进行其他检查。（,级）。,对策与建议,(2),有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺术检查。,有提示腹水感染的症状、体征和化验室检查异常（如：腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾衰、酸中毒或外周白细胞增多）的患者应重复进行腹腔穿刺检查（不管是否为住院患者）。（,级）。,腹水中性粒细胞（,PMN,）计数,250/mm,3,（,0.2510,9,/L,）的患者应接受经验性抗感染治疗，如静脉注射头孢噻肟,2g,，每,8,小时,1,次。（,级）。,对策与建议,(2.,Cont,）,腹水,PMN,计数,250/mm,3,（,0.2510,9,/L,），但有感染的症状或体征（如发热、或腹痛、肌紧张）的患者，也要接受经验性抗感染治疗，同时等待培养的结果。（,-3,级）。,如果肝硬化患者的腹水,PMN,计数,250/mm,3,（,0.2510,9,/L,），还要行腹水总蛋白、,LDH,、糖和革兰染色检查，以鉴别,SBP,和继发腹膜感染。,谢 谢,