六评判性思维和临床医疗护理决策PPT优质课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,六评判性思维和临床医疗护理决策,掌握,概念：评判性思维、临床护理决策,.,熟悉,思维的特征和品质，评判性思维的组成、特点、层次,;,发展临床护理决策能力的策略,.,了解,思维和科学思维的概念、科学思维的方法和形式,;,评判性思维的组成、标准,.,了解,临床护理决策的类型、步骤、影响因素,;,循证护理的定义及步骤,.,教学目标,第一节 评判性思维,第二节 临床护理决策,第三节 循证护理,评判性思维是解决问题的金钥匙,.,护士具有责任心，具有团队合作精神及能独立处理各种问题的能力,.,护士经常深入思考复杂的临床护理问题,.,为什么护士要学习评判性思维？,评判性思维的练习,如果你是护士小刘，,你应如何思考和判断,这样的情况？,病例：清晨,3,点钟，护士小刘看见一病房,5,床的床头灯亮了，她走进了病房，问到：陈女士，我看见你的床头灯亮了，你有什么事情吗？陈女士说“我很好，没事，谢谢”，但是护士小刘看到房间的地板上有三张湿了的纸巾，床单也有点湿，陈女士的眼睛是红的,。,评判性思维的练习,如果你是护士小张，,你应如何思考和判断,这样的情况？,病例：,病人，女，,27,岁，患双侧卵巢肿瘤术后,1,天，实习护士小张为其输液时，病人拒绝给药，当时病人两眼很红，不愿说话。小张拒绝后，很生气取回药液，并告诉老师说该病人很麻烦，一点也不配合。,思维(Thinking),是人脑对,客观事物,的间接的、概括的,反映,，借助语言 实现，来揭示事物本质特征及内部规律的,理性认识活动,.,认知过程的高级阶段,科学思维,思维的特征,概括性,间接性,逻辑性,物质属性,思维的品质,深刻性,去粗取精 去伪存真 由此及彼,由表及里,灵活性,举一反三 应用自如,独创性,创造 发明 革新 发现,评判性,调整 校正,敏捷性,积极 周密,科学思维,(Scientific thinking),是人类智力系统的,核心,是人类对以往认识的过程和规律的总结,是对认识经验程序化和规范化的具体体现,方法：观察、归纳与演绎、分析和综合,形式：逻辑思维、非逻辑思维、创造性思维、数理思维、,评判性思维,评判性思维,Critical Thinking,个体在复杂的情景中，能灵活运用已有知识和经验，对问题的解决进行选择和合理判断，能够正确进行取舍。,Sitting on top of your shoulders is one of the finest computers on the earth.But,like any other muscle in your body,it needs to be exercised to work its best.,That exercise is called,THINKING.,第一节 评判性思维,第一节 评判性思维,一、评判性思维概述,（一）概念 评判性思维是指个体在复杂情境中，能灵活地应用已有的知识和经验对问题的解决方法进行选择，在反思的基础上加以分析、推理，做出合理的判断，在面临各种复杂问题及各种选择的时候，能够正确进行取舍的高级思维方法。,从护理角度来看，评判性思维是对临床复杂护理问题所进行的有目的、有意义的自我调控性的判断、反思、推理及决策过程。,10,（二）评判性思维的意义,1.提高护理工作的质量,2.促进护士整体素质的提高,3.