新生儿呼吸窘迫综合征培训课件.ppt

6,版,第,儿科学,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,目录,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,呼吸窘迫综合征(RDS),又称肺透明膜病,(,HMD);,主要原因是缺乏肺表面活性物质,(,PS);,多见于早产儿，生后不久,(,26小时内,),出现呼吸窘迫,并进行性加重；,胸部,X,片呈,细颗粒网状影、支气管充气征，重者白肺。,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,胎龄愈小，发病率愈高,RDS发病与年龄关系,胎,龄,(wks),发病率(%),2830,70,3132,4055,3335,1015,36,15,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,PS缺乏是RDS的根本原因,PS产生,PS成分,PS作用,RDS的病理生理,病因和病理生理,PS成分、产生及作用,成分,产生,作用,脂类,85%,90%,磷脂酰胆碱(lecithin,PC),二棕榈酰卵磷脂,(,DPPC),磷脂酰甘油(PG),磷脂酰丝氨酸(PSe),磷脂酰肌醇(P),磷脂酰乙醇胺(P),鞘磷脂(S),PC于孕1820周开始产生，缓慢增加，3536周迅速增加,S含量较恒定，只在2830周出现小高峰,起表面活性作用,L/S为判断肺成熟度指标,蛋白质,5%,10%,表面活性物质蛋白A(SP-A),SP-B,SP-C,SP-D,利于PS分布增加其表面活性作用,糖5%,PS作用,肺泡表面张力 肺泡内液-气界面，,使肺泡缩小,Laplace定律,P（肺扩张压）=,r一定时，T，P,T一定时，r，P,2T（肺泡表面张力）,r（肺泡半径）,PS作用,PS,正常,吸气末：,呼气末：,PS,缺乏,吸气末：,呼气末：,PS密度,T,肺泡缩小 转为呼气,维持功能残气量,（FRC）,PS密度,T,PS（-）,T,扩张不充分,PS（-）,T,肺泡萎陷,窒息,低体温,剖宫产,糖尿病母亲婴儿（,IDM）,早产,肺泡 PS,肺泡不张,PaCO,2,通气,V/Q PaO,2,严重酸中毒,肺毛细血管通透性,气体弥散障碍,透明膜形成,呼吸性酸中毒,代谢性酸中毒,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,RDS易感因素,因素,机理,早产,PS不足或缺乏,窒息,低氧和代酸,低体温,低灌注和代酸,前置胎盘,胎盘早剥,母亲低血压,胎儿血容量减少,糖尿病母亲婴儿(IDM),高血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素,剖宫产,肾上腺皮质激素,分泌减少,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,进行性加重的,呼吸窘迫(,12hrs内),鼻扇和三凹征,呼吸快(RR60/min),呼气呻吟,发绀,胸廓扁平，肺部呼吸音减弱,恢复期易出现PDA,3天后病情将明显好转,原因-恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；,发生导管水平的左向右分流,症状-喂养困难，呼吸暂停，酸中毒,体征-心率增快或减慢，心前区搏动增强,水冲,脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂,音；严重者可出现左心衰竭,动脉导管开放（PDA）,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,实验室检查,实验,方法,结果判定,泡沫试验,患儿胃液1ml加95%酒精1ml，振荡15秒，静置15分钟,沿管壁有多层泡沫表明PS多可除外RDS,无泡沫表明PS少可考虑为RDS,两者之间为可疑,卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值,羊水或患儿气管吸引物中L/S,L/S2提示“肺成熟”,L/S 1.52“可疑”,L/S 1.5“肺未成熟”,血气分析,PaO,2,降低、PaCO,2,增高及酸中毒,胸片,X线改变,特点,疾病时期或程度,毛玻璃样改变,两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）网状影,RDS初期或轻型病例,支气管充气征,在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈树枝状充气的支气管（黑色）清晰显示,RDS中、晚期或较重病例多见,白肺,整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失,严重RDS,双肺呈普遍性透过度降低,可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影,RDS胸片,肺野颗粒状阴影和支气管充气征,RDS胸片,白肺,RDS胸片,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,湿肺,B组链球菌肺炎,膈疝,多见足月儿，系肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂时低下；,生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；,听诊呼吸音减低，可有湿啰音；,胸片显示,肺气肿、,肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线；,一般24,48小时后症状缓解消失；,湿肺（TTN）,湿肺胸片,生后2小时见双肺细颗粒影，右肺更明显,24小时后以上改变消失，,肺野正常,B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎；,母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；,临床及X线胸片表现与本病难以区别；,机械通气时所需参数较低；,病程与RDS不同。,B组链球菌肺炎,B组链球菌肺炎胸片,肺部表现与RDS不易区分,阵发性呼吸急促及发绀；,腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及肠鸣音；,X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。