护理安全(不良)事件的防范.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,血色？,当前的医患关系！,2011,年,2,月,20,日,上海新华医院胸心外科，,10,医生受伤，,6,重伤,6,月,25,日，江西上饶人民医院，一位,14,岁的先心病患者死亡，儿科副主任被打断双腿和生殖器严重受伤,6,月,28,日，南昌大学附一院，血液病患者化疗后死亡，大的暴力冲突,8,月,16,日，东莞长安医院，一面肌肌挛病人杀,2,医生，,1,人死，,1,重伤,8,月,23,日，南昌第一人民医院因一颅内出血患者死亡，发生较大规模的械斗,9,月,17,日，北京同仁医院，医生被喉癌患者杀伤致残,9,月,21,日,武汉协和医院，一位,70,岁,患者,死亡，家属归罪于死前一晚,15,分钟停电,，大规模冲突,10,月,10,日,北京,协和医院一名男子用破损的酒瓶劫持一名女护士,11,月,4,日,，,广东,潮州男科医院,，凶手因,前列腺炎不愈，,1,名负责人,被杀,死亡，两人受伤,2012,年,3,月,22,日,，,西安兵器工业部,521,医院,，,医院工作人员,及,正在看病的其他病人共计,9,人砍伤,3,月,23,日，哈尔滨医大,一研究生被杀死，,2,人受伤,4,月,13,日，,11:00,北医三院医生被杀，,19:30,航天医院医生被杀（同一凶手）,4,月,28,日，衡阳三院医生被杀死,5,月,5,日，荆州第一人民医院，病人跳下手术台追打医生,月日晚，新疆乌鲁木齐一家三甲医院急诊科女医生被患者家属殴打,5,月,19,日，广西玉林市容县黎村中心卫生院医生被杀死,6,月,12,日，广东兴宁市,3,名医生被杀，,2,人死亡,6,月,20,日，河北医大三院神经外科主任被杀，重伤,System change,the theme of the World Cancer Congress in Shenzhen,China,Aug 1821,was a central message in the opening address by the Chinese Minister of Health,Chen Zhu,as he described current health-care system reforms in China.At the Congress many international health policy makers and physicians led discussions on frameworks and actions for system change,but there was little participation from local Chinese doctors.,To understand why there were so few Chinese delegates in the plenary sessions on system change compared with sessions on patients care,one must first understand that for many Chinese doctors personal safety is of greater concern.Chinese doctors are often victims of terrible violence.In June this year,a doctor and a nurse were fatally stabbed in Shandong Province by the son of a patient who died of liver cancer 13 years ago,and a,paediatrician,in Fujian Province was injured after leaping out of a fifth-floor window to escape the angry relatives of a newborn baby who had died under his care.Thus,it is not surprising to see that in July police officers were invited to be the vice-presidents of 27 hospitals in Shenyang.With hospitals turned into battlegrounds,being a doctor has become a dangerous job in China.,Chinese doctors are under threat,The Lancet,Volume 376,Issue 9742,Page 657,28 August 2010,中国医生：威胁下生存,柳叶刀,，,2010,，,8,，,28,8,月,18,日至,21,日在中国深圳召开的世界抗癌大会的主题是：体制变革。