胡必杰-学习和传播知识-循证感控的基础-sific发布20120528.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Dr.HU Bijie,*,什么是,循证感控？,What is Evidence-based Infection Prevention and Control?,2025/5/18 周日,Dr.Hu Bijie,2,临床上看似合理，主要根据病理生理原理推断或个案经验推荐，长期、广泛应用，近年来经过设计严密的临床研究，证实无效或疗效不肯定，甚至有害的医疗技术或防治方法的例子很多，应引起高度重视！,21,世纪是,循证医学,的世纪,Evidence-based Medicine,循证医学证明有效但我国没有广泛实施的,感控措施,有哪些？,2025/5/18 周日,Dr.HU Bijie,4,2025/5/18 周日,Dr.HU Bijie,4,手术区域备皮问题,关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系,备皮方法,剃毛备皮,5.6%,脱毛或不去毛,0.6%,备皮时间,术前,24,小时前,20%,术前,24,小时内,7.1%,术前即刻,3.1%,方法,/,时间,术前即刻剪毛,1.8%,前,1,晚剪,/,剃毛,4.0%,使用,CHG,皮肤消毒剂预防,CVC-BSI,RCT,汇总分析，,CHG,和碘伏用于,CVC,穿刺和维护的对照,.8,个研究，,4143,根导管,BSI:RR 0.49(95%CI 0.28-0.88),Chaiyakunapruk N,et al.Ann Intern Med,2002,Many Thanks to APIC and SHEA,ICAAC,IDSA,ECCMID,Attending annual meeting,APIC,2002,2006,2007,SHEA,2009,2010,2011,如何快速传播最新的,循证感控,证据，让患者及时享受研究成果？,2025/5/18 周日,Dr.HU Bijie,10,2025/5/18 周日,Dr.HU Bijie,10,如何制订,循证感控,实践指南？,Regulation vs Guideline,Law,Standard,Rule&Regulation,：,条例，办法，规定，规则，规范,Formulation,：,制度,Guideline,Consensus,：,专家共识,SOP,Bundle,Supervision and inspection,：,督查与检查,2025/5/18 周日,Dr.HU Bijie,11,临床实践指南,(clinical practice guideline),针对特定的临床情况，经过系统研究后发布，用来帮助医生和病人做出最恰当决定的文件。,临床医生工作的基本依据。,一个好的指南具有许多特点，包括有效性、可靠性、可重复性、临床适用性，含有多种学科知识的融会贯通，内容丰富，证据充足。,2025/5/18 周日,Dr.HU Bijie,12,制定指南是基于客观证据和主观意见，包括对已有研究的系统性回顾分析和最终的结论性意见,采用循证医学的方法制定临床实践指南,6,个基本步骤：,(1),明确目的和意义,;,(2),成立指南制定小组,;,(3),对已有文献的系统回顾,;,(4),形成既定指南,;,(5),对指南草案进行评审,;,(6),周期性回顾和更新该指南。,指南会受到多方面因素的影响。不可避免地会产生错误和偏倚，而经济因素,(,金融利益,),中突，,Conflict of Interest,，,CO1),是产生偏倚的重要原因,2025/5/18 周日,Dr.HU Bijie,13,1.,明确目的和意义,根据特定临床情景中的问题，明确指南的必要性、目的和适用范围。这一步骤至关重要，关系到指南的目的是否明确。如果提出的问题无针对性，就会影响指南的质量。,2025/5/18 周日,Dr.HU Bijie,14,2.成立指南制订小组,制定指南包含四个核心技能：,临床专业技能,，提供卫生保健的,实践经验,，,专业知识,（如：患者的意愿和卫生经济学）和,严格的评估技能,。个人并不可能兼具上述所有技能，但对指南小组来说具备上述相关技能的人不可缺少。理想的指南小组由,15,人左右组成。,2025/5/18 周日,Dr.HU Bijie,15,3.文献的检索,文献检索要反复进行,首先检索已有的指南及系统评价，,其次检索随机对照试验，但之前应仔细分析每次检索的结果，,最后根据所提出的问题和证据获得的数量再检索其它类型的临床研究。,2025/5/18 周日,Dr.HU Bijie,16,4.系统综述和评价证据,指南制定小组需制定一套明确的文献纳入和排除标准，以决定可以纳入哪些文献。并采用一套标准清单严格评价相关文献。,文献系统综述过程是相当深入系统的。每份清单的结论就是一份质量量表或是证据的分级。这些评价不可避免地存在一定程度的主观性，所以每一篇文献至少应有两名指南制定小组成员进行评价，以求在其质量量表上达成一致。如果他们对某个重要证据质量存在分歧，则由第三者仲裁解决。,2025/5/18 周日,Dr.HU Bijie,17,5.