,膈疝,膈疝胸片,左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向,对侧移位,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,一般治疗,氧疗和辅助通气,氧疗,持续呼吸道正压（,CPAP,）,常频机械通气,其他,PS,替代疗法,保温,保证液体和营养供应,抗生素,生命体征监测,纠正酸中毒,PDA的治疗,保温,置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，,保持皮肤温度36.5；,监测,体温、呼吸、心率、血压和血气；,保证液体和营养供应,第1天5%或10%葡萄糖液6575ml/（d），以后逐渐增加到120150ml/（d），并补充电解质；,病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养；,一般治疗,纠正酸中毒,保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒,保证通气的条件下，剩余碱（,BE,）,负值,6,时，需用碱性药，,计算公式：,5%,碳酸氢钠,ml,数,=-BE,体重,0.5,BE,负值,6,时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或贫血等）,抗生素,根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相应抗生素治疗,严格限制入液量，并给予利尿剂；,静脉注射消炎痛,剂量：每次0.2mg/kg，首次用药后12、36小时再各用,1次，共3次；,机理：前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放,的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛）,可减少前列腺素E的合成，有助于导管关闭；,若药物治疗后,PDA仍,不能关闭，并严重影响心肺功能时应行手术结扎,PDA的治疗,指征,吸入空气时，,PaO,2,50mmHg或经皮氧饱和度（TcSO,2,）,90%,方式,鼻导管,面罩,头罩吸氧,监测,FiO,2,目标,维持PaO,2,5070mmHg和TcSO,2,90%95%,氧疗,CPAP,作用,呼气末增加气体存留，FRC增加，防止呼气时肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流；,指征,（有自主呼吸患儿，当,PaCO,2,60,mmHg时）；,FiO,2,0.4时，PaO,2,50mmHg或TcSO,2,90%（有紫绀型先心病除外）；,轻型RDS,频发呼吸暂停,初调参数,鼻塞 CPAP 5,cmH,2,O,，,FiO,2,0.4；,CPAP,参数调节幅度,CPAP 12,cmH,2,O,/次，最高可达8,cmH,2,O,FiO,2,0.05,/次，最高可达0,.,8,维持血气,PaO,2,50,80,mmHg 或,TcSO,2,90%,97%,PaCO,2,60mmHg,撤离指征,FiO,2,0.4及CPAP 3,cmH,2,O,时，PaO,2,60mmHg,或,TcSO,2,92%,指征,FiO,2,=0.6时，PaO,2,50mmHg或TcSO,2,90%（紫绀型先心病除外）,PaCO,2,60,70mmHg伴pH值7.25,严重或常规治疗无效的呼吸暂停,初调参数和参数调节幅度,一般情况下每次调节1或2个参数,常频机械通气,PIP,PEEP,RR,TI,FR,FiO,2,（cmH,2,O）,（cmH,2,O）,（bpm）,（sec）,(L/min),RDS初调参数,2030,46,2060,0.30.6,812,调节幅度,12,12,5,0.050.1,0.05,常频机械通气参数调节,适宜呼吸机参数判定,临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰为宜,动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准,PaO,2,TcSO,2,PaCO,2,pH值,早产儿,5070mmHg,90%95%,3050mmHg,7.307.50,足月儿,6080mmHg,92%97%,3050mmHg,7.307.50,撤离指征,PIP1820cmH,2,O，PEEP=2cmH,2,O，频率10次/分，FiO,2,0.4时，动脉血气正常，可转为CPAP（CPAP=PEEP），维持治疗14小时，血气正常即可撤离呼吸机；,低出生体重儿可不经过CPAP而直接撤离呼吸机。,其他,高频震荡呼吸机,确切的临床效果尚有待于进一步证实,ECMO,对呼吸机治疗无效的病例有一定疗效,价格昂贵,人员设备要求高,作用,改善肺顺应性，降低呼吸机参数,用法,一旦确诊尽早应用（生后24小时内）,气管内,2,4 次,常用PS,Survanta(牛肺),Exosurf(人工合成),Curosurf(猪肺),PS替代疗法,PS种类,商品名称,来源或成份,天然,Infasurf(CLSE),牛肺,Curosurf,猪肺,半合成,Survanta,牛肺+DPPC+三棕榈精+棕榈酸+SP-B+SP-C,Surfactant-TA,牛肺+DPPC+三棕榈甘油+棕榈酸,人工,合成,Exosurf,DPPC+16烷醇+四丁酚醛,Pneumactant(ALEC),DPPC+磷脂酰甘油,临床常用PS种类、名称及来源,PS治疗前 PS治疗后,PS治疗前后的胸片比较,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,预防早产,加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；,对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺成熟度。,促进胎肺成熟,对孕2434周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松。,预防应用PS,胎龄2830周的早产儿，对有气管插管者于生后30分钟内应用；,若条件不允许争取24小时内应用。,