这个主题正是中国卫生部部长陈竺在开幕致辞上阐述当前正在进行的中国卫生保健体制改革时所传达的中心内容。在大会上，许多国外的卫生决策专家与医生就体制变革的准则与行动各抒己见。但是，几乎没有来自中国本土的医生参与讨论,与诊疗技术方面的分会相比，为什么很少有中国医生参与有关医疗体制改革的全体会议呢？要搞清楚这一点，首先要知道,对许多中国医生来说，他们更关心的是自己的人身安全。中国医生经常成为令人惊悚的暴力的受害者。,今年,6,月，,山东省,的一名医生与一名护士受到致命性的刺伤，凶手是,13,年前死于肝癌的一名患者的儿子；而,福建省,一 名儿科医生因为跳出五楼窗口逃生而受伤，起因是这名医生经手治疗的新生儿死亡而受到愤怒的患者家属的暴力攻击。因此，沈阳,27,家医院七月份聘请警官担任副院长职务也就不令人惊讶了。医院已经成为战场，因此,在中国当医生便是从事一种危险的职业,医疗纠纷的成因,序 号,事 件,例 数,1,病人自杀,2,手术部位错误,3,手术或手术后,并发症,4,给药错误,5,由于治疗延误导致死亡,6,病人跌倒致伤,美国医院联合评审委员会（,JCAHO,）调查分析,3548,例严重医疗不良事件：,序 号,事 件,例 数,7,病人约束中发生死亡,8,病人被强暴,9,输血问题,10,失火,11,麻醉问题,原因,件数,百分比,点滴注射,3496,31.4,跌倒,1754,15.7,口服药,1438,12.9,检查,260,2.3,手术,241,2.1,医疗仪器,241,2.1,其他,3718,33,合计,11148,100,调查对象：,300,床以上，,218,家医院，,11000,位护士,日本医疗几近错失（,near misses),统计,医疗差错让全球头疼,20,11,-04-26 12:07:30,来源,:,环球时报,(,北京,),美国,最新的一项调查显示，在美国成年患者中，仅,55%,接受了有科学依据的治疗，说明,45%,的医疗行为存在差错,一次错误的代价可能就是一条生命！,哈佛医学院副教授肯思桑兹指出,：“不必怀疑医务人员是否具有奉献精神，而应检讨我们的制度、体系是否可靠。”,肯思桑兹强调，“建立可靠高效的医疗系统，才能让医疗可靠性从,90%,提高到,99%,患,方,因,素,医患关系紧张化,中国媒体,“,功不可没,”,报纸、电视与互联网上有关医生欺骗患者的报道铺天盖地，明显失衡,央视评论员王志安在亲身采访各方之后，认定“缝肛门”事件是条假新闻。是媒体的选择性报道，当事人的误解制造了这一轰动性新闻。他说，“这一事件基本没有受益者，只有受害者。”,央视新闻调查栏目播出了“,缝肛门事件,”的深度报道,难以缝合的伤口,，通过细致追述事件来龙去脉将“缝肛门事件”的真相还原给了公众，其中最核心的事实就是“缝肛门”事件是制造出来的假新闻。然而，就在真相刚刚得以在央视屏幕上闪烁，各大主流网站和论坛已高调转载，题目被改为,深圳缝肛门事件产妇丈夫起诉助产士,，在网络上迅速传播。令人可悲的是，节目的本意为缓释医患之“仇”，但却在标题党“轻松”地敲打几下键盘后就远远地偏离了真相,当今医疗纠纷总的特点,医疗纠纷在医院发生的范围,对服务质量不满意诱发的医疗纠纷,对医疗期望值过高引发的纠纷,医疗纠纷波及社会层面及范围,医疗纠纷处理难度,医患对立加剧，大型医闹和医务人员受伤害恶性案例呈,经济利益表现更明显,中南大学湘雅二医院,黄金,2012,年,8,月,护理安全（不良）事件的预防、辨识与处理,内容提要,医疗,/,护理安全（不良）事件的概念,护理安全（不良）事件的预防,护理安全（不良）事件的辨识,发生护理安全（不良）事件的处理,一、医疗,/,护理安（不良）事件的概念,医疗安全（不良）事件的定义,是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能,影响病人,的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及,影响医疗,工作的正常运行和,医务人员人身安全,的因素和事件,医疗安全（不良）事件的等级划分,医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分,4,个等级,级事件（警告事件）,非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失,级事件（不良后果事件）,在疾病医疗过程中是因诊疗活动，而非疾病本身造成的病人机体与功能损害,级事件（未造成后果事件）,虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复,级事件（隐患事件）,由于及时发现错误，但未形成事实,护理安全（不良）事件的定义,是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件,护理安全（不良）事件分级,（香港医管局）,0,级：事件在执行前被制止,级：事件发生并已执行，但未造成伤害,级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理,级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理,级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理,级：永久性功能丧失,级：死亡,二、护理安全（不良）事件的预防,患者安全,（,Patient