第16章-牙周病药物治疗.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,掌握,：,牙周常用药的成分、作用及用法；抗菌药物在牙周治疗中的地位、应用原则及药物选择；局部用药的优缺点。,了解,：,非甾体类药物的前景、四环素族药物的新作用。,为什么进行药物治疗(1),一、牙周病是感染性疾病，菌斑微生物是始动因子,二、机械方法治疗的局限性,1.有些部位器械难于到达,2.有些微生物可进入牙周组织内,3.口腔内其它部位的微生物,为什么进行药物治疗(2),三、,全身用抗菌药物作为洁治术和刮治术的补充，可使,临床附着水平得到改善,四、,巩固疗效和防止复发,五、牙周组织急性炎症的处理,六、,全身疾病的患者，控制感染和预防并发症,七,、调节宿主的免疫反应和防御功能,八,、,暂时不能行使口腔卫生者,药物治疗的原则,1.,遵循循证医学的原则，,合理使用药物,。,牙龈炎和轻、中度的慢性牙周炎不提倡使用。,2.,用药前应清除,菌斑、牙石,。搅乱,生物膜,结构，使药物作用于残余细菌。药物治疗主要用于对常规治疗反应不佳的的患者。,3.,有针对性的用药。,用药前尽量进行细菌学检查和药敏试验，尽量选择窄谱抗菌药物。,4.尽量采用局部给药方式。,第二节 牙周病的全身药物治疗,种类,抗菌类药物,宿主免疫调节类药物,中药,三、常用,的抗菌,药物,1,.,硝基,咪,唑类(nitroimidazole),：甲硝唑（metronidazole)，替硝唑(tinidazole),，奥硝唑（ornidazole）,2.四环素族(tetracycline),：四环素(tetracycline)，强力霉素(doxycycline)，米诺环素(minocycline),3.青霉素族(penicillin),：阿莫西林(amoxicillin)，Augmentin,4.大环内脂类(macrolide),：红霉素(erythromycin)，罗红霉素(roxithromycin)，螺旋霉素（spiromycin）,甲硝唑（metronidazole）,一、特点,1.阻断细菌的DNA合成,2.杀灭专性厌氧菌，以及螺旋体,。对兼性厌氧菌微需氧菌无效。,3.不易引起菌群失调，不易产生耐药菌株,4.和大多数药物无配伍禁忌,甲硝唑（metronidazole）,二、临床应用,1.可用于急性坏死性溃疡性龈炎,2.常规使用,3.不提倡单独使用甲硝唑，应同时进行机械治疗,4.现常和阿莫西林配合使用，用于治疗侵袭性牙周炎,5.用法：常规用量每次口服200mg,tid.5至7天一个疗程,甲硝唑（metronidazole）,三、不良反应及注意事项,1.部分患者可出现胃肠道反应，皮疹、口内金属异味,2.长期使用可能出现一过性的白细胞减少，周围神经,病变等,3.可抑制华法令的代谢，延长凝血时间,4.可抑制乙醇的代谢，导致严重的痉挛、恶心、呕吐,5.,大剂量使用致畸致癌倾向，,妊娠期和哺乳期妇女禁用,6.血液病患者或肾功能不全者慎用,四环素族（tetracyclines）,一、特点,1.广谱抑菌剂，对多种牙周可疑致病菌均有抑制,其繁殖的,作用,，尤其是对Aa具有较强的抑制作用。,2.体内分布广，与,骨,组织的亲合力强,，龈沟液中的浓度为血药浓度的2-10倍。,3.抑制胶原酶及其他金属蛋白酶的活性，抑制结缔组织的破坏，组织骨吸收促进牙周组织再生。,4.抑制胶原酶活性不依赖于抗菌性能。,四环素族（tetracyclines）,二,、不良反应,1.耐药现象明显，可产生叠加感染,2,.胃肠道反应,3,.肝肾功能损害,4,.四环素牙，孕妇和6-7岁前的儿童禁用,四环素族（tetracyclines）,三,、临床应用（1）,1.四环素(tetracycline)，强力霉素(doxycycline)，米诺环素(minocycline),2.,抑菌作用,配合,洁治术刮治术,治疗侵袭性牙周炎，阻止骨丧失。,3.,抑制胶原酶作用,抑制结缔组织破坏。,4.,根面处理剂,酸性与其有金属离子螯合作用，依赖于局部药物浓度和作用时间。,四环素族（tetracyclines）,三,、临床应用（2）,.