失眠症的诊断及治疗.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,失眠症的诊断与治疗,人类不同年龄的睡眠时间,婴儿,幼儿,24,小时,9-12,小时,学童,9-10,小时,成年人,7-9,小时,老年人,5-6,小时,我们究竟需要多少睡眠量,?,充足的睡眠量指第二天不觉得思睡,不同生命阶段需要不同的睡眠需求,失眠症,（,insomnia,）,世界卫生组织的失眠定义（,ICD-10,）,有入睡困难、维持睡眠障碍,或睡眠后没有恢复感,至少每周,3,次并持续至少,1,个月,睡眠障碍导致明显的不适或,影响了日常生活,没有神经系统疾病、系统疾病、使用精神药物或其他药物等因素导致失眠,失眠症的定义,慢性躯体疾病,：如疼痛、心衰、慢性肺疾病、关节炎、慢性肾衰、帕金森病、脑血管病、脑炎等。,原发性睡眠疾患,：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、周期性肢体运动和不安腿综合征等,药物及其他物质：,酒精、尼古丁、咖啡因、儿茶酚胺、甲状腺素、,-,阻滞剂、口服避孕药、皮质类固醇等,失眠症的原因,原因,昼夜节律紊乱,：睡眠时相延迟综合症、睡眠时相前移综合 症、时差、夜班工作等,生理因素,：睡眠环境变化、噪音、高温、强光等,心理因素,：焦虑（入睡困难）、抑郁（早醒）,精神疾病,：精神分裂症、反应性精神病等,行为因素：,心理生理性失眠、不良的睡眠卫生,失眠症的原因,原因,根据病程分类：,一过性失眠：,4,周，,短期失眠,:4,周，,3-6,月,失眠症的分类,1,、,心理生理性失眠,：,15%,任何原因引起的情绪冲突诱发，青年期发病、女性多见,学得性阻睡联想,：因对睡眠过分注意而不能入睡,躯体紧张：越接近睡眠时越焦虑，肌紧张、血管收缩,条件性唤醒,：,对卧室或睡眠相关行为,无意识入睡,：看电视、阅读时却可轻松入睡,首夜颠倒效应,：,与睡眠正常者在陌生环境中首夜睡眠变差的现象相反,治疗：良好睡眠卫生,+,光疗，,主要的失眠症类型,2,、,睡眠卫生习惯不良,：,各种可诱发入睡困难的日常生活行为习惯所致,表现为入睡困难、觉醒频繁、早醒,纠正不良睡眠卫生习惯可缓解失眠,早期可适当使用催眠药辅助治疗,主要的失眠症类型,3,、,主观性失眠,：,5%,指对睡眠状态感知不良,多主诉失眠，可有焦虑、抑郁症状,PSG,显示睡眠潜伏期、睡眠结构、维持时间均正常,目前无特殊治疗,主要的失眠症类型,4,、,抑郁障碍相关性失眠,：,心境恶劣、动力缺乏突出,睡眠障碍以早醒最为常见,可伴躯体不适：疼痛、多汗、胃肠道症状等,失眠可随情感障碍的缓解而消失,主要的失眠症类型,5,、,焦虑障碍相关性失眠,：,长期存在广泛性焦虑（精神性、躯体性）,睡眠障碍以入睡困难为主,心理治疗、抗焦虑治疗有效,主要的失眠症类型,失眠症的主观标准：,入睡或睡眠维持困难、早醒,而不能再次入睡,睡眠不能恢复脑力和体力,日间社会功能或生活质量,明显受影响,失眠症的诊断,诊断,失眠症的客观标准要根据多导睡眠图（,PSG),来判断：,睡眠潜伏期延长（,30,分钟）,实际睡眠时间减少（每夜,6,小时半）,觉醒时间增多（每夜,30,分钟）,失眠症的诊断,诊断,失眠症的治疗,失眠症治疗的目的是改善病人的生活质量。