促进护理学科的发展,1997,年,美国护理联盟要求“护理课程设置要注重评判性思维和独立决策能力的发展”,.,美国护理联盟教育评估委员会提出要把评判性思维能力评估作为评价护理教育质量的标准之一,.,智力因素,医学基础知识 人文知识 护理学知识,认知技能因素,解释 分析 评估 推论 说明 自我调节,情感态度因素,自信 公正 执着 谨慎 独立 创造性,二、评判性思维的组成,思维过程中涉及的专业知识,.,有助于做出符合情境的判断,.,使用技能的心理准备、意愿和倾向,.,主动思考的过程,质疑、反思的过程,审思开放的过程,评判性思维特点,Questions:,What,do I,really know,about this nursing care situation?,How,do I know it?,What,options,are available to me?,护理评判性思维层次,基础层次,复杂层次,尽职层次,相信专家,走出权威,独立分析,树立专业信念，维护服务对象为基础，以专业要求原则执行方案,基础层次,：教科书,1520cm.,复杂层次,：文献,2530cm,、,2035cm,效果更好,.,尽职层次,：探讨浅插管保留灌肠对慢性结肠炎并存痔患者的疗效。浅插管保留灌肠法可减轻肛管对患者痔及直肠黏膜的刺激,增加患者治疗舒适度且不影响疗效,.,保留灌肠插管深度,张护士刚从护理学院毕业参加工作,工作中努力、勤奋,确信临床护理专家对每个问题都有正确答案,在对病人进行护理时,严格参照操作规范手册,遵循操作步骤,张护士对自己的工作非常满意,但是病人却认为张护士不能很好满足自己的健康需求,.,你认为张护士的评判性思维可能处于哪个层次,为什么？,智力标准,专业标准,伦理标准：自主、公正、诚实、保密、负责,评价标准,正确识别:临床现象、药物治疗过程、健康教育效果,专业责任标准,国家政策、护理目标、指南及专业实践标准,评判性思维的标准,护理教育,临床护理实践,护理管理,护理科研,评判性思维在护理中的应用,决策,(Decision-making),是指人们为了达到一定的目标而选定行动方案并付诸实施的过程,.,决策方法：科学决策、经验决策,科学决策,基于科学合理的技术方法,经验决策,基于经验、惯性思维,第三节 临床护理决策,（一）概念 护士在临床实践过程中，对面临的现象或问题，从所拟定的若干个可供选择的方案中做出决断并付诸实施的过程。是由护士做出关于服务对象护理专业决策的复杂过程。,特点,备选答案多样,针对个体与群体服务对象,通过选择消除不确定因素,一、临床护理决策概述,临床护理决策,评判性思维,基础,目的,临床护理决策,1.,确定型,结局确定，抉择得与失,2.,风险型,结局不能确定，概率风险估计,3.,不确定型,结局不能确定，事件概率也不能肯定,（二）临床护理决策的类型,（三）临床护理决策的模式,服务对象决策模式 护士决策模式 共同决策模式,评价和反馈,明确问题,陈述目标,选择方案,实施方案,二、临床护理决策的步骤,确定备选方案,评估备选方案,选择行动方案,三、临床护理决策的影响因素,个体因素,环境因素,情境因素,价值观,知识、经验,个性特征,物理环境,社会环境,与护士本身有关的因素,与决策本身有关的因素,决策时间的限制,四、发展临床护理决策能力的策略,（一）发展评判性思维能力,（二）加强护理程序的应用,（三）提高循证护理能力,（四）注重人文素质的培养,条,件,创造评判性思维氛围,提高护理教师评判性思维能力,培养评判性思维的情感态度,增加评价性思维的相关课程,发展护理评判性思维能力的条件,实践反思法,苏格拉底法,以问题为基础的教学法,(PBL),归纳性思维教育模式教学法,(Taba,教学法,),发展评判性思维和临床决策能力的方法,实践反思法,临床见习,、,实习,期间培养护生评判性思维的方法,.,是一种学习者在护理临床实践之后，对自己的实践过程进行反思，并加以记录的方法,.,具体使用时可选择有代表性的病例，要求学习者在实习或见习后将自己印象最深的护理活动、感受或体会以及思维过程记录下来,.,在实验课中带领学生去福利院，根据他们已准备的方案，对老年人进行详细的个案收集，参与老年人的护理和对老年人的健康教育,.,实验后反思 完成老年个案病史收集，对老年人交谈和健康教育后，,2,组同学回校，以小组为单位在班里介绍实验 