多重耐药菌定植和感染的判断课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。,定义,多重耐药,MDR,：,对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时耐药,泛耐药,XDR,：,对除了,12,类抗菌药物（主要指多粘菌素和替加环素）之外的所有其他抗菌药物均耐药,全耐药,PDR,：,对所有抗菌药物均耐药,Clin Microbiol Infect 2012;18:268281,关于多重耐药定义的诠释,什么是一类？,在,内酰胺类中青霉素、头孢菌素、碳青霉烯等均为单独一类,如何定义为对一类药物耐药？,对该类中任何一种获得性耐药（也就是排除天然耐药后对该类中任何一种耐药就为对该类药物耐药）,耐药是否包括中介？,中介和耐药统称为不敏感，,判断多重耐药时,对三类或三类以上抗菌药物不敏感,既满足。,参考欧洲,CDC,和美国,CDC,的多重耐药定义,Clin Microbiol Infect 2012;18:268281,抗菌药物种类,抗菌药物品种,氨基糖苷类,庆大霉素,妥布霉素,阿米卡星,奈替米星,抗假单胞菌青霉素和,内酰胺酶抑制剂的复合制剂,替卡西林,-,克拉维酸,哌拉西林,-,他唑巴坦,抗假单胞菌头孢菌素,头孢他啶,头孢吡肟,单环类,氨曲南,抗假单胞菌碳青霉烯类,亚胺培南,美洛培南,多利培南,1,磷酸类,磷霉素,多粘菌素类,多粘菌素,E,多粘菌素,B,喹诺酮类,环丙沙星,左氧沙星,报告,MDR,、,XDR,和,PDR,铜绿假单胞菌,时应提供的敏感性结果,正确送检和解读微生物学结果,“被引导但不被误导”,送检时机,开始经验性使用抗菌药物时,现有药物疗效不佳，需要考虑换药时,临床有改善或已送检过且临床变化不大时，不要盲目送检,结果是致病菌可能性大的标本类型,血、胸水、,CSF,等无菌体液,组织,尿（中段尿或留置尿管者导管穿刺标本；定量培养）,结果常可能是污染或定植的标本类型,痰、气道抽吸物、伤口分泌物、非深部穿刺的脓液,结果的意义有争议的标本类型,支气管灌洗液、保护性毛刷,正确解读培养结果,“在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体,(,排除污染和原来的混合感染,),的感染”,医院感染的诊断标准（,2001,试行版）,分离到细菌,/,真菌致病菌需要用或换抗菌药物,微生物检验结果是辅助检查，需结合临床判定其意义,微生物检验受标本质量、技术方法和检验者经验等多种因素影响,被引导而不被误导,痰中常见的定植菌或污染菌,念珠菌,嗜麦芽窄食单胞菌,洋葱伯克霍尔德菌,凝固酶阴性葡萄球菌,弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌）,阴沟肠杆菌,肠球菌,木糖氧化产碱杆菌,痰中培养出念珠菌,不能,作为诊断念珠菌肺炎的依据，多数情况下反映上呼吸道菌群失调或者是定植；,多项针对死亡患者的尸检结果表明，呼吸道样本中检出念珠菌患者很少患有肺念珠菌病,即便是在接受大量抗菌药物治疗的,ICU,患者或癌症死亡病例中，肺念珠菌病也很少见,区分感染和定植：感控的角度,对于多重耐药菌感染者：临床症状缓解或治愈,卫生部,医院隔离技术规范,WSIT 311-2009,对于多重耐药菌定植者：未解决的问题,多重耐药菌可定植很长时间，而且筛查可能为阴性,2006,年美国,CDC,预防,MDRO,指导意见提到,3,次培养阴性解除好像是合理的。但在我国该标准可操作性太差。,有暴发：隔离尽可能长，直到暴发解除。,主动筛查阳性但未采取去定植措施：宜隔离到出院或死亡。,其他患者：何时接触隔离不明。,定植与致病的区分,尚缺乏公认的标准,主要用于呼吸道标本,定植与致病可以相互转化,三个问题有助于区分,送检培养阳性标本时，患者是否有感染,?,本次感染是否有别的病原体解释？