胰岛素的生理性治疗方案学习教案.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,会计学,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,会计学,1,胰岛素的生理性治疗(zhlio)方案,第一页，共54页。,时间(shjin),0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,800,600,400,200,胰岛素分泌(fnm)(pmol/min),正常(zhngchng),2型糖尿病,胰岛素,分泌模式,Polonsky KS,et al.N Engl J Med,1996;334:777,0,第1页/共53页,第二页，共54页。,正常人静脉注射(jn mi zh sh)葡萄糖后胰岛素的分泌,第一时相：快速分泌(fnm)相,细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌(fnm)峰,持续5-10分钟后减弱.反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌(fnm),第二时相：延迟分泌(fnm)相,快速分泌(fnm)相后出现的缓慢但持久的分泌(fnm)峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌(fnm),300,200,100,0,0 20 40 60 80,时间(分钟),血 浆 胰 岛 素,第一时相,第二时相,葡萄糖=7.9,mmol,pmmol/L,第2页/共53页,第三页，共54页。,2型糖尿病的病理生理(shngl):餐时胰岛素分泌缺陷,FPG 8 mmol/l,FPG 18 mmol/l,正常人,0.40,1.00,0.80,0.60,平均(pngjn)胰岛素(nmol/l),0.20,0,30,0,30,60,90,120,150,180,210,240,时间(shjin)(分钟),Coates PA,et al.,Diabetes Res Clin Pract,1994;26:177,2,型糖尿病患者,第3页/共53页,第四页，共54页。,fmol/l,60,0,60,120,180,240,300,服糖后时间(shjin),60,30,45,血浆(xujing)胰高糖素,60,0,60,120,180,240,300,血浆(xujing)胰岛素,0,120,240,2,型糖尿病患者,正常人,早期胰岛素分泌缺陷导致餐后高血糖,第4页/共53页,第五页，共54页。,60,0,60,120,180,240,300,8,内源性葡萄糖生成(shn chn),4,12,60,0,60,120,180,240,300,服糖后时间(shjin),5,10,15,20,血浆(xujing)血糖,正常人,2,型糖尿病患者,早期胰岛素分泌缺陷导致餐后高血糖,第5页/共53页,第六页，共54页。,2型糖尿病胰岛素生理性治疗(zhlio)方案,恢复胰岛素早期(zoq)分泌,模拟正常人生理性胰岛素分泌模式,第6页/共53页,第七页，共54页。,目前临床(ln chun)使用的2型糖尿病胰岛素强化治疗方案,三餐前注射(zhsh)短效胰岛素睡前NPH,胰岛素泵,第7页/共53页,第八页，共54页。,西欧国家胰岛素注射(zhsh)方案变化趋势,13,10,8,9,58,50,47,38,14,16,17,22,14,20,21,24,2,4,5,6,3,2,1994,1997,2000,2002,One,Tow,Three,Four,Five,Six+,Source:Roper Starch 2002,第8页/共53页,第九页，共54页。,胰岛素泵治疗(zhlio)的发展,20,23,28,34,42,55,70,97,122,170,215,0,50,100,150,200,250,1991,1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,Thousands,Pump Users in thousands,CAGR 27%,Source:Novo Nordisk internal forecast EU and US,第9页/共53页,第十页，共54页。