与实验后反思、获得的成功之处及今后要改进的地方,.,第,1,组同学的对象是糖尿病伴老年性耳聋患者，男性，她由于事先知道老年人是有耳聋的，故在询问老人的资料和进行健康教育时准备比较充分，使用笔、图片，沟通良好，但是这位糖尿病老人食欲不佳，与以前的知识有点矛盾，故这次健康教育比较失败，不知如何进行饮食指导,.,通过回校查阅资料，真正知道了老年糖尿病的特殊性，也知道了 下次该如何护理,.,第,2,组同学的对象是老年性高血压伴白内障，与老人在进行健康资料收集都没问题，但老人视力 不好，味觉、嗅觉都有明显下降；她不喜欢运动，怕外出，怕跌倒，而高血压是要适当运动，故我们没有准备比较有效的方法说服老人，开展运动。,苏格拉底询问法,自始至终是以师生问答的形式进行的，所以又叫“问答法”,.,在教学生获得某种概念时,不将概念直接告诉学生,而是先提出问题,让学生回答,如果学生回答错了,他也不直接纠正，而是提出另外的问题引导学生思考，从而一步一步得出正确的结论,.,PBL,教学法,(Problem-based Learning),PBL,教学法是“以问题为基础”的教学法，是近年来国际上受到广泛重视的一种教学模式,.,PBL,教学法是指在临床前期课或临床课中以病人为基础、以学生为中心的小组讨论式教学,.,1989,年一项震惊整个医学界的研究，在产科使用的,226,种方法，经临床试验证明,:,20%,有效的，即疗效大于副作用,30%,有害或疗效可疑,50%,缺乏高质量的研究证据,循证医学问世了，新的护理模式,-,循证护理形成了。,第三节 循证护理,一、循证护理概述,（一）循证护理(,Evidence-based Nursing,EBN):,在护理计划过程中，慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最好的研究证据。同时结合护理专业技能和多年来的临床经验，考虑个人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人护理措施的护理模式。,（二）循证护理的基本要素,1.最佳最新的护理研究证据,2.护士的临床经验和实践技能,3.病人的实际情况、价值观和愿望,二、循证护理的实施程序,明,确,需,要,解,决,的,问,题,收,集,信,息,并,列,出,证,据,证,据,的,综,合,分,析,与,评,价,形,成,最,佳,实,践,方,案,使,用,最,有,效,的,证,据,效,果,分,析,与,实,践,更,新,循证护理程序,（一）第一阶段循证问题（提出问题）,：,包括实践问题和理论问题。实践问题指由护理实践提出的对护理行为模式的疑问。例如，,静脉留置针的封管使用肝素好还是生理盐水好,，对特殊人群的疼痛管理方法等。理论问题是指与实践有关的前瞻性的理论发展。,二、,循证护理程序,（二）第二阶段收集证据，检索相关文献（循证支持）,：,自己查阅印刷杂志和参考书，全世界每年600万篇医学论文发表，400多种护理杂志发表。医学检索工具,目前比较常用的权威性的检索工具有：,中国生物医学文献数据库简称CBM；中国期刊全文数据库；美国医学文献索引；Pubmed网上免费检索等。如利用CBM 查找“洗手”关键词就有468篇。,二、,循证护理程序,（三）第三阶 如何评估这些证据？,（1）缩小评估范围（如以洗手为例）,用浏览检索，可查到400多篇题录，然后大致分类如洗手与院内感染有关；与微生物检测有关；与手消毒剂有关；有论述洗手技术方面的。,（2）筛选出密切相关题录：如洗手技术,（3）选择原文，评判性阅读,任何一种循证也不可能把国内外所有的文献查全，而是先通过检索，了解国内外该问题的研究概况，然后从中找出最新、最可靠、最适合自己的文献去阅读全文。,二、,循证护理程序,（四）第四阶段 试用证据（循证观察）,（1）设计合适的观察方法并在小范围内实施。如临床研究、特殊人群的试验性调查、护理新产品的应用评估、病人或工作人员问卷调查等。