四环素：250mg，,qid,2周为1疗程,2.米诺环素：100mg，,tid,1周可减少细菌数量和明显改善临,床症状，且可持续3个月。,光敏感反应和肾毒性小于四环素。,依从性好于四环素。,3.强力霉素：,.抑菌作用与米诺环素相近，但在胃肠道的吸收不受钙等金属离子和抗酸剂的影响。,首日100 mg，,tid.,以后50mg,tid,1周；,II.抑制胶原酶作用最强,小剂量（20mg），,tid,长疗程（3个月）。,.抑制胶原酶作用最强，不经过肾代谢，更适合糖尿病患者,羟氨苄青霉素（阿莫西林 amoxicillin),一、特点及临床应用,1.半合成的广谱青霉素，为,-内酰胺类抗生素,2.对革兰阳性和部分革兰阴性菌有强力杀菌作用,3.阿莫西林+克拉维酸（clavulanic acid）,克拉维酸可降解细菌产生的,-内酰胺酶,4.常和甲硝唑联合应用效果好,5.500mg，,tid,1周为1疗程,羟氨苄青霉素（阿莫西林 amoxicillin),二、不良反应,1.副作用少,2.偶有胃肠道反,应，皮疹，过敏反应,3.对青霉素过敏者禁用,大环内脂类(macrolide),1.螺旋霉素：,对革兰阳性菌的抑菌作用强于革兰阴性菌，,能有效抑制粘性放线菌，产黑色素类杆菌群及螺旋体。,在龈沟液、唾液、牙龈、颌骨中浓度较高。,在唾液,腺及颌骨中,，储存时间长（3-4周），缓慢释放。,非常有利于牙周病的治疗。,sig.200mg.po.qid.5-7天一个疗程,2.,红霉素、,罗,红霉素：,与螺旋霉素相似，且对衣原体和支原体有效,。,系列用药和联合用药Serial and Combination Antibiotic Therapy,一、原因：,1.有多种微生物作为牙周可疑致病菌,2.没有单独1种抗菌药物对所有牙周可,疑致病菌有效,序列,用药和联合用药,二、临床应用,1.系列用药：抑菌剂和杀菌剂不能同时使用,，,只能系列给药。如四环素和阿莫西林。,2.联合用药：,甲硝唑+阿莫西林,全身抗菌药物的疗效,1.近期疗效,合理使用，并且与机械方法相结合，可改善牙周病的临床指标。,2.远期疗效,牙周病的远期疗效主要依赖于定期的复查和支持治疗。,但合理使用抗菌药物后也可使牙槽骨有修复，牙周组织再生，减少需要拔牙的数量和需要牙周手术的牙数，减少或延缓复发,。,影响疗效的因素,一、药代动力学,1.浓度依赖性：如甲硝唑,2.时间依赖性：如青霉素类药物,3.有抗菌后效应的抑菌剂：如四环素类药物,二、局部环境,1.感染的类型：牙周袋内的微生态环境,2.菌斑生物膜：抗菌药物不易进入,3.药物对组织的吸附,4.耐药性：如对四环素、阿莫西林的耐药,三、药物的配伍,：,序,列药物和联合用药,调节宿主免疫反应和防御功能的药物治疗,1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）,细菌激活牙周组织中的炎症细胞，细胞胞浆膜中的磷脂在磷脂酶的作用下释放出游离花生四烯酸，然后在环氧化酶的作用下代谢成前列腺素（prostaglandin E2），而NSAID抑制此酶活性；,抑制炎症细胞释放前列腺素；,减弱IL-1、TNF-a等对前列腺素合成的诱导作用。,阻止牙周炎时牙槽骨的吸收,代表药物：,风平（flurbiprofen），布洛芬（ibuprofen），消炎痛（indomethacin）等,副作用不容忽视,HMT,1.,小剂量多西环素的全身应用,抑制胶原酶和其他基质金属蛋白酶活性,安全性、长期有效性尚需进一步证实,HMT,3.对宿主免疫和炎症反应的调节,细胞因子受体拮抗剂，接种疫苗产生保护性抗体等,4.预防骨质疏松药物,5.中药：滋阴补肾，如补肾固齿丸等,局部药物治疗,（,Local Delivery of Antibiotics）,局部用药,疗效决定因素,1.药物能否到达病变部位,2.到达病变部位的药物浓度,3.药物在病变部位发生有效作用的时间,局部用药,种类,.含漱药物,.涂布药物,.冲洗药物,.