谨慎判断并提出建议,第一部分，评价证据的内涵和质量,总体一致性：特定小组的一致性（年龄、宗教、性别），特定研究内容的一致性；,外在真实性：研究结果是否与实际运用时的结果一致或者相反；,针对性：证据是否直接针对指南的目标人群或者人群特征的不同将会影响最终结果（研究人群的性别，饮食习惯，卫生保健或者社会地位）；,证据的容量：不仅是指患者的数量而且包括研究的数量。,第二部分，解释证据。,病人愿望：什么是患者结局指标的最大改善；权衡利弊；,临床实践：是否与现有的医疗实践有较大的差距,。,资源分配：是否会导致大规模的资源重新分配，卫生系统是否支持改进的措施；如不能，另一建议的证据选择是什么？指南小组应从以上方面再次总结观点。并就评价的证据基础达成一致，提出该建议的等级。,2025/5/18 周日,Dr.HU Bijie,18,6.咨询和同行评价,为了更多的人使用指南，尽可能地为读者提供对初稿进行评论和评价的机会。邀请所有对此感兴趣的专家和组织。,指南小组展示指南初稿并解释指南产生的背景。听众可以以口头或书面形式向指南小组提出疑问及对指南初稿做出评价。,会后两至三周内，听众可以向指南小组呈送进一步的书面评价。会后，指南小组要考虑会上所有的评价和建议。多数建议有助于进一步修订指南。,修订版被送给众多的同行评论家。他们主要是指南小组推荐的相关领域或指南课题某一特定方面的专家。例如,“,身体约束在医院和长期护理机构中的应用指南,”,在经过同行专家评议后，又通过相关病人、家属、,护士,、医生甚至包括法律专家的评议，才形成终稿；,2025/5/18 周日,Dr.HU Bijie,19,周期性的回顾和更新,指南必须定期回顾并更新，及时将新知识整合进去。比如,2005,年美国心脏病学会（,AHA,）制定的国际心肺复苏指南，是在,2000,年国际心肺复苏指南的基础上，应用循证医学证据，结合专家共识而形成的，更具有可操作性和现实性。,2025/5/18 周日,Dr.HU Bijie,20,NICE,指南的核心原则,NICE,的全称是,The National Institute for Health and Clinical Excellence,，即英国国家临床优化研究所,，它是一所独立机构，负责制定国家临床指南，从而促进健康、预防和治疗疾病。,英国临床指南所涉及的领域有：,公共卫生：指导英国国家医疗服务系统人员、地方卫生官员、公众以及志愿者组织开展健康促进、疾病预防工作；,卫生技术：指导新开发的和现有的药物、治疗措施和规范在英国国家医疗服务系统中的应用；,临床实践：指导针对特定疾病的治疗和护理工作在英国国家医疗服务系统中的开展。,所有,NICE,指南的核心原则包括广泛的证据基础、专家参与、患者和护理者参加、独立的顾问委员会、诚恳的咨询、常规检查和公开透明的流程。,2025/5/18 周日,Dr.HU Bijie,21,制定和评估指南,范畴定义清楚,组建有代表性的制作小组,患者的参与、公布所有相关利益、清楚定义临床问题,完整的证据评价,卫生经济学评估,【,比如,】,一个骨关节炎指南制定小组成员包括,4,位风湿病专家顾问,(,包括该领域的学术专家和流行病学专家,),、风湿病学的护士顾问、理疗师,(,包括初级护理和二级护理,),、患者代表、老年医学教授以及全科医师。,2025/5/18 周日,Dr.HU Bijie,22,临床实践指南定义的变化,原始定义,(1900,年发布,),：系统地制定出的、帮助临床医生和患者根据特定的临床情况做出恰当决策的指导意见。该定义中指出指南应该具备的属性有：有效性、可靠性,/,可重复性、临床上针对特定人群的适用性、临床应用的灵活性、明确性等。,新定义,(2011,年发布,),：通过系统综述生成的证据以及对各种备选干预方式的利弊评价之后提出的最优指导意见。指南要有可靠性，必须做到：,基于对现有证据的系统评价；,由来自专业团队、各学科的专家和主要相关团体的代表共同制定；,适当的考虑重要患者亚群体和患者偏好；,过程透明，使干扰、偏倚和利益冲突最小化；,对各备选干预措施及相应的结局之间的关系提供合理的解释，并对证据质量和推荐意见进行分级；,当有重要的新证据时要对原有指南进行合理的重新审议和修订。,2025/5/18 周日,Dr.HU Bijie,23,现实中指南的不足,指南不足表现：,研究质量的不确定性；,系统综述的局限性；,指南制定方法学缺乏透明度；,未能成立包含多领域利益相关者、多学科的指南开发团队；,指南中相互矛盾的推荐意见；,不可调和的利益冲突；,不能全程使用严格的方法学。,临床实践指南的制定和资助过程应该被详细明确地记录，并且被公众可知。透明的制定过程可以使人们清楚指南制定者是如何权衡证据、病理生理论证,(,首要原则,),、专家经验以及患者和社会价值取向。,“证据的质量”和“推荐意见的强度”是两个容易混淆的概念，“证据的质量”衡量了指南制定者评估利弊时的信心，是基于对支持某种推荐证据的有效性、一致性和直接性的分析。“推荐意见的强度”传达了指南制定者关于依从重要性的评价，是基于综合的证据质量和预期利弊的权衡。