护理文书书写规范要求PPT传达传递患者重要信息医疗护理诊断的重要依据.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,护理文书书写,规范要求,office work summary,office work,summary,office work,summary,office work,summary,office work,summary,宣讲人：某某 时间：,20XX.XX,传达传递患者重要信息医疗,护理,诊断的,重要,依据,根据,医疗事故处理条例,中规定，体温单、医 嘱单、护理记录单等属于需要提供患者,复印,或复制 的范睇,体现护理工作核心,制度,护理工作管理护理文书管理相关制度（,临床护理,文,评价,临床医疗护理质量的依据，评价病”房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的 依据。反映患者病情发展和动态变化，反映患者 住院期间的医疗护理,过程,由合法执业护士书写，书写完毕应签署,全名,实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士,在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者 的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。反映护士的依法执业,行为,护士,及相关人 员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理,行为,书写,完毕应签署,全名实习,护士、进修,护士试用期,护士、未取得护士资格屿若或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带细,/,实习护士），需修改时用红色笔修改并,签名,由合法执业护士,书写,实习,护士，进修,护士,护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和 时间，日期用年,月,日，时间采用,24,小时制,異林到分钟。书写应当使用中文、医学术语和通用的外 文缩写,文字工整，字迹清晰，表述准确，,语句通顺,，标点正确,。,语句,通顺，标点正确,文书中使用的计量单位一律使用,中华人民共和国,法定的计量单位：米,m,、厘米,cm,、毫米,mm,、微米,utn,、异,L,、毫升,ml,、千克,kg,、克,g,、毫克,mg,、微克,ug,、毫米汞柱,mmHg,计量单位,书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，戶 保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名,。,不得,采用刮、粘、涂等方法 掩盖礬除原来的字迹（注：上级护理人员有审 査、改下级护理人员书写的记录的责任，修改、时有红色水笔修改并签名及时间）。,确保医疗病程记录与护理记录的,_,致性,。因,抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员,.,护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按 照讪定的内容录入并及时打印、手写签名。,日期,住院第一日填写格式为,年,一月,其,兌天，只填写日期,填写,点,到新的月份和新加页,填写月,遇到新的年度，写年,-,月,手术病人当日用红笔在,40C-42C,相应时 间栏内填写手术时间，手术次日开始记 数为,第一天,连续,填写,14Ho,如在,14,日 用患者行第二次手术，则将第,1,次,手术夭,数作为分母,第二次手术夭数作为,分,体温,不升时，可将“不升”二字写,在,35,C,以下,。,艇降温,30,分钟测量的体温以“,O”,而，划在物理降温前温度的同一纵 格内，以红虚线与降温前温度相连。,新入、手术病人每日,4,次测量体温，连续三天，正 常改为,1,日,2,次,；危,/,重病人、手术后病人每日至少测量,6/4,次，连续,3,天,新入、手术病人每日,4,次测量体温，连续三天，正 常改为,1,日,2,次,；危,/,重病人、手术后病人每日至少测量,6/4,次，连续,3,天，根据病情变化随时,测量低,中救病人每日至少测量,4,次体温，正常后连续测量,3,天。,高興病人（,39 C,以上）每日至少测量,6,次体温，正 常循连续测量,3,天。,测量体温,患者外出或请假后的表示方法,:,如病人外出，超过,24,小时未归，每日在体温单相应的时间段注“外出”，直至返院,。,返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在体单最近的时间段内。外出前与返院后测得的,体温,脉搏,、呼吸不连,线,儿科,患儿体重以,kg,为单位，新生儿以,g,为,单位年龄,：新生儿精确到小时，婴儿精确到天，一 岁以上小儿精确到月,；,7,岁以上入院时测量生命体征，包括血压，,其余,/,时间遵医嘱执行；,7,岁以下患儿一般情况只需监测体温。,单位年龄,书写,水平的,问题关键,点反应不详细、不及时或无,记录,不使用医学用语,、，,安字描述不,准确,记录,流水帐记录,内容与医嘱不,一致记录,内容超出,范围,嗜睡,意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后,意,I,识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝,。意识,模糊 患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常 答非所问，错觉可为突出表现，幻觉,少见,昏睡 謨者处于较深睡眠，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶等 会躲避乎被唤醒,但,旋即又熟睡。,谐,矿志恍惚，注意力不能,集中,昏迷,意识活动,丧失对,外界各种刺激或自身内部的需要不能感知,。,主动,体位 病人病情允许，主动釆取的卧位被动体位 病人自身没有能力变换,体位,躺,在 被安置的卧位被迫体位 病人因为疾病的需要被迫保持一种,姿势,护理文书书写,规范要求,office work summary,office work,summary,office work,summary,office work,summary,office work,summary,演示完毕感谢您的观看,传达传递患者重要信息医疗,护理,诊断的,重要,依据,