Safety,）是指患者在接受医疗护理过程中，避免由于意外而导致的不必要伤害,患者十大安全目标（,2009,，中国）,目标一：严格执行查对制度，提高对患者身份识别的准确性,目标二：提高用药安全,目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通程,序，做到正确执行医嘱,目标四：严格防止手术患者，手术部位及术式发生错误,目标五：严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求,目标六：建立临床实验室,“,危急值,”,报告制度,目标七：防范与减少患者跌倒事件发生,目标八：防范与减少患者压疮发生,目标九：主动报告医疗安全,不良,事件,目标十：鼓励患者参与医疗安全,2012,年国际病人安全目标,Identify patients correctly,：正确识别病人身份,Improve staff communication,：保证工作人员的有效沟通,Use medicines safely,：安全用药,Prevent infection,：预防感染,Identify patient safety risks,：识别病人安全风险,Prevent mistakes in surgery,：预防手术部位错误,护理安全（不良）事件发生的主要原因,违规操作,评估不足,沟通不良,疾病因素,管理不当,培训不到位,能力不足,个人自律,服务不一致,环境因素,设施设备缺陷,医嘱错误,其他因素,护理安全（不良）事件的预防策略,注重护理人员教育,职业道德,思想品德教育,业务教育,医学继续教育，采取请进来、送出去的培养方式，使我院医务人员都成为行业内医德高尚、技术高超的人才,护理安全（不良）事件的预防策略,护理安全（不良）事件的预防策略,针对当前医疗纠纷的特点，加大医疗法规的教育力度，组织学习,医疗事故处理条例,、,侵权责任法,的相关内容，加强防范医疗纠纷的能力,牢固树立三种意识,2011,年,02,月,让病人“等我下班再死”,“事实证明，我的,RP(,人品,),实在是太好了呀昨晚家属无数次要求拔掉输液管让病人安心而去，我一再拒绝，硬是把她的生命延续到了今天，在我下班的时候她开始吐血，估计也就是这几个小时的事了，反正不关我事了，我下班了，噢耶耶耶。”“测试人品的时刻到了，有个病人的血氧在往下跌，半夜极有可能要起床收尸,这大冷天的，我暖个被窝也不容易，您就等我下班再死，好不？”“今晚来上班收到的最好消息！亮点在最后,2,行，病人,2,：,10PM,宣布临床死亡今晚可以睡个好觉！明天可以出游了！”这三段言论均出自李某的微博，据不完全统计，已被转发万余次，数千网友发表评论，几乎一边倒地认为她“冷血”“没道德”；但也有网友认为，“她只是说了实话”，“看多了，对生死就冷漠了，可以理解”,2012,年,06,月,杭州一名实习女护士（浙江中医药大学）在微博上晒照片,-,实习护士虐婴事件,Safe,即患者安全，是医院管理的重要组成部分，是医院生存和发展的基础,Care,即关注安全、关爱患者及其家庭、关爱医护人员，让医院成为爱的天地，成为和谐社会的重要组成部分,组成,SAFE-CARE,的,8,个英文字母分别代表该管理体系的,8,个核心内容,建立特色的医院文化,SAFE-CARE,体系,护理安全（不良）事件的预防策略,SAFE-CARE,体系,E Education,培训与教育,S Spirit,精神,A Administration,行政管理,C Communication,沟通与交流,A Ahead,风险防范前移,R Reputation,荣誉感,E,Electronize,电子化,信息化,F FrontFirst,一线力量,S-Spirit,（秉承湘雅精神）,SAFE-CARE,体系简介,湘雅校训：公勇勤慎、诚爱谦廉,求真求确、必遂必专,张 孝 