真菌感染基础医疗知识培训培训课件.ppt

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F:Infect Dis Clin N Am 2002;16:935-64,条件致病的酵母菌,念珠菌属,非念珠菌属,白念珠菌,非白念珠菌,热带念珠菌,近平滑念珠菌,隐球菌属,新型隐球菌,毛孢子菌属,白吉利毛孢子菌,头形毛孢子菌,酵母属,酿酒酵母,红酵母属,光滑念珠菌,克柔念珠菌,季也蒙念珠菌,葡萄牙念珠菌,霉菌的结构-菌丝和孢子,菌丝和孢子的形态是显微镜下鉴别丝状菌的重要依据,(单列)分生孢子头、分生孢子梗、顶囊、瓶梗、分生孢子,烟曲霉菌,医学重要的霉菌分类,Segal B,Bow EJ,Menichetti F:Infect Dis Clin N Am 2002;16:935-64,霉菌,曲霉菌属,非曲霉菌属,烟曲霉,非烟曲霉,黄曲霉,黑曲霉,土曲霉,镰刀霉,茄病镰刀霉,尖孢镰刀霉,赛多孢属,尖端赛多孢,多育赛多孢,接合菌,根霉属,毛霉属,根毛霉属,梨头霉属,小克银汉霉属,暗色孢霉,链格孢霉属,万氏霉属,双极菌属,弯孢属,日 程,真菌细胞形态及分类,侵袭性真菌病的诊断,常见侵袭性真菌病,Q&A,日 程,真菌细胞形态及分类,侵袭性真菌病的诊断,常见侵袭性真菌病,Q&A,侵袭性真菌感染的部位,真菌血症,深部真菌病,表浅、皮肤和皮下真菌感染,脑,肺,心 肝 脾 肾,侵袭性真菌通常累及内脏器官或真菌血症,侵袭性真菌感染的途径,1.外源性 2.内源性,副鼻窦,血管内导管,肺,食道,皮肤,肠,生殖道,消化道,胃,侵袭性真菌感染常见的致病菌,机会性致病菌,：,念珠菌 曲霉菌 隐球菌 毛霉菌,镰刀菌，金罗氏肺孢子虫等，通常发生于免疫力低下的病人,二形性真菌：组织胞浆菌，皮炎芽生菌，粗球孢子菌，西副球孢子菌等，呈地方性分布，如旅行后发病,侵袭性真菌感染的高危因素,免疫抑制,基础疾病：肿瘤、糖尿病,药物：化疗、激素、免疫抑制剂,侵入性操作：深静脉插管,广谱抗生素致菌群失调,其他,常见真菌感染的科室,血液科：,化疗致粒细胞减少患者,造血干细胞移植患者，移植前清髓性化疗,实体移植科：肝、肾移植等,ICU,各种重症患者,真菌感染诊断的基本思路,流行病学史：有真菌感染的危险因素,临床特征：症状及体征,实验室检查：组织病理学，微生物学检查，血 清学，,PCR,等,诊断的级别：确诊，临床诊断，拟诊,2008 EORTC/MSG真菌感染的诊断标准与治疗原则,宿主因素,临床特征,微生物学,组织病理学,确诊 proven,+/-,+/-,+*,+,临床诊断 probable,+,+,+,-,拟诊possible,+,+,-,-,*正常无菌部位取得的标本培养阳性，如血液、组织、胸腔积液等,EORTC/MSG,European Organization for Research and Treatment of Cancer/Mycoses Study Group,2008 EORTC/MSG曲霉/毛霉菌,确诊病例,标本,霉菌,镜检-无菌标本,细针穿刺或组织切片标本，用组织化学或细胞化学方法或直接镜检发现相应的霉菌菌丝，并发现伴有相应的组织损害。