任何减轻夜间压力、使精神放松的措施均有助于改善失眠,药物治疗,非药物治疗：,1/3,的失眠者只需调整生活,病因治疗,行为治疗,失眠症的治疗方法,一、非药物治疗：,首选,（一）病因治疗：,改善不良情绪：学习工作压力大，生活遭遇变故等,治疗影响睡眠的疾病：睡眠呼吸暂停综合征、慢性疼痛、抑郁症 等等,避免服用引起兴奋的药、物质,儿茶酚胺、甲状腺素、咖啡,口服避孕药，茶、酒精、烟等,病因治疗,一、非药物治疗,（二）行为治疗方法,1,、睡眠卫生教育,养成良好的睡眠习惯与规律,创造舒适的睡眠环境（温度、噪音、光线、床）,避免睡前吸烟、饮酒、茶、咖啡等，少饮水,不在床上进行非睡眠活动，如看电视、阅读、听收音机等；尽量不要午睡,睡前放松、日间规律运动（下午）：,30-40,分钟,行为治疗,2,、,刺激控制训练,稳定睡眠,-,觉醒节律，提高睡眠效率,只在有睡意时上床,若在,15,20,分钟,还未入睡，应离开卧室，有,睡意时再回到床上,只要需要便重复前,2,步,早上定时起床,一、非药物治疗,行为治疗,一、非药物治疗,3,、其他：,放松训练：减少觉醒,热水澡、静坐、自我按摩、腹式呼吸,光照治疗：,适于睡眠,-,觉醒节律障碍如睡眠时相延迟综合症、睡眠时相前移综合症、时差反应等。,行为治疗,二、药物治疗,理想的催眠药,（一）理想的催眠药物应具有以下特点：,迅速诱导入睡，不妨碍自然睡眠结构,白天无残留作用，不影响记忆功能,无失眠反跳,无成瘾性,无呼吸抑制作用,不与酒精或其他药物发生作用,二、,药物治疗,（二）催眠药物作用机制：,-,氨基丁酸（,GABA,）对中枢神经系统有抑制性作用，催眠药物通过与,GABA-A,型受体（苯二氮卓类受体）结合，增加,GABA,的抑制作用。,药物治疗,（二）催眠药物作用机制：,GABA-A,型受体，分为三个类型：,型,受体：催眠、镇静,型,受体：肌肉松弛，认知、记忆、抗焦虑、,精神运动,型,受体：抗惊厥、乏力、口干、视物模糊等,二、药物治疗,（三）催眠药物的缺点：,延续效应和蓄积作用：半衰期,3,小时,耐药性：使用,2,周可逐渐失效,依赖性（生理性、心理性）：接受长期治疗的病人（约,15,）,撤药综合征：长期使用后，出现不同的症状如癫,痫、错觉、幻觉等。,反跳性失眠：由于突然停药引起相同的症状,不良反应：多见于剂量不适当时,药物治疗,（四）药物种类,1,、巴比妥类：,1900,年,曾是有效的催眠药，但其治疗安全范围较小；,有明显耐药性及依赖性；,有呼吸抑制作用及过量致死作用；,目前只用于控制癫痫发作（鲁米那,-,苯巴比妥）,巴比妥类,司可巴比妥（速可眠）作为最后一个巴比妥类,催眠药也已在,2000,年被淘汰出我国基本药物目录,药物治疗,2,、苯二氮卓类药物,1960,年引入临床后，因其使用安全、起效快、耐受性良好等特点，在很短的时间内取代了巴比妥类在失眠方面的治疗。目前，仍是使用最广泛的催眠药,。,苯二氮卓类,药物治疗,（,1,）药物特点：,非选择性苯二氮卓类（,GABA,）,A,受体激动剂，抗焦虑、肌肉松弛和抗痉挛,可缩短入睡时间、减少觉醒时间和次数、增加总睡眠时间，但改变睡眠结构、缩短慢波睡眠,副作用：精神运动损害、记忆障碍，滥用或长期使用可产生耐药性、依赖性及反跳性失眠，短效药物最易出现；而长效药物则有抑制呼吸作用与白日残留作用（宿醉等）,苯二氮卓类,药物治疗,（,2,）分类：按药物的半衰期的长短,短效类：,T1/2,6h,，,15,20,分起效。