骞：戒、慎、恐、惧,勤于实践、反复验证,如临深渊、如履薄冰,二院护理文化,：,关爱病人,快乐工作,A-Administration,（规范行政管理）,加强三级护理行政及业务管理,季度综合质量检查与月重点检查相结合，促进护理质量持续改进,护理部主任每月行政查房,2,次，每周参加科室早交班,每天安排护理管理干部进行晚夜班查房，高密度督导临床一线工作,SAFE-CARE,体系简介,每周一下午主管护理副院长主持召开医疗周会，医疗管理部门正副主任参会，讨论患者安全问题易发环节、存在的医疗安全隐患、应采取的整改措施以及处理方案等,SAFE-CARE,体系简介,A-Administration,（规范行政管理）,F-Front,（完善临床一线服务模式）,加强一线值班力量：实行,A-P-N,及弹性排班模式，注重新老搭配,；提高晚夜班费，,鼓励高年资护士上晚夜班,推出护理总值班制度：护士长以上管理干部在非正常上班时间值班，确保院内,24,小时有护理管理干部紧急处理院内突发的各种护理应急事件、安排院内护理急会诊及处理临床相关紧急护理问题,SAFE-CARE,体系简介,E-Education,（强化持续培训与教育）,为每个护士建立专业技术档案，动态掌握每个护士的培训情况,建立新进员工,3,年规范化培训体系，建立护理骨干到急诊、,ICU,、感染控制科及护理部轮训制度,持续开展各种职工素质与护理安全培训活动，如进行护理安全、护理与法律、沟通技巧、人性化服务、护理伦理、护理文化等多元化教育,SAFE-CARE,体系简介,C-Communication,（加强医患沟通）,建立与患者及家属交流平台，建立并完善入院护理风险规避指南，设立护理投诉绿色通道及纠纷流动投诉站，前移投诉关口,培训临床护士运用“尊重、认同、共情、肢体语言”等技巧，与不同患者建立对应的护患关系，如与急性患者建立“指导合作型护患关系”，与慢性病患者建立“相互参与型护患关系”,SAFE-CARE,体系简介,A-Ahead,（风险防范前移）,建立与推行护理不良事件预警与免责报告制度，鼓励积极报告不良事件，加强总结并寻找预防方案,指导护士识别护理安全隐患并即时报护理部，促进将纠纷化解在萌芽阶段,建立重大护理纠纷专家会商制度，构建“以人为本”心理干预模式，取得患者信任，避免患方对护士产生多疑与敌对心理，预防和减少恶性事件发生,SAFE-CARE,体系简介,主动报告不良事件制度,R-Reputation,（提升集体荣誉感）,营造轻松、高效的工作氛围，树立崇高的集体荣誉感，增强护理人员荣誉感、责任感,培养正直、向上的精神，形成“勇于面对困难，微笑解决问题”的氛围,实施人性化护理管理，协助每位护士量身定做个人发展计划并给予支持和帮助，充分激发每位护士的潜能,为解决工作量大、工作强度高、工作内容与形式单调枯燥等带来的职业倦怠及“护理工作习惯化”问题，定期举行组织“冥想放松训练”及“团体放松咨询”，保持积极乐观心态,SAFE-CARE,体系简介,二院文化内涵,责任,质量,服务,员工,担当重若山：,彰显责任文化,争当医改先锋,技术硬如钢：,彰显质量文化,争当技术权威,服务柔似水：,彰显仁爱文化,争当服务明星,医院是我家：,彰显员工文化,争创和谐医院,E-,Electronize,（建设信息化医院）,护理管理实现信息化，跟踪医嘱全生命周期、规范护理工作流程、电子化护理文书、实时采集查看护理信息、量化护理工作、护士电子排班系统等，达到提高安全性、保证护理质量、提高工作效率、提升护理质量和为绩效考核提供依据的目的,SAFE-CARE,体系简介,护理安全（不良）事件的预防策略,强化医疗护理质量,采用各种方法对护理人员进行医疗护理安全质量教育，强化医疗质量意识，,树立起医疗安全第一的思想，自觉地注重克服医疗护理缺陷,加强基础设施配套建设,根据医院对设施方面的实际需要，添置、更新医疗基本设备，加快加强医院硬件建设,护理安全（不良）事件的预防策略,实施护理缺陷管理,建立护理缺陷检查评价标准,护理缺陷检查评价标准是以护理工作中可能出现的缺陷制定的扣分量化标准，与技术操作标准相比较，护理缺陷评价标准是从另一个角度管理医疗质量的标准，是检查护理质量优劣程度的基本依据,护理安全（不良）事件的预防策略,重视信息反馈,患者和社会监督是医疗护理缺陷的重要信息来源，科室设立意见箱、召开患者座谈会、聘请医疗服务社会监督员，征求他们的意见和要求，以利于改进工作,护理安全（不良）事件的预防策略,常抓不懈，持续质量改进,院级和片级护理质量管理委员会对基础护理、重点环节、关键流程和护理效果进行检查,找出缺陷,及时纠正,护理安全（不良）事件的预防策略,自控互控结合，人人参与质量安全管理,医务人员都要了解与本职工作相关的医疗缺陷判定标准，并用来检查平时的工作质量。自觉地运用自控与互控结合的方法抓好医疗质量，防止发生医疗缺陷,护理安全（不良）事件的预防策略,根据,医疗事故处理条例,第十三条关于医疗机构内部报告制度的规定，特制定本制度,医疗不良事件类型：,1.,诊疗方面：,错误诊断、漏诊、错误治疗等。,2.,用药方面：,错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。,3.,意外事件：,倒床、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。