,培养-无菌标本,临床或放射学符合感染表现的正常无菌部位，通过无菌操作获得标本，培养发现霉菌。标本,不包括支气管肺泡灌洗、鼻咽腔、尿路等标本,培养-血液,血培养阳性，,曲霉通常为污染,2008 EORTC/MSG念珠菌/隐球菌,确诊病例,标本,霉菌,镜检-无菌标本,细针穿刺或组织切片标本，用组织化学或细胞化学方法或直接镜检发现相应的酵母菌细胞和/或假/真菌丝,培养-无菌标本,临床或放射学符合感染表现的正常无菌部位，通过无菌操作获得标本，培养发现酵母菌。标本可包括24小时内置管引流标本,培养-血液,血培养发现酵母菌,血清学检测-脑脊液,隐球菌抗原,2008 EORTC/MSG,宿主因素,中性粒细胞减少,:,中性粒细胞计数,3,周,前,90,天内接受,T,细胞抑制剂治疗,先天性严重免疫缺陷,2008 EORTC/MSG,临床标准,下呼吸道感染,:1,项,CT,表现,致密的边界清晰的病灶，伴或不伴光晕征,新月形空气征,实变区域内出现空腔,支气管炎,支气管溃疡、结节、伪膜、斑块、焦痂等,鼻及鼻窦感染,:,影像学检查提示鼻窦部位侵袭性感染，加一项以下表现,局部疼痛、鼻溃疡伴结痂,病灶扩展到骨性屏障以外如眼眶,4.,中枢神经系统感染,:1,项表现,影像学检查提示局灶表现,CT,或磁共振脑膜增厚,扩散性念珠菌病,前两周内念珠菌菌血症的病史加以下一项表现,肝或脾牛眼征，眼科检查发现进展性视网膜渗出,2008 EORTC/MSG,微生物学标准,直接检测(细胞学、直接镜检、培养),霉菌 痰液,/,支气管肺泡灌洗液,/,支气管刷检,/,鼻窦样本检测,霉菌的成分,培养发现霉菌,间接检测,(,抗原或细胞壁成分,),曲霉：血浆、血清、支气管肺泡灌洗液或脑脊液,GM,检测,除隐球菌和接合菌外：,G,检验,治疗策略,治疗,诊断,0,36,37,38,39,40,41,Temperature,培养,+,组织活检,+,-7,0,7,14,21,28,35,42,49,56,63,-14,0.1,1,10,Days of neutropenia-,Granulocytes,经验,可疑,预防,危险因素,针对,确诊,抢先,临床诊断,Galacto-,mannan,真菌感染-实验室诊断,直接镜检及组织病理学,真菌培养,血清学检测,PCR,：不能常规用于临床,口腔念珠菌氢氧化钾标本,新生隐球菌的脑脊液墨汁染色,染色直接镜检,实验室检查：组织病理学,曲霉菌的组织病理学,菌丝,孢子,真菌培养,方法：临床标本培养，分离和鉴别真菌,霉菌的鉴定通常是以它们,无性孢子,的显微镜检查为基础的,酵母菌的鉴定已标准化，如显色培养基等,缺点：阳性率低，很难取到深部感染部位的标本,念珠菌显色培养基CHROMagar Candida,酵母菌生理学试验碳源同化,API 20 C AUX试剂盒,ID32C 酵母鉴定系统,酵母菌抗真菌药物的判定折点,氟康唑,5-氟胞嘧啶,伊曲康唑,#,两性霉素B,*,伏立康唑,卡泊芬净,S,8,4,0.125,0.5,1,2,SDD,16-32,-,0.25-0.5,-,2,I,-,8-16,-,-,R,64,32,1,1,4,#粘膜中酵母菌；*非 NCCLS标准;,霉菌的鉴定,观察形态结构,真菌病诊断-血清学检测,血清学实验室检测体液中的,真菌抗原或抗体,G-test,检测真菌感染的定性试验，,检测,-D-,葡聚糖,半乳甘露糖GM,抗原检测用于,侵袭性曲霉病诊 断,血清学方法受特异性和敏感性的限制,日 程,真菌细胞形态及分类,侵袭性真菌病的诊断,常见侵袭性真菌病,Q&A,真菌感染的流行病学概况,念珠菌与曲霉菌是感染中最常见的真菌。