,胰岛素的强化(qinghu)治疗,DIGAMI 研究(ynji),Kumamoto 研 究,UKPDS 研究(ynji),第10页/共53页,第十一页，共54页。,DIGAMI,研 究,620,名 糖 尿 病 患 者：,306,名 患 者 为 胰 岛 素 输 注 组：急 性 心 肌 梗,塞 后 胰 岛 素,-,葡 萄 糖 输 注,24,小 时，并 进 行,胰 岛 素 强 化 治 疗,314,名 患 者 为 对 照 组：常 规 胰 岛 素 治 疗,平 均 追 踪,3.4,年,(1.6-5.6,年,),Malmberg K,et al.BMJ,1997,第11页/共53页,第十二页，共54页。,DIGAMI,研 究,胰 岛 素 强 化 治 疗,使 急 性 心 肌 梗 塞 死 亡 率 下 降,28%,(p=0.011),在 以 往 未 接 受 胰 岛 素 治 疗 及 心 血 管 病 变,危 险 较 低 的 患 者 中，使 急 性 心 肌 梗 塞 死,亡 率 下 降,28%,(p=0.004),心 肌 梗 塞,1,年 后 死 亡 率 下 降,30%,在 治 疗,3.5,年 中，心 肌 梗 塞 死 亡 率 下 降,11%,Malmberg K,et al.BMJ,1997,第12页/共53页,第十三页，共54页。,胰 岛 素 强 化 治 疗 与 糖 尿 病 死 亡 率,Malmberg K,et al.BMJ,1997,138名患者(hunzh)死亡,102名患者(hunzh)死亡,第13页/共53页,第十四页，共54页。,Kumamoto,研 究,代 谢 控 制 与 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 进 展,(n=110),Ohkubo Y,et al.Diabetes Res Clin Pract,1995,第14页/共53页,第十五页，共54页。,Ohkubo Y,et al.Diabetes Res Clin Pract,1995,代 谢 控 制 与 糖 尿 病 肾 病 的 进 展,(n=110),Kumamoto,研 究,第15页/共53页,第十六页，共54页。,Ohkubo Y,et al.Diabetes Res Clin Pract,1995,Kumamoto,研 究,在,2,型 糖 尿 病 患 者 中，胰 岛 素 强 化 治 疗,6,年 后：,初 级 预 防 组 中,：,视 网 膜 病 变 降 低,24.3%(p=0.039),糖 尿 病 肾 病 降 低,20.3%(p=0.032),二 级 干 预 组 中,：,视 网 膜 病 变 降 低,24.8%(p=0.049),糖 尿 病 肾 病 降 低,20.%(p=0.044),胰 岛 素 强 化 治 疗 可 以 使 糖 尿 病 神 经 病 变 的 发,生 率 降 低,第16页/共53页,第十七页，共54页。,Kumamoto,研 究,Ohkubo Y,et al.Diabetes Res Clin Pract,1995,预 防 糖 尿 病 微 血 管 并 发 症 发 生 及,发 展 的 代 谢 控 制 阈 值 为：,HbA1c,小 于,6.5%,空 腹 血 糖 小 于,110mg/dl,餐 后,2,小 时 血 糖 小 于,180mg/dl,第17页/共53页,第十八页，共54页。,UKPDS,研 究 设 计,Turner R,et al.UKPDS Group.,Ann Intern Med,1996,随 机 入 组,单 独 饮 食,(n=1138),常 规 治 疗 组,强 化 治 疗 组,磺 脲 类 药 物,(n=1573),胰 岛 素,(n=1156),双 胍 类 药 物,(n=342),新 诊 断 的,2,型 糖 尿 病 患 者,年 龄 为,25-65,岁,(n=5102),患 者 无 症 状,在 初 始 的 饮 食 治 疗 后 空 腹 血 糖,6.0-15mmol/l(n=4209),第18页/共53页,第十九页，共54页。