如,三唑仑、咪哒唑仑（多美康）、,去甲羟安定,中效类：,T1/2 6,24h,，,30,分起效。如,劳拉西泮,（罗拉）、舒乐安定、,阿普唑仑,（佳静安定）、氯氮卓（利眠宁）等。,长效类：,T1/2 24,50h,，,40,60,分起效。如安定、硝基安定、,氯硝安定,、氟基安定、氟硝安定等。,苯二氮卓类,药物治疗,3,、新型非苯二氮卓类药物,20,世纪,80,年代以来出现了选择性苯二氮卓类受体激动剂,短效类催眠药,Zolpiclone,（佐匹克隆）：,T,1/2,5,小时，,受体,Zopidem,（唑吡坦）：,T,1/2,2.6,小时，,受体,Zaleplon,（,扎来普隆）：,T,1/2,1,小时，,受体,非苯二氮卓类,三、药物治疗,主要特点：,选择性,GABA-A,受体激动剂，如唑吡坦及扎来普隆特异性与,受体结合,，,催眠同时无抗焦虑、肌肉松弛和抗痉挛作用,不影响健康人的生理睡眠结构，改善患者睡眠结构,可缩短入睡潜伏期、减少夜间觉醒次数和时间、增加总的睡眠时间,治疗剂量时不引起反跳性失眠,经肝脏代谢，肾功能不全可不必调整剂量。,唑吡坦和佐匹克隆对呼吸功能并无显著的抑制作用，但呼吸功能不全者应慎用；,非苯二氮卓类,三、药物治疗,（,1,）,Zolpiclone,（佐匹克隆）,吡咯环酮类短效催眠药，激动,GABA-A,、,受体。具有镇静催眠、抗焦虑作用（肌肉松弛、抗惊厥等作用未在人类研究中证实）。,15,20,分起效（,8,11,分），半衰期,5,小时，服药后,90,分钟血中浓度达最峰。,7.5mg/,天睡前服，老年人初始剂量应为,3.75mg/,天。,非苯二氮卓类,三、药物治疗,最常见：口苦,其他较少见者：口干、嗜睡、顺行性遗忘、恶心、肌无力、头痛等。,个别出现谵妄、精神错乱,长期服药突然停药会出现撤药反应，应间断使用,在起效期间对认知功能（短时记忆、简单运算能力）有影响，但随药物的清除（,6,小时后）会消除。,非苯二氮卓类,不良反应,三、药物治疗,（,2,）,Zopidem,唑吡坦（思诺思）,咪唑吡啶类衍生物，选择性作用小脑苯二氮卓类,受体。催眠剂量时相对无肌肉松弛、抗惊厥等作用,服药后,15,30,分钟起效，半衰期约为,2.6,小时。作用维持时间,6,小时,推荐剂量为,10mg/,天，老年人（,65,岁）,5mg,开始,非苯二氮卓类,1,、胃肠道系统：恶心、呕吐偶有发生,2,、中枢神经系统：常见,头晕、行走不稳、嗜睡、乏力,在起效期间对认知功能（人手控反应能力）有影响，但随药物的清除（,6,小时后）会消除,也有发生,视幻觉、意识模糊、抑郁和遗忘等，尤以视幻觉和遗忘最为多见。主要发生在睡眠中或入睡时。尤其是有报“睡行症”，表现为睡眠时不适宜的或奇怪的自动行为，包括暴饮暴食、粉刷房屋。,非苯二氮卓类,三、药物治疗,不良反应,(07,年,澳大利亚药物不良反应公报）,三、药物治疗,（,3,）,Zaleplon,（扎来普隆）,属于吡唑嘧啶类，选择性苯二氮卓类,受体亚型激动剂。与唑吡坦相比，扎来普隆对于,受体的亲合力要低,5,倍。,具有镇静、抗焦虑、抗惊厥作用。明显减少睡眠潜伏期，快速诱导入睡。日间残留作用少，成瘾性及撤药反应少，不良反应小。,非苯二氮卓类,三、药物治疗,吸收快速，达到最大浓度时间和,T1/2,均约,1,小时，不产生活性代谢产物，每天服用后没有蓄积。,不影响驾驶能力、认知操作能力,不良反应：为头痛、嗜睡、头晕、口干、便秘等。