第四章椎管内麻醉课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第四章 椎管内麻醉,Intrathecal,Anesthesia,2,椎管内麻醉定义,将局麻药液注入椎管内的蛛网膜下腔或硬脊膜外腔，产生躯体截断性或节段性阻滞的麻醉方法。,椎管内麻醉属于局部麻醉范畴。,椎管内麻醉分类,1,、蛛网膜下腔阻滞,(,腰麻、脊麻,),，包括鞍麻。,2,、硬膜外腔阻滞,(,硬膜外麻醉,),，包括骶管阻滞。,3,、蛛网膜下腔,硬膜外腔联合阻滞。,3,椎管内麻醉的特点,作用部位：在脊髓水平阻滞相应的各类神经。,麻醉优点：病人神志清醒、体表镇痛确切，,肌肉松弛良好，临床费用低廉。,麻醉缺点：高位阻滞影响大、内脏阻滞不完善、,硬膜外穿刺有危险，麻醉风险要重视。,应用现状：腰麻增多，硬膜外阻滞应用应用减少！,4,一、椎管内解剖,(,一,),脊柱和椎管,脊椎重叠而成,承重和保护脊髓,5,椎间孔与椎板间孔,6,脊柱的生理弯曲,颈曲,胸曲,腰曲,骶曲,7,(,二）韧带,8,黄韧带结构致密,空气压缩试验,不能注气,不能注液,阻力消失试验,穿过黄韧带！,9,(,三,),脊髓、脊膜与腔隙,脊髓下端终止处,成人：,L,1,椎体下缘,10%,超过,L,2,椎体下缘,小儿：,L,2,椎体下缘,小儿、成人腰穿选择,L,3-4,10,椎管内的腔隙,-,三个腔隙,蛛网膜下腔,蛛网膜,硬脊膜下腔,硬脊膜,硬膜外腔,11,皮肤至脊髓的解剖层次,(,背部正中,),皮肤,皮肤下组织,棘上韧带,棘间韧带,黄韧带,(,椎板间孔,),硬膜外腔,硬脊膜,+,硬脊膜下腔,+,蛛网膜,蛛网膜下腔,(,脑脊液,),软膜,脊髓,12,(,五,),骶管,13,(,六,),脊神经,脊神经共,31,对：,颈,8,、胸,12,、腰,5,、骶,5,、尾,1,。,脊神经粗细：,运动神经纤维感觉神经纤维交感和副交感神经纤维,阻滞顺序：,交感神经感觉神经运动神经。,14,(,七,),脑脊液,脑脊液在腰麻时起稀释和扩散局麻药的作用,脑脊液容积：总容积约,120,150ml,蛛网膜下腔内,25,30 m1,脑脊液比重：,1.003,1.009,脑脊液压力：侧卧位,70,170 mmH,2,O,坐位,200,300 mmH,2,0,15,(,八,),其它,体表标志与脊神经支配,针刺法测定麻醉平面,麻醉平面表示方法,T,4,L,3,，,T,8,16,二、椎管内麻醉的机制及生理,(,一,),药物作用部位,局麻药的主要作用部位是脊神经根,1,、蛛网膜下腔阻滞,直接作用于脊髓表面和脊神经根,2,、硬膜外阻滞的作用的途径复杂,（,1,）通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下腔,（,2,）局麻药渗出椎间孔椎旁阻滞脊神经,（,3,）透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下腔,17,(,二,),阻滞效果,交感神经被阻滞后：,发热！减轻内脏牵拉反应。,感觉神经被阻断后：,麻木！阻断疼痛传导。,运动神经被阻滞后：,软瘫！产生肌肉松弛。,18,(,三,),椎管内麻醉对生理的影响,1,、对呼吸功能的影响,呼吸抑制最危险,胸式呼吸减弱（女）,腹式呼吸减弱（男）,呼吸抑制,+,镇痛药,椎管内麻醉死亡原因,2,、对循环功能的影响,低血压最常见,血管张力减低,容量血管扩张,血容量相对不足,窦性心动过缓,19,椎管内麻醉对对其他系统的影响,恶心呕吐,交感神经阻滞，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增强，可能诱发恶心呕吐。,血压下降脑缺氧也可以引起恶心呕吐。,麻醉平面超过,T,5,抑制子宫收缩,持续低血压影响肝肾血供,尿潴留,20,三蛛网膜下腔阻滞,Spinal Anesthesia,定义：,将局麻药注入到蛛网膜下腔，阻断部分脊神经的传导功能，引起相应支配区域的麻醉效果，称为蛛网膜下腔阻滞，又称脊椎麻醉或腰麻。