,UKPDS,血 糖 控 制 研 究 主 要 发 现,在 2 型 糖 尿 病 被 诊 断 后 的 十 年 期 间 内,强 化 的 血 糖 控 制 可 以使 HbA1c 水 平 维 持 在 较 低 的 范 围 内,此 值 平 均 低 于 常 规 治 疗 组 0.9%,并 可 以 使 如 下 危 险 性 降 低:,下降(xijing)12%任 何 糖 尿 病 相 关 的 临 床 结 果 p=0.029,下降(xijing)25%微 血 管 并 发 症 的 结 果 p=0.0099,下降(xijing)16%心 肌 梗 塞 p=0.052,下降(xijing)24%白 内 障 摘 除 术 p=0.046,下降(xijing)21%在 第 十 二 年 时 的 视 网 膜 病 变 p=0.015,下降(xijing)33%在 第 十 二 年 时 的 白 蛋 白 尿 p=0.000054,UKPDS Study Group.Lancet,1998,第19页/共53页,第二十页，共54页。,血 糖 控 制,UKPDS Study Group.Lancet,1998,随 机 入 组 后 的 时 间,(,年,),常 规 治 疗 组,强 化 治 疗 组,0,15,12,9,6,3,6,9,0,8,7,0,15,12,9,6,3,11,10,0,8,9,7,空 腹 血 糖 均 值,(mmol/l),HbA1c,均 值,(%),第20页/共53页,第二十一页，共54页。,强化治疗(zhlio)的益处,强化(qinghu)的监测,强化(qinghu)的治疗,有利于,血糖控制,血压控制,可减少糖尿病并发症的发生危险,第21页/共53页,第二十二页，共54页。,胰岛素泵在临床(ln chun)上的应用,第22页/共53页,第二十三页，共54页。,胰岛素泵治疗(zhlio)适应症（一）,1型和重症2型,脆性(cuxng)、难治性,HbAlc7.0%,反复出现低血糖,DKA,第23页/共53页,第二十四页，共54页。,胰岛素泵治疗(zhlio)适应症（二）,为预防/延缓(ynhun)并发症发生,黎明现象,胃轻瘫,孕前及孕妇,择期手术和应激状态,第24页/共53页,第二十五页，共54页。,胰岛素泵用量计算方法,用泵前总量,用泵总量,基础(jch)量,餐前量,每小时(xiosh)基础量,早,中,晚,75%,50%,5,0%,1/24,1/3,1/3,1/3,80%,第25页/共53页,第二十六页，共54页。,胰岛素强化(qinghu)治疗初始剂量的确定,按病情轻重估计:全胰切除病人日需要4050单位；,多数(dush)病人可从每日1824单位。,国外主张,1型病人按0.50.8u/Kg体重,不超过1.0；,2型初始剂量按0.30.8u/Kg体重,第26页/共53页,第二十七页，共54页。,胰岛素强化治疗(zhlio)一日量分配,早餐多,中餐少,晚餐中量,睡前小,RI 2530%RI1520%RI 2025%NPH20%,胰岛素泵（CSII）,40%持续低速皮下注射(p xi zh sh),早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各15%,睡前10%(可少量进食),第27页/共53页,第二十八页，共54页。,胰岛素治疗(zhlio)的里程碑,动物(dngw)胰岛素,单组分动物(dngw)胰岛素,人胰岛素,胰岛素类似物,第28页/共53页,第二十九页，共54页。,常规(chnggu)人胰岛素应用的局限性,吸收(xshu)较慢,起效慢及作用(zuyng)时间长,餐后高血糖,注射时间不方便,低血糖危险增加,第29页/共53页,第三十页，共54页。,超过3/4的患者(hunzh)无法在餐前30分钟注射胰岛素,13%,23%,64%,30,分钟,15-30,分钟,15,分钟,Overmann H,Heinemann L.Injection-meal interval:recommendations of diabetologists and how patients handle it.Diabetes Res Clin Prac 1999;43:137-142.,第30页/共53页,第三十一页，共54页。