,成人推荐剂量是,10mg,，老人为,5mg,睡前服（否则可引起运动与认知行为的减弱）。主要用于入睡困难 。,非苯二氮卓类,三、药物治疗,新型非苯二氮卓类药物最新进展,左旋佐匹克隆：可长期使用于慢性失眠（,6,月）,Rozerem,：褪黑素激动剂等（上市）,Indiplon,：作用于,GABA-A,受体的特定部位（待批）,Gaboxadol,（加波沙朵）：选择性突触外,GABA-A,激动剂,Tiagabline,：选择性抑制神经胶质对,GABA,再摄取剂（试验期）,非苯二氮卓类,三、药物治疗,4,、抗抑郁药,抗抑郁三环类药如曲米帕明、阿米替林、多虑平等。但此类药安全性差，半衰期长、易出现抗胆碱能副作用。,无特异性催眠作用的,5-,羟色胺再摄取阻断剂如佐洛复（舍曲林）、氟西汀（百优解）、帕罗西汀（赛乐特）等对于睡眠障碍伴发抑郁症者有效,早醒,为典型表现，且副作用小。,药物治疗,三、药物治疗,5,、褪黑素,褪黑素是由松果体分泌的一种吲哚类激素，具有催眠、镇静、调节睡眠,-,觉醒周期等作用。,主要睡眠时相延迟综合症、时差反应、到班所致睡眠节律障碍等，对老年性患者效果更好。,关于其催眠效果的研究仍无定论，并且没有关于最佳剂量、服用时间、适应症、禁忌症和毒性的资料。,药物治疗,失眠患者中,2/3(53-83%),为慢性，需要长期治疗,长期每夜服用安眠药,(4 weeks),增加药物依赖风险,72%,的失眠者的失眠非每晚发生,问题：,是否必要每晚服催眠药,三、药物治疗,1,、在病因治疗和认知行为疗法的基础上，首选,非苯二氮卓类药物,。,2,、,按需服用,偶尔失眠最好不用药,上床后,30,分内未入睡时服药,次日有重要工作或事情时间断服药（,2,4,次,/,周），,短期使用（,3,4,周）。次日为周末时不要服药,两种催眠药物交替使用,催眠药使用原则,三、药物治疗,3,、使用注意事项,首次用药自小量开始，特别是老年人，找到最低有效剂量。,与良好的睡眠习惯相结合,定期随访，让患者记睡眠日志，根据需要调整方案,驾驶员或机械师慎用，或次日不工作前夜用,催眠药使用原则,三、药物治疗,4,、禁忌症：,孕妇、儿童、阻塞性睡眠呼吸障碍、肝肾功能不全、酒后、夜间应值人员、重症肌无力等。,应用其它中枢抑制剂如抗抑郁、抗精神病、解痉、镇痛、止咳剂时，应慎用或减量。,催眠药使用原则,三、药物治疗,5,、更换催眠药的原则,推荐剂量无效；,产生耐药性、发生副作用,存在与其它药物相互作用的可能,长期服用安定类药者更换非苯二氮卓类药方法,苯二氮卓类,安眠药,非苯二氮卓类安眠药,苯二氮卓类安眠药,（逐渐减量，,10,天,）,非苯二氮卓类,安眠药,催眠药使用原则,三、药物治疗,6,、停催眠药的原则,应在几周至几个月内逐步停药。可每次减原量的,25%,或每周、每,2,周减少一次服药（从周五或周六晚上开始较好）。,催眠药使用原则,采用,针刺、耳压、穴位注射、推拿。,中药制剂、口服饮片,等方法辨证施治,使其恢复正常的,“,睡眠,-,觉醒,”,周期。,四、其它治疗,物理疗法,:,在失眠的众多疗法中,物理疗法是较有前途的一种,其治疗机制主要是通过外界因素改变脑电活动,从而达到治疗失眠的效果。,目前常用的理疗仪包括,:,声光大脑调节仪,大脑电刺激仪,低频磁场诱导仪,脑电生物反馈同步仪等。,四、其它治疗,Thank you for your participation!,