,2025/5/18 周日,Dr.HU Bijie,24,改编指南的目的,改编指南，即修改指南以使指南符合使用者的组织和文化背景，并作为替代指南使之不断得到更新和发展，可以仅仅是将原版指南直接翻译过来，也可以根据实际临床问题和相应证据总结创建新的适合某地实际情况的指南。,因为从头发展指南需要相当长的时间和努力，而且如果在较短时间内制定出较多指南，国家及相应机构会面临很大的压力，而改编能节省大量时间和精力，且在共享证据评价和系统综述的基础上可以避免大量重复工作，因此改编指南是非常重要且很有必要。,2025/5/18 周日,Dr.HU Bijie,25,改编指南的核心原则和关键步骤,核心原则：,根据本国或某地区的情况选择主题：使用优先级标准；应该包括决策者；基于本地流行病学数据,对推荐意见的最终决定需满足地方需求，包括相关性和适用性等。,关键步骤：,依据地方背景选择关键的临床问题或疾病；,发展临床路径；,优先考虑为当地卫生保健系统服务的临床路径；,识别相关临床指南及相应证据基础；,评价和验证有关临床指南；,制定有关的临床推荐意见。,评价和验证有关临床指南主要是考评：,国家卫生服务体系的相关性和适应性，可以包括针对更广泛社会群体的成本和效益、药物或技术的可获得性等；,已识别指导的实时性和质量，即利用已有工具评价指南质量（指南的技术质量和指南的发展过程）。,2025/5/18 周日,Dr.HU Bijie,26,2025/5/18 周日,Dr.HU Bijie,27,2025/5/18 周日,Dr.HU Bijie,27,如何制订卫生部,感控规范,？,2025/5/18 周日,Dr.HU Bijie,28,呼吸机相关肺炎,（,VAP,）,预防与控制规范,Regulation on Prevention and Control of Ventilator-associated Pneumonia,2025/5/18 周日,Dr.HU Bijie,29,2025/5/18 周日,Dr.HU Bijie,29,如何制订,感控,的督查条款？,【循证感控督查,-,案例分析】,2012,年医院感染管理专项检查标准,建立医院感染管理组织，并有工作制度；独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合医院感染管理办法的要求。（,15,分）,手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范。（,8,分）,内镜（胃镜及肠镜）清洗消毒符合规范。（,8,分）,新生儿病房及其重症监护病房的医院感染管理，环境整洁、基本设施设备及人员满足工作需要，消毒隔离情况等符合要求。（,16,分）,重症监护病房的医院感染管理，器械用品的使用管理情况，对特殊感染病人的感染控制措施等符合要求。（,17,分）,血液透析室的医院感染管理，消毒隔离、透析器复用情况符合血液透析器复用操作规范要求,贯彻落实医疗机构实验室管理办法等有关规定，加强医疗机构内实验室生物安全和质量控制。重点加强对医疗机构病理科（室）的管理。（,100,分）,2025/5/18 周日,Dr.HU Bijie,30,2025/5/18 周日,Dr.HU Bijie,31,2025/5/18 周日,Dr.HU Bijie,31,如何进行,感控,的循证演讲？,Theme of SIFIC,2005(1,st,):,Urgent priority in IC in China-Do Right Things,我国医院感染监控的当务之急：做正确的事,2006(2,nd,):,Process monitoring is more important than outcome monitoring in IC,医院感染的过程监控比结果监控更重要,2007(3,rd,):,Infection control,we are in together,感染控制，你我同参与,2008(4,th,):,Turn ideas into action,让观念变成行动,2009(5,th,):,Standardized and scientific-new milestone in Infection control,规范、科学,-,感染控制新里程,2010(6,th,):,Global Thinking,Local Action,全球化思考，本土化行动,2011(7,th,):,Urgent Action against the Challenge of MDROs,紧急行动起来，全面应对多重耐药菌的挑战,2012(8,th,):,Step to a New Height,迈向新的高地,2025/5/18 周日,Dr.HU Bijie,32,South Western,重庆市,6,四川省,15,贵州省,10,云南省,10,西藏自治区广西,10,North Western,陕西省,15,甘肃省,10,青海省,6,宁夏,6,新疆,4,内蒙,8,Western China 100 ICPs Education Program,New books on infection control with new concepts and new plans,2025/5/18 周日,Dr.HU Bijie,35,