牙周袋内缓释抗菌药物,一、含漱药物（mouth rinse）,1.0.12%-0.2%氯己定液（chrohexidine）：又名洗,必泰（hibitane）,2.1%过氧化氢液（hydrogen peroxide）,3.0.05%西吡氯铵（cetylpyridinium chloride，,CPC）：阳离子季铵化合物,4.0.15%三氯羟苯醚（triclosan）：非离子广谱抗菌剂,5.0.05%或0.1%氟化亚锡液（SnF2）,氯己定（chrohexidine）,一、一般特点,1969年Schroeder首次发现抗菌斑作用，1970年Loe&Schiott的研究证实,1.双胍类阳离子广谱抗菌剂，对革兰阳性、阴性菌、,真菌、霉菌有效，对有些病毒如HBV，HIV也有一,定作用,2.长期口腔使用没有发现细菌耐药，以及真菌、霉菌,和病毒的叠加感染（supra-infection）,3.局部使用或注射没有发现有全身毒性，动物试验没,有发现有致畸性,4.过敏反应少见,氯己定chrohexidine,二、作用机制,和细菌胞膜结合,1.低浓度：增加胞膜通透性，使胞内成分漏出，如钾,2.高浓度：细胞胞浆沉淀，细胞死亡,3.牙面上吸附，缓慢释放持续12小时抗菌,氯己定chrohexidine,三、不良反应,1.牙、修复体表面及舌背着褐色,2.味苦，味觉改变,3.口腔黏膜烧灼感，与浓度有关，0.12%出现较少,4.有报道可增加龈上牙石的形成（可能由于唾液蛋白,在牙面上的沉积）,5.双侧或单侧腮腺肿大（罕见）,氯己定chrohexidine,四、应用剂型,1.含漱液：0.12%或0.2%,2.凝胶（gel）：0.12%或0.2%,3.袋内缓释药物（Periochip）,4.其它：牙膏，涂剂（varnish），喷雾剂（spray）,氯己定chrohexidine,五、临床应用,1.辅助用于口腔卫生维护和专业预防,2.口腔手术后（包括牙周手术）,3.患者颌间结扎,4.智力或身体有障碍者的口腔卫生维护,5.因其他疾病口腔易于发生感染的患者的口腔卫生维护,6.龋高危人群,7.复发性口腔溃疡,8.正畸患者,9.义齿性口炎患者,10.治疗前的含漱和冲洗,11.龈下冲洗,氯己定chrohexidine,六、总结,1.氯己定是至今被证实最有效的抗菌斑剂,2.口腔应用没有全身副作用，不发生细菌耐药和叠加,感染,3.局部副作用主要是美观（着色）,4.虽然有多种剂型，但一般推荐含漱液,5.牙面着色和味苦是影响长期口腔使用的因素,二、涂布药物,消炎、消毒、防腐和收敛作用。,1.碘伏：刺激性小,2.碘甘油：碘化钾、碘和甘油；刺激性小,复方碘甘油（浓台氏液）：碘化锌、碘和甘油；刺,激性大,3.碘酚：腐蚀性强,三,、冲洗药物,.冲洗方式,龈上冲洗,龈下冲洗,.方法,冲洗针头,家用冲牙器,带冲洗装置的超声洁牙机,.常用药物,I.过氧化氢液：产生新生态氧,II.的氯己定,III.聚维酮碘,四,、牙周袋内缓释抗菌药物（slow-release preparation）,.优点：,袋内局部药物浓度高；,作用时间延长；,可减少用药量，毒副作用少或无；,减少给药次数，增加依从性。,2.缺点：同其他局部用药。,3.适应症：深牙周袋；,顽固性或复发性牙周炎；急性,牙周脓肿,或牙龈脓肿,引流后；,牙周窦道；,冠周炎；不宜,全身用药的患者。,4.药物类型,I.载体：可吸收型；不可吸收型,II.药物形态：液态,固态,半固态 目前较常用,5.常用药物,I.米诺环素：2%米诺环素软膏（periocline）,II.甲硝唑：25%甲硝唑凝胶（elyzol）,25%甲硝唑棒（牙康）,III.其他：氯己定：PerioChip（每片含2.5mg氯己定）强力霉素凝胶，四环素药线等,抗菌药物的控释系统,使牙周袋内保持稳定的药效浓度，尚处于研制阶段。,牙周病药物治疗（总结）,1.虽然在绝大多数情况下，单独机械治疗可以有效改,善牙周状况，但辅助使用抗菌药物治疗（全身或局,部）在某些情况下能够增加疗效,2.对于重度慢性牙周炎和侵袭性牙周炎，全身抗菌药,治疗是有效的,3.对局部治疗不佳和复发位点可局部用药,4.使用1种抗菌剂不能有效清除Aa，抗菌素联合应用,效果更佳,5.应当在机械治疗尽可能清除龈下菌斑，破坏菌斑生,物膜后使用药物，并且控制龈上菌斑，则是治疗成,功的关键,