,4.,辅助诊查：,报告错误、标本丢失、检查过程中患者突然发生意外或病情加重等。,5.,手术方面：,手术患者、部位和术式选择错误，患者术中死亡，术中术后出现患者及家属不理解的并发症，手术器械遗留在体内，当次手术二进宫等。,6.,医患沟通：,医患沟通不良、医患语言冲突、医患肢体冲突、患者在其他医院已经存在医疗纠纷、患者因非疾病因素致伤病住院发现对诊治有异常言行等。,7.,其他：,导致医疗不良后果的事件。,严格执行,不良医疗事件预警制度,第二章 医疗事故的预防与处置,第十三条,医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告,，科室负责人应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员报告；负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释,医疗事故处理条例,预警时间,报告人,科 室,患者姓名,性,别,年 龄,住院号,主管医生,预警事件涉及人,职 务,入院时间,手术时间（选填）,入院诊断,诊疗经过,患者目前状况,预警事件摘要,（请直接描述）,以上内容由科室填写,收到预警时间,年,月,日,时,接待人,处理摘要,结案时间,以上内容由医疗安全办填写,医疗不良事件预警报告表,三、护理安全（不良）事件的辨识,压疮发生,用药安全,人身安全,病人不安全因素,院内感染,导管滑脱,护士素质,仪器设备,环境设施,意外跌倒,影响住院患者安全的因素,护理不良事件,50,项,1.,错漏重要治疗,1,次或一般性治疗超过,3,天者,2.,错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置,3.,错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药,4.,将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后,2,小时以上者,5.,易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即给药,6.,输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期液体,7.,外用药物使用不当或配错浓度，引起的灼伤等,8.,药物错发、误服、误注,9.,超常规药物剂量应用致不良反应事件,10.,错（漏）发治疗饮食或禁食病人误给饮食致病人检查、诊断、手术延误,护理不良事件,50,项,11.,执行查对制度不认真、打错、发错药,12.,监护失误，特殊药物静脉输液外渗、外漏,13.,血型不合的输血、溶血反应、输入污染、过期血液,14.,留置输液导管致局部严重感染或败血症,15.,输血、输液引起血液倒流失血或装置脱落、丢失液体或更换不及时导致空气栓塞,16.,标本留置不及时,17.,采取液体标本时，由于采错标本、错加抗凝剂或采血量不够而重新采取者,18.,重要检查标本丢失或混淆,19.,错、漏、损坏、遗失、未及时送检重要标本,20.,术前备皮刮破皮肤,护理不良事件,50,项,21.,未停饮食延误检查治疗及手术者,22.,术前准备不充分，致使手术停顿，延误手术时间或为寻找敷料、器械，延误关腹、关胸、关颅时间,23.,手术体位不当，造成轻度压伤或功能障碍,24.,接错手术病人或摆错体位，在消毒皮肤时发现者,25.,术中物品清点错误致异物滞留体内,26.,特殊病人体位不当，但未加重病情者,27.,测量生命体征记错病人，绘画错误者,28.,各种护理记录不准确，影响诊断治疗者,29.,因管理不善，致使在急诊抢救工作中，发生器材失灵,30.,抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗效果,护理不良事件,50,项,31.,护理不周发生婴儿臀部糜烂者,32.,因责任人心不强或护理不周发生压疮、烫（烧）伤,33.,危重病人、全麻术后病人或无陪伴患儿，因护理不当发生坠床、跌倒,34.,抱错婴儿，经发现及时换回者,35.,病人意外脱管或管道打折、扭曲,36.,不遵守值班、交接班制度或擅离职守，病人病情发生变化为及时发现和处理,37.,病人身份识别错误,38.,一般情况下未消毒分娩,39.,产妇产后撕裂、缝合不当致伤口出血者,40.,产妇产后纱布遗留阴道内,护理不良事件,50,项,41.,因无菌操作不严，造成不良后果等,42.,误用未灭菌物品给病人检查或治疗,43.,消毒不合格或过期物品下发或用于病人,44.,供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出,45.,供应室发错器械包或包内少放、错放主要用物影响抢救者,46.,在院病人摔倒,47.,病人走失或私自离院,48.,病人有自杀倾向未及时发现，导致自杀行为,49.,病历丢失,50,、氧气、氮气、二氧化碳、笑气混淆使用,四、发生医疗,/,护理安全（不良）,事件的处理,及时报告,及时处理,将对病人、医院及医务人员的影响降低到最小的程度,为什么要推行,医疗安全（不良）,事件报告系统？