,鞍醉：坐位下,L,4-5,椎间隙穿刺注入少量重比重药液，使阻滞范围局限在会阴区,-,鞍醉。,21,（一）适应证和禁忌症,1,、适应证：,2,3,小时以内的手术，,下腹、下肢、盆腔、肛门、会阴手术。,2,、禁忌证：,（,1,）休克！（,2,）中枢神经系统疾病,（,3,）脓毒症（,4,）穿刺部位感染,（,5,）脊椎外伤、脊椎结核。,（,6,）急性心力衰竭或冠心病发作,（,7,）精神病或不能合作者,22,（二）蛛网膜下腔穿刺术,1,、体位：侧卧、屈曲、抱膝,2,、定位：,L,3,4,以下,23,蛛网膜下腔穿刺术,3,、消毒,4,、局麻,5,、穿刺,6,、脑脊液流出,7,、注药,24,（三）蛛网膜下腔麻醉局麻药液,1,、局麻药药液比重：,重比重液、轻比重液、等比重液。,（,1,）布比卡因,lO,葡萄糖稀释布比卡因,(,重比重）,注射用水稀释布比卡因（轻比重）,0.5%,原液、或用盐水稀释,(,等比重,),（,2,）罗哌卡因,25,（四）麻醉平面的调节,1,、穿刺间隙：,L,2,3,3,4,间隙穿刺,2,、体位,/,比重,:,调节手术床,利用体位,3,、注药速度,:,4,、局麻药的容积,:,5,、局麻药的剂量,:,26,（五）蛛网膜下腔阻滞并发症,1、术中并发症,（1）血压下降、心率缓慢：,与阻滞范围,、,阻滞平面,、静脉压力反射,有关,处理：,输,液、麻黄素、阿托品。,(2)呼吸抑制：,高平面阻滞所致,吸氧、,面罩,辅助呼吸、气管插管。,(3)恶心呕吐：,麻醉平面过高；,迷走神经亢进；,手术牵拉内脏；,阿片类辅助药。,27,2,、术后并发症,(1),腰麻后头痛,(2),尿潴留,(3),其他,化脓性脑膜炎,颅神经麻痹,粘连性蛛网膜炎等,马尾神经综合征,28,脊麻后头痛,发生率：,1%,时间：麻醉后,2,7,天,性别：女性多见,年龄：年青多见,部位：枕后部多见,原因：脑脊液丢失,性质：低颅压性头痛,特点：抬头、直立加重,平卧减轻或消失,预防：细针、平卧,治疗：轻度头痛自行消失,中度疼痛：平卧、药物,严重者头痛：硬膜外间隙,注入盐水或自体血补片,29,四、硬膜外阻滞,Epidural,Block,（一）适应证和禁忌症,1,、适应证：,适应证广泛，不受手术时间的限制。,横膈以下的各种腹部、腰部、下肢手术。,也可用于颈部、上肢、胸部手术，,操作难度大、管理要求高，慎用！,2,、禁忌症：与腰麻相同！,30,（二）硬膜外穿刺术,1,、穿刺点选择,2,、穿刺方法,3,、穿刺成功的指征,（,1,）阻力消失,（,2,）毛细管负压现象,31,穿刺方法,32,连续硬膜外阻滞,-,置入导管,33,（三）常用局麻药和注药方法,1,、常用局麻药,2,、局麻药浓度的选择,3,、给药方法,试验剂量：,3,5 ml,初量：,15,20ml,可满足手术要求,追加剂量：追加初量的,1/2,或,1/3,34,（四）麻醉平面的调节,1,、穿刺间隙,决定阻滞平面高低的首要要素,2,、局麻药容量,决定阻滞平面高低的主要因素,3,、其它要素,导管方向、注药方式、病人特殊情况。,35,（五）硬膜外阻滞并发症,1,、操作中并发症,（,1,）穿破硬脊膜,（,2,）脊髓和脊神经损伤,2,、麻醉中并发症,（,1,）全脊椎麻醉,（,2,）血压下降,（,3,）呼吸抑制,（,4,）恶心呕吐,（,5,）局麻药的毒性反应：试验量,36,3,、麻醉后并发症,（,1,）硬膜外血肿,原因、后果、手术时机！,（,2,）神经损伤,（,3,）脊髓前动脉综合征,（,4,）硬膜外脓肿,37,（六）骶管阻滞,属于硬膜外阻滞,适用证：,肛门、会阴部手术,儿童的腹部手术,禁忌证：,穿刺部位感染或畸形,38,蛛网膜下腔阻滞与硬膜外阻滞的区别,麻醉方式 注药部位 准确部位 脊神经 用药量,蛛 椎管内 蛛网膜下腔 裸露,2,3ml,鞍麻 椎管内 蛛网膜下腔 裸露 ,2ml,硬 椎管内 硬膜外腔 硬脊膜包裹,15,20ml,骶麻 椎管内 硬膜外腔 硬脊膜包裹,20ml,蛛网膜下腔阻滞麻醉平面,-,截断性,硬膜外腔阻滞的麻醉平面,-,节段性,39,复习题,1,、椎管内麻醉的适应证,2,、椎管内麻醉的禁忌证,3,、椎管内麻醉并发症的处理,