它们在各个科室的分布不同,念珠菌血症,以,白色念珠菌为主，,但,有下降趋势,，,其他非白念,如：,占总病例,约,50,%，,非白色念珠菌（如光滑念珠菌，克柔念珠菌）对常用抗真菌药耐药（如氟康唑等）,念珠菌的分类,白色念珠菌 最常见,热带念珠菌,近平滑念珠菌,光滑念珠菌 氟康唑耐药,克柔念珠菌 氟康唑耐药,葡萄牙念珠菌 两性霉素,B,耐药,其他,常见有致病意义的念珠菌,侵袭性念珠菌病,全身性念珠菌病的诊断,很难确诊，血培养阳性率低于,50%,大部分为念珠菌菌血症,痰等易污染标本阳性并不能诊断念珠菌病。,血清学试验可用于重症患者的念珠菌病快速诊断,治疗：,氟康唑，科赛斯，两性霉素,B,或脂型，伏立康唑，伊曲康唑,病情重或有粒缺患者，氟康唑不合适,曾用过唑类预防患者，需考虑交叉耐药情况,已有肝肾功能不全患者，宜选择较安全药物,ARTEMIS中国,念珠菌病原构成-时间变迁,朱德妹等 中国抗感染化疗杂志 2007,占总菌株的%,ARTEMIS 中国,耐氟康唑菌株%（直径=14mm）,01 02 03 04 05 总计,白色 2.2 1.3 2.0 1.3 2.2 1.7,光滑 6.1 15.0 14.5 9.9 17.5 13.7,热带 2.3 1.0 4.3 4.8 5.6 4.6,近平滑 0 16.7 10.3 10.3 6.8 8.3,克柔 0 81.3 35.0,66.7 82.7,68.3,种属,氟康唑的耐药情况,朱德妹等 中国抗感染化疗杂志 2007,ARTEMIS 中国,耐伏立康唑菌株%（直径1cm结节周围毛玻璃样“光晕”,病理特点,严重粒细胞缺乏，结节内无白细胞浸润,中心凝固性坏死,中心缺乏血运，外周出血,本质,曲霉菌侵犯局部血管,曲霉菌肺炎早期改变,J Clin Oncol 1997;15:139,侵袭性肺曲霉病的病理表现光晕征（halo sign）,急性出血,凝固性坏死,CT表现,直径,1cm,实性结节及周围毛玻璃样“光晕”,病理特点,中心凝固性坏死,中心缺乏血运，外周出血,本质,曲霉菌侵犯局部血管,曲霉菌肺炎早期改变,肺部CT表现的演变：新月气影征,发热伴中性粒细胞减少患者经验性抗真菌疗法,定义：,中性粒细胞计数,500,个细胞,/,ul,，或中性粒细胞计数虽为,1000/ul,但预测会在,1,到,2,天内下降到,=38.0C,至少超过,1,小时,IDSA指南,前3天治疗过程中持续发热：病因不明。抗生素治疗,在第4-5天，重新评估患者,继续初始的抗生素治疗,更换抗生素,如果在第4-7天仍持续发热，无迹象显示中性粒细胞减少症即将消退，应添加抗真菌药物，更换或不更换抗生素,经验性治疗药物选择,覆盖可能的病原菌：念珠菌和曲霉菌,棘白菌素,两性霉素B,伏立康唑 伊曲康唑,科赛斯用于经验性治疗的优势,体内能够有效作用于念珠菌和曲霉菌,念珠菌的交叉耐药罕见，可用于曾进行预防治疗的患者,安全性好,药物间相互作用少,与其它抗真菌药物联用有协同作用,谢谢!,