,报告系统,-,口头、书面、电子网络系统,背景,-,警讯事件报告,-,医疗事件报告,-,日常质量监控,收集医疗安全信息途径,制度的缺陷,人性的弱点,担心受惩罚，出现隐瞒不报或避重就轻现象,信息收集在及时、全面、真实性方面存在欠缺、数据分析滞后,重大以上事故,一般事故,/,事故征候,/,严重差错,差错,/,不安全事件,隐患,1,30,300,3000,而这些事件和隐患却是严重事故得以发生的温床，如何畅通隐患收集是我们面临的,问题,1,一些不安全事件没有及时被发现，错误的行为被隐瞒，有关的信息没有得到传播，教训没有被其他同行吸取，相同的错误不断重复，阻碍了安全医疗水平的持续提,高！,三级综合医院评审标准（,2011,年版）,九、妥善处理医疗安全（不良）事件,（一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解,（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报,（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析,按,1000,张病床计算，年报告达,100,件（,C,级）、,150,件（,B,级）、达,200,件（,A,级）,护理安全（不良）事件报告制度,报告特,点,最,大限度收集、分析、传播、共享安全,信息,实,行医疗安全事件分类,管理,实,行免责报告制度，有效规避隐瞒不报等不利于问,题发现的现象,发生,公开性,保密性,自愿性,非惩罚性,公开性,保密性,自愿性,非惩罚性,公开性,保密性,自愿性,非惩罚性,报告的基,本原则,自,愿性,提,供报告是报告人的自愿行为，保证报告内容可,靠性,保,密性,系,统对报告人以及报告中涉及到其他人和部门信息完全保密，使系统得以正常,运行,报告的基,本原则,非,处,罚性,系,统受理的自愿报告内容即隐患报告内容，或免责报告内容经调查，证据确凿，则可不作为医疗安全处罚的,依据,公,开性,安,全信息公开和共享，通过院内质量网络进行传播安全信息，事件分析、改进,结果,报告的基,本原则,强制报告,指涉及到医疗事故、潜在事故征象、严重差错，或紧急事件，若处理不当会造成不良影响的,事件,自愿报告,是指当事人将自己在工作中的差错、不安全事件、潜在的安全隐患，主动进行,上报,免责报告,是指在发生事故或差错的前提下，当事人进行主动报告，并采取积极措施，防止不良后果发生或继续，并申请对本人或本部门有可能导致发生事故或差错的操作进行,免责,报告时限,早,发现早,报告,强制报告范围、,级事件、,级事件，一旦发现，立即处理，立即口头报告，事后,12,小时内书面及电子网络报告,其他事件，,2,天以内科室书面,/,电子网络报告,2002,年卫生部发,重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定,第四条 重大医疗过失行为导致,3,名以上患者死亡、,10,名以上患者出现人身损害的，医疗机构应当,立即,向所在地县级卫生行政部门,报告,，地方卫生行政部门应当立即逐级报告至卫生部；中医、中西医结合、民族医医疗机构发生上述情形的，还应当同时逐级报告至国家中医药管理局。,2002,年国务院发,医疗事故处理条例,第十四条 发生医疗事故的，医疗机构应当按照规定向所在地卫生行政部门报告。,发生下列重大医疗过失行为的，医疗机构应当在,12,小时内向所在地卫生行政部门报告：,（一）导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；,（二）导致,3,人以上人身损害后果；,（三）国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。,护理安全（不良）事件报告登记本,主动报,告护理（安全）不,良,事件,网络报告,电子病历系统,护理安全（不良）事件报告及处理流程,发生护理安全（不良）事件,值班者,/,当事人,护士长,/,病区负责护士,科护士长,护理部,密切观察病人病情变化，做好相关人员安抚工作,根据具体情况，实施相应预案和处理流程，积极采取补救措施,值班医生,立即口头报告,护士长视情形,立即赶赴现场处理,科护士长,/,护理部主任视情形,现场了解情况，跟踪处理,48h,书面,/,网报,10位患者中有一位病人受到可预防的伤害,保障病人安全是全球性的研究课题,切实推行,SAFE-CARE,管理,体系,，,构筑起一张提高患者安全和护理质量的防护网,患者安全和护理质量是医院的生命线,谢 谢！,