脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展学习教案.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,会计学,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,会计学,1,脑膜白血病的中枢神经系统(xtng)损害及治疗进展,第一页，共30页。,病理(bngl)及发病机制,脑脊液中叶酸盐较血浆高3倍，有利于白血病细胞的生长，故中枢神经系统成为白血病细胞的庇护所及白血病复发的策源地。,白血病细胞浸润血管及在小血管内瘀滞、聚集形成血栓，导致(dozh)局部脑组织缺血、缺氧。镜下脑膜及脑实质内白血病细胞灶性或弥漫性浸润，白质疏松、水肿、出血灶，神经元变性坏死、神经胶质细胞弥漫性增生。,第1页/共29页,第二页，共30页。,侵入(qnr)途径,血源播散：白血病细胞通过表浅蛛网膜、静脉壁内膜移入CNS；,直接播散：颅骨的骨髓细胞通过桥静脉的外膜或硬膜下间隙(jin x)的神经束迁移到脑膜内；,淋巴途径传播。,血源播散和直接播散是最重要的途径。,第2页/共29页,第三页，共30页。,临床表现,CNSL多表现为颅内压增高、脑膜(nom)刺激征。,CNSL临床表现轻重不一，相当一部分无症状或仅表现为乏力、疲倦、纳差等非特异性症状。,当CNS内白血病细胞增值到1O以上时即可出现临床症状。,CNSL以蛛网膜及硬脑膜(nom)浸润最多，分别为82%及78.6，其次为脑实质62%、脉络丛42%、颅神经22及脊髓损害。,第3页/共29页,第四页，共30页。,脑损害(snhi)-颅内出血,颅内出血 是白血病脑损害的主要表现，尸检率为49.0%51.6%。,颅内出血以脑出血多见，蛛网膜下腔出血次之。,有文献报道蛛网膜下腔出血和硬膜下出血是白血病颅内出血的特征。,血小板减少、高白细胞血症为颅内出血的主要因素。,Nowacki等认为(rnwi)白细胞WBC 100106/L和血小板PLT 0.02 kPa或200mm H20)。WBC0.01109L。涂片见到白血病细胞。蛋白450mgL，或潘氏试验(+)。,(3)排除其他原因造成的CNS或CSF相似的改变。,第14页/共29页,第十五页，共30页。,诊断(zhndun),符合(3)及(2)中任何一项者为可疑CNSL；符合(3)及(2)中涂片(t pin)见到白血病细胞或任何两项者可诊断CNSL。,无症状，但有CSF改变，可诊断CNSL。,第15页/共29页,第十六页，共30页。,预防(yfng)及治疗,CNSL发生后治疗效果远不如预防性治疗，且预后差。,目前(mqin)多采用鞘内注射、全身化疗、头颅或和脊髓放疗3种治疗方法，可单独或联合应用，其中头颅放疗疗效最肯定。,第16页/共29页,第十七页，共30页。,鞘内化疗(hu lio),(1)鞘内注射化疗,鞘内注射氨甲蝶呤(MTX)(二联)：MTX是目前最常用、效果最肯定的鞘内注射用药。常用MTX 7.512 mgm次，加地塞米松25mg，生理盐水溶解后边稀释边缓慢注射于鞘内，每周12次，共5次，此后每2个月1次，持续2年。,鞘内注射阿糖胞苷(Ara-C)：可作为(zuwi)鞘内注射的二线用药，主要用于MTX无效或对其过敏、AML、高危ALL等患者。可单用或联合(三联)、交替使用Ara-C 3050mgm-2次)，应用方法及疗程同MTX。,第17页/共29页,第十八页，共30页。,放疗(fn lio),(2)放疗一般鞘内注射使CSF正常后立即行颅脑放疗，总剂量(根据年龄及病情而定)：1224GY(分1415次，2.53周内完成。放疗间歇期为8周，放疗过程中，鞘内注射继续。必要时加用脊髓放疗(612GY)。,因白血病患者放疗可并发第二肿瘤，故放疗仅用于高危(o wi)患者和鞘注不理想的患者。目前多主张低剂量颅脑放射治疗，通常认为最佳控制量和治疗量发生最小不良反应剂量点在18GY。,有条件者可应用三维适形放疗，可更加准确对整个脑膜放疗。,第18页/共29页,第十九页，共30页。,全身(qun shn)化疗,(3)全身(qun shn)用药 由于血脑屏障的存在，常规剂量的全身(qun shn)用药多不能在CSF中达到足够的药物浓度，无法发挥预防和治疗CNSL的作用。故应使用易透过血脑屏障的药物，并采用高剂量给药。,MTX是目前最常用的全身(qun shn)用药。采用中剂量(5001 500 mgm)或高剂量(15002500 mgm)。,第19页/共29页,第二十页，共30页。,全身(qun shn)化疗,中、高剂量Ara-C亦是常用有效的全身用药。,常规剂量左旋门冬酰胺酶(AsP)对CNSL亦有预防作用。,卡氮芥(BCNU)、环已亚硝脲(CCNU)亦可用于CNSL的预防性治疗。,原则上，一旦确诊即应开始治疗。CSF中找到白血病细胞为治疗的确切依据，但AL患者出现明显的CNS症状或(和)体征，或CSF压力增高，或CSF异常(白细胞增多、蛋白增高、糖降低(jingd)之一)又能排除其他原因者，均应立即开始治疗。,第20页/共29页,第二十一页，共30页。,第21页/共29页,第二十二页，共30页。,第22页/共29页,第二十三页，共30页。,第23页/共29页,第二十四页，共30页。,第24页/共29页,第二十五页，共30页。,第25页/共29页,第二十六页，共30页。,第26页/共29页,第二十七页，共30页。,第27页/共29页,第二十八页，共30页。,谢谢(xi xie)！,第28页/共29页,第二十九页，共30页。,内容(nirng)总结,会计学。血源播散和直接播散是最重要的途径。脑损害-脑实质浸润。白血病细胞可弥漫浸润脑实质(白质多于(du y)灰质)，引起进行性白质脑病。白血病细胞的脊髓内浸润可出现脱髓鞘性或脊髓炎样表现，亦可有亚急性联合变性样表现。以脑膜刺激征为早期唯一体征，脑脊液改变酷似结核性脑膜炎改变。增强扫描表现为脑沟、脑池及硬脑膜明显强化，可呈脑回样或斑片样强化。CNSL发生后治疗效果远不如预防性治疗，且预后差。谢谢,第三十页，共30页。,