,二、,循证护理程序,第四阶段 试用证据（循证观察）,（2）怎样实施证据：应用证据并不是一件容易的事，它涉及到方方面面工作。,例如：（1）你怎么掌握同事们对洗手技术的认知现状；（2）你如何向领导建议和推行,七,步洗手法；（3）同事们对,七,步洗手法持什么态度，怎样才能坚持使用此法，无论工作多么繁忙都不走形式？（4）如何评价其实施情况等。以上四个方面都可以成为研究课题。,二、,循证护理程序,（五）第五阶段 评价效果（应用实证）,怎样应用实证：在循证支持和循证观察所获得的信息基础上，实施护理干预并进行评判性分析。如“是否是最佳的护理行为方式？它基于什么证据”。这一阶段，护理人员有责任要将结果及时在医院内部或在国家和地区间交流，也可以出版相关文献的方式进行交流与推广。,实证应用举例,三、循证护理证据来源与分级,（一）证据的来源,主要包括：系统评价、实践指南、概述性循证资源。,系统评价：是针对某一具体临床护理问题，系统全面的检索文献、按照科学标准筛选出合格的研究，通过统计学处理和综合分析，得出可靠结论，用于指导护理实践。,实践指南：是以系统评价为依据，经专家讨论后由专业学会制定，具有权威和实践指导意义。,概述性循证资源：是由专家评估撰写而成，包括问题性质、证据来源、评估标准、评估结果。,（二）证据的分级,1级：强有力的证据，来自于一份以上设计严谨的RCT的系统评价。,2级：强有力的证据，来自于一份以上适当样本量、设计合理的RCT。,3级：证据来自于非随机但设计严谨的试验。,4级：证据来自于多中心或研究小组设计的非实验性研究。,5级：专家意见。,四、循证护理举例,“,实证为基础的护理”实例：为进一步阐述“实证为基础的护理”的过程和临床意义，特介绍以下两项实例，分别代表了实施“实证为基础的护理”过程中,定量研究和定性研究,的作用。,循证护理实践,留置导尿管病人更换导尿管时间,对留置导尿管病人，一般临床更换导尿管常规是每,2,周,1,次，某些医院是每周,1,次。但更换导尿管不但给病人带来痛苦，同时增加尿道感染的可能性,.,临床护理问题：更换导尿管的最佳间隔时间是多少？,通过系统的文献查寻，发现,硅胶管,常在使用,3,4,周后才可能发生硬化现象，,CDC,（疾控中心）推荐应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。,研究证实导尿管堵塞的时间有较大个体差异，病人尿液,pH,值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液,pH,值大于,6.8,者发生堵塞机率比尿液,pH,值小于,6.7,者高,10,倍,.,RCTs,（随机对照研究）表明，留置尿管病人可根据尿液,pH,值分为高危堵塞类,(pH,6.8),和非堵塞类,(pH,6.7),两种，高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是,2,周，非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是,4,周。,根据文献回顾和实证查寻，形成最佳实践,:,护理过程中应动态监测留置导尿病人尿液的,pH,值，并根据尿液,pH,值把病人分类，对高危堵塞类病人，更换导尿管的时间为,2,周，对非堵塞类病人，更换导尿管的间隔时间为,4,周甚至更长。,课堂小测试,情景：,一实习学生，在临床见习过程中发现一昏迷病人一侧鼻腔插着胃管，另一侧鼻腔插着吸氧导管，便问病区护士，,“,老师，该患者两侧鼻腔都插着管子，不影响其呼吸吗？,”,病区护士回答：,“,该不会有很大影响吧,”,。后来学生又问带教老师，带教老师回答说，你回去可以作为一个问题去查一下文献，去循证一下最佳答案。根据此案例，你认为该学生应该如何去循证，请为其写出循证方案或步骤。,解决病人的问题,决策（最优）有效性,（三）临床护理决策与循证护理的关系,评判性思维的方法,循证护理,依据科学研究的结果,河南护理职业学院,