,诺和锐,商品名：诺和锐TM,通用名:门冬胰岛素注射液,活性成份:生物合成(hchng)的人胰岛素类似物（insulin aspart）,由门冬氨酸替代人胰岛素B28的脯氨酸而成,第31页/共53页,第三十二页，共54页。,Pro,Thr,gly,Tyr,Phe,Phe,Gly,Arg,Glu,Gly,Val,Leu,Tyr,Leu,Ala,Glu,Val,Leu,His,Ser,Gly,Cys,Leu,His,Gln,Asn,Val,Phe,B1,A21,B28,B30,A1,Asn,Tyr,Asn,Glu,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Lie,Ser,Thr,Cys,Gln,Glu,Val,Lie,Cys,Cys,Cys,Cys,Thr,Lys,Pro,-Asp,诺和锐,第32页/共53页,第三十三页，共54页。,诺和锐,人胰岛素,诺和锐,六聚体,单体(dn t),第33页/共53页,第三十四页，共54页。,诺和锐与中性(zhngxng)可溶性人胰岛素对比,诺和锐,中性可溶性人胰岛素,起效时间,10-20,分钟,30,分钟,达峰时间,40,分钟,1-3,小时,作用持续时间,3-5,小时,8,小时,第34页/共53页,第三十五页，共54页。,诺和锐与人胰岛素作用时间(shjin)对比,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,血浆(xujing)胰岛素浓度,诺和锐,常规(chnggu)人胰岛素,NPH,胰岛素,时间（小时）,第35页/共53页,第三十六页，共54页。,理想(lxing)的与进餐有关的胰岛素治疗,0,10,20,30,40,50,60,70,0600,0900,1200,1500,1800,2100,2400,0300,0600,胰岛素,(mU/l),正常胰岛素水平,(平均值),皮下注射NovoRapid+NPH模拟(mn)生理性胰岛素分泌,进餐,Adapted from Polonsky et al.1988,一天(y tin)的时刻,晚餐,NPH,早餐,午餐,第36页/共53页,第三十七页，共54页。,血浆(xujing)胰岛素水平,一天(y tin)的时刻,晚餐,NPH,早餐(zo cn),午餐,Adapted from Home et al.1998,诺和锐：有效降低餐后高血糖,并保持24小时良好血糖控制（1）,诺和锐,可溶性人胰岛素,(mU/l),(pmol/l),600,300,0,100,200,400,500,0,20,40,60,80,100,0600,1200,1800,2400,0600,第37页/共53页,第三十八页，共54页。,一天(y tin)的时刻,血浆(xujing)血糖(mmol/l),晚餐,NPH,早餐(zo cn),午餐,Adapted from Home et al.1998,0,8,10,12,14,16,18,0600,1200,1800,2400,0600,诺和锐：有效降低餐后高血糖,并保持24小时良好血糖控制（2）,诺和锐,可溶性人胰岛素,第38页/共53页,第三十九页，共54页。,诺和锐：显著改善HbA1c水平并可维持3年以上(yshng),而不增加严重低血糖事件,P.D.Home,A.Lindholm&A.Riis.Diabetes Medicine,2000(17):762-70,7.5,8,8.5,0,6,12,18,24,30,可溶性人胰岛素,诺和锐,月,HbA1c(%),*P0.05,36,*,*,*,第39页/共53页,第四十页，共54页。,诺和锐能显著减少夜间(y jin)严重低血糖事件(1),0,1.0,0.5,次数(csh)患者年,72%,P=0.001,诺和锐,可溶性,人胰岛素,第40页/共53页,第四十一页，共54页。