,疗效与敏试是否匹配？,举例,1,患者，男，,78,岁，,AECOPD,、,II,型呼衰、糖尿病。气管插管后接受人工辅助通气。入院时,T 37C,、血常规：,WBC 14000,（,N 88%,），胸片示双下肺斑片影。入院时采集痰培养（标本,1,），用哌拉西林,/,他唑巴坦经验性治疗。,经治疗后患者情况好转，拟停机拔管。,在入院第,2,天（标本,2,）和第,3,天（标本,3,）都取了痰培养,入院,3,天后痰培养标本,1,（标本合格）：,肺炎克雷伯菌,生长，对哌拉西林,/,他唑巴坦敏感。,肺克：污染、定植、致病？,举例,1,继续哌拉西林,/,他唑巴坦治疗，情况未加重。,痰培养标本,2,和,3,：,鲍曼不动杆菌,生长，对哌拉西林,/,他唑巴坦耐药。,鲍曼：污染、定植、致病？,举例,1,继续哌拉西林,/,他唑巴坦治疗，情况好转，停机拔管，查血常规：,WBC 8000,（,N75%,），,PCT 0.1,，准备转出,ICU,。,停机,1,天后，患者再度出现黄痰、痰量增多，再度插管，复查,WBC 12000,（,N83%,），,PCT0.78.,取痰培养（标本,4,），更换为亚胺培南，缓解不明显。,3,天后痰培养标本,4,：,鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌,生长，均对哌拉西林,/,他唑巴坦和亚胺培南耐药。,鲍曼：污染、定植、致病？,铜绿：污染、定植、致病？,举例,1,换用头孢他啶,+,丁胺卡那霉素，患者情况好转，再次停机拔管，转入呼吸科，最后好转出院。在转入呼吸科时，再次取痰培养（标本,5,和,6,）,标本,5,：白色念珠菌,+,鲍曼不动杆菌,标本,6,：鲍曼不动杆菌,+,嗜麦芽窄食单胞菌,鲍曼：污染、定植、致病？,白念：污染、定植、致病？,嗜麦芽：污染、定植、致病？,病例,2,患者，男，,45,岁，诊断为胰腺炎，气管插管后接受人工辅助通气。入院时发热、,T 39C,、血常规：,WBC 13000,，入院时取气道抽吸物培养（标本,1,）。入院,3,天后，痰多、双肺可闻及散在湿罗音、胸片示双下肺斑片影和胸腔积液。,WBC 12500,。此时取气道抽吸物培养（标本,2,）。予以亚胺培南,+,万古霉素经验性治疗。,培养标本,1,：无菌生长,培养标本,2,：,鲍曼不动杆菌,（对亚胺培南耐药，未做头孢哌酮,/,舒巴坦敏试）,鲍曼：污染、定植、致病？,改为头孢哌酮,/,舒巴坦,3g q6h+,米洛环素,0.1 bid,治疗。患者湿罗音减少，胸片示双肺斑片影略有吸收。但患者仍发热。使用头孢哌酮,/,舒巴坦后第,2,天后再次去气道抽吸物培养（标本,3,），示,鲍曼不动杆菌,生长（敏试结果与标本,2,一致）。,鲍曼：污染、定植、致病？,继续头孢哌酮,/,舒巴坦,3g q6h+,米洛环素,0.1 bid,治疗共,8,天。患者好转，停药，仍带机机械通气，复查胸片双肺仍有斑片影。,停药,4,天后患者再度出现湿罗音，黄色脓痰，胸片示双肺斑片影增多。再次取气道抽吸物培养（标本,4,），再次使用头孢哌酮,/,舒巴坦,3g q6h+,米洛环素,0.1 bid,后，但无效。,标本,4,：示,鲍曼不动杆菌,生长（敏试结果与标本,2,和,3,一致）。,鲍曼：污染、定植、致病？,患者家属不同意使用替加环素,改为头孢哌酮,/,舒巴坦,3g q6h+,帕尼培南,1g q12h 3,天。患者再次好转。帕尼培南减为,0.5,q12h 4,天。,停药，停机拔管，但胸片上仍有少许斑片影。,患者未再复发肺炎,标本送检举例：痰培养,根据临床变化决定是否送检痰培养，病情缓解或稳定者，没必要送检,送痰前三思而后行,有必要吗？,是否可以取别的标本？,能取到合格的痰标本吗？,根据临床决定培养出的细菌是污染、定植或感染,