,与可溶性人胰岛素相比：,诺和锐能显著减少夜间(y jin)严重低血糖事件达72,诺和锐还能显著减少轻度低血糖事件的发生,诺和锐在减少低血糖发生的同时，可以保持良好的血糖控制,诺和锐能显著减少夜间严重(ynzhng)低血糖事件(2),第41页/共53页,第四十二页，共54页。,诺和锐餐前或餐后注射均可获得良好血糖(xutng)控制,部分研究显示诺和锐餐前立即注射与餐后注射降糖效果类似,另一部分研究显示诺和锐餐后15分钟注射降糖效果略优于人胰岛素餐前15分钟注射，但不及诺和锐餐前立即注射,对于(duy)儿童患者或进餐时间和进餐量变化很大的成年患者，餐后注射具有很大的方便性,第42页/共53页,第四十三页，共54页。,诺和锐,唯一(wi y)获得FDA批准在胰岛素泵中使用的胰岛素类似物,第43页/共53页,第四十四页，共54页。,在胰岛素泵中使用诺和锐治疗(zhlio)的1型糖尿病患者可明显减少低血糖事件的发生,Adapted from Bode B,et al,.2002.,1,胰岛素泵中使用不同类型胰岛素发生低血糖的情况(qngkung)比较,3.7,4.4,4.8,10.5,10.5,6.7,0,2,4,6,8,10,12,诺和锐,赖脯胰岛素,常规(chnggu)人胰岛素,平均低血糖事件/患者/30天,所有低血糖事件,严重低血糖事件,(50mg/dl),*,p,=0.03,n=146,*,p,=0.04,第44页/共53页,第四十五页，共54页。,诺和锐更适合(shh)在胰岛素泵中使用结晶更少,*,p,0.05,在胰岛素治疗中使用诺和锐或人胰岛素结晶(jijng)情况的对比,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,泵池,导管(dogun),Mean(+SD),结晶情况,诺和锐,n=19,人胰岛素,n=10,*,*,第45页/共53页,第四十六页，共54页。,如何(rh)使用诺和锐？,采用(ciyng)基础餐前强化治疗,0,10,20,30,40,50,60,70,0600,0900,1200,1500,1800,2100,2400,0300,0600,胰岛素,(mU/l),正常胰岛素水平,(平均值),皮下注射诺和锐+NPH模拟生理性胰岛素 分泌(fnm),进餐,一天的时刻,晚餐,NPH,早餐,午餐,第46页/共53页,第四十七页，共54页。,对于直接开始使用诺和锐进行胰岛素治疗(zhlio)的患者,建议按照(nzho)基础餐前强化胰岛素治疗方案使用,剂量依患者的病情而定,(详见诺和锐使用指南）,第47页/共53页,第四十八页，共54页。,对于从常规(chnggu)胰岛素转换成诺和锐的患者,常规胰岛素按1:1转换为诺和锐,注射时间由餐前30分钟调整为餐前立即注射,NPH胰岛素的用量有可能适当增加,如果(rgu)NPH用量增加较大，应改为早、晚各一次注射,(详见诺和锐使用指南）,第48页/共53页,第四十九页，共54页。,适宜(shy)人群,1型糖尿病患者,血糖控制不佳的2型糖尿病患者,老年(lonin)糖尿病患者,使用胰岛素泵的患者,无法按照医嘱保证餐前30分钟注射的患者,第49页/共53页,第五十页，共54页。,快速起效,快速达峰，快速恢复(huf)基础状态,能更好地模拟生理性胰岛素分泌模式,更快,第50页/共53页,第五十一页，共54页。,更强,有效降低餐后高血糖并保持24小时良好血糖控制,诺和锐显著改善HbA1c水平并可维持3年以上(yshng)而不增加严重的低血糖事件,显著减少夜间严重低血糖事件达72%,第51页/共53页,第五十二页，共54页。,更方便(fngbin),可餐前或餐后立即注射,均可达到良好的血糖控制，为您的糖尿病患者提供方便灵活的生活方式,不同注射部位的起效时间相同，保证吸收效果(xiogu)的稳定一致,诺和锐最先进的电子胰岛素给药器诺和英新一代的理想降糖组合,第52页/共53页,第五十三页，共54页。,内容(nirng)总结,会计学。第1页/共53页。FPG 1215 mmol/l。第15页/共53页。皮下注射NovoRapid+NPH模拟生理性胰岛素分泌(fnm)。诺和锐更适合在胰岛素泵中使用结晶更少。快速起效,快速达峰，快速恢复基础状态。更方便。第52页/共53页,第五十四页，共54页。,