2023《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南(2023年版)》全文学习.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）,全文学习,儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）,儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）,汇报：XXX,时间：,XX,月,XX,日,肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是我国5岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)。如何早期发现重症和危重症病例、合理救治、避免死亡和后遗症的发生是MPP诊治的核心和关键问题。为此，国家卫生健康委员会委托国家儿童医学中心（首都医科大学附属北京儿童医院）牵头撰写儿童MPP诊疗指南。国家儿童医学中心组织了国家呼吸病临床研究中心、全国儿科呼吸、重症、血液、影像、检验、药学等多学科专家，参照现有国内外证据和经验制定了本诊疗指南，以期指导和规范儿科医师对MPP的诊治，减少抗微生物药物的不合理使用，减少后遗症、降低病死率、减轻医疗负担等。本指南为总体指导性原则，各地各级医院在临床实践中应结合具体情况运用。,前言,指南,解读,指南,全文学习,01,02,目录,目录,指南,附件,03,指南解读,01,肺炎支原体肺炎指肺炎支原体感染引起的肺部炎症，可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质。多见于5岁及以上儿童，但5岁以下儿童也可发病。以发热、咳嗽为主要临床表现，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。发热以中高热为主，持续高热者预示病情重。咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽。部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。肺部早期体征可不明显，随病情进展可出现呼吸音降低和干、湿性啰音。,指南介绍,根据指南，可以结合临床和影像学表现以及病原学、血清学检查来进行判断。肺炎支原体肺炎早期胸片或胸部CT主要表现为支气管血管周围纹理增粗、增多、支气管壁增厚，可有磨玻璃影、“树芽征”、小叶间隔增厚、网格影等，再结合肺炎支原体抗体或核酸检测即可作出诊断。,儿童肺炎支原体肺炎的症状容易与感冒等疾病混淆，如何区分辨别？,肺炎支原体肺炎最佳治疗窗口期为发热后5至10天。轻症患儿除抗肺炎支原体治疗外，不应常规使用全身性糖皮质激素治疗；重症患儿应采取不同侧重的综合治疗（抗感染、糖皮质激素、支气管镜、抗凝等联合），既要关注混合感染，也要准确识别和治疗过强炎症反应及细胞因子风暴。,指南指出,指南全文学习,02,定,义,第一部分,肺炎支原体肺炎（MPP）：指肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae,MP）感染引起的肺部炎症，可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质。,难治性肺炎支原体肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia,RMPP）：指MPP患儿使用大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，仍持续发热、临床征象及肺部影像学所见加重、出现肺外并发症者。,一、定义,大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎（macrolide-unresponsive MPP，MUMPP）：指MPP患儿经过大环内酯类抗菌药物正规治疗72h，仍持续发热，临床征象及肺部影像学无改善或呈进一步加重的MPP。原因与MP耐药、异常免疫炎症反应以及混合感染等有关。临床及时识别MUMPP更有利于早期有效的治疗，减少重症和后遗症的发生。,重症肺炎支原体肺炎（severe MPP,SMPP）：指MPP病情严重，符合重症CAP判定标准，详见临床分型。,危重症肺炎支原体肺炎：指患儿病情迅速进展、出现呼吸衰竭或危及生命的肺外并发症，需要进行生命支持治疗的少数SMPP。国外文献也将此类MPP称为暴发性肺炎支原体肺炎（fulminant MPP,FMPP）。,一、定义,发病机制,第二部分,发病机制尚未完全阐明，目前认为主要机制有两种：MP直接损伤和宿主异常的免疫应答反应。MP侵入呼吸道，利用黏附细胞器附着于细胞表面，通过释放氧自由基、社区获得性呼吸窘迫综合征毒素等机制造成呼吸道上皮的直接损伤；宿主对MP感染的异常免疫应答可通过自身免疫反应、过敏反应、免疫复合物形成等多种途径导致肺和肺外组织的免疫损伤。宿主异常免疫应答在SMPP、FMPP以及肺外并发症的发生中起了重要作用，也造成MPP临床和影像学的多样性。,二、发病机制,病理表现,第三部分,轻症肺炎肺泡腔内有中性粒细胞浸润，重症患者肺泡腔和肺泡壁还伴有淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润，肺泡壁增厚和水肿，后期肺泡壁可发生纤维化，肺泡腔渗出物包括纤维蛋白以及息肉样机化组织。可发生肺泡出血。支气管、细支气管受累表现为上皮细胞坏死和脱落，纤毛破坏，管壁水肿，管壁及黏膜下淋巴细胞和/或巨噬细胞浸润，呈“套袖样”改变，也可有中性粒细胞浸润，管腔内浸润细胞类似肺泡腔，此外含有黏液物质，上皮细胞破坏后被增殖的成纤维细胞替代，后期管腔和管壁存在纤维化，导致气道扭曲和闭塞。,三、病理表现,临床表现,第四部分,MPP多见于5岁及以上儿童，但5岁以下儿童也可发病。以发热、咳嗽为主要临床表现，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。发热以中高热为主，持续高热者预示病情重。咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽。部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。肺部早期体征可不明显，随病情进展可出现呼吸音降低和干、湿性啰音。,四、临床表现,SMPP多发生于病程1周左右，伴有肺内和肺外并发症，若出现塑形性支气管炎（plastic bronchitis,PB）、中等-大量胸腔积液、大面积肺实变和坏死、肺栓塞（pulmonary embolism,PE）等时，患儿可出现气促或呼吸困难；发生肺栓塞的患儿还可出现胸痛和咯血；发生肺外并发症时可出现相应脏器损伤的临床表现。肺外并发症可发生于皮肤粘膜、神经系统、血液系统、循环系统等，出现相应各系统受损的表现，常见肺外并发症见第十部分。,四、临床表现,少数MPP可发展为危重症，常以呼吸困难和呼吸衰竭为突出表现，与急性呼吸窘迫综合征、大气道发生PB、弥漫性细支气管炎以及严重PE等有关。个别病例以严重肺外并发症为主要表现。,国内大环内酯类抗菌药物耐药的MP感染较普遍，可能是导致SMPP、MUMPP以及RMPP发生的主要原因之一。,四、临床表现,影像学表现,第五部分,影像学表现是临床判断病情严重程度和评估预后的主要依据之一。,MPP早期胸片或胸部CT主要表现为支气管血管周围纹理增粗、增多、支气管壁增厚，可有磨玻璃影、“树芽征”、小叶间隔增厚、网格影等。肺泡炎性改变则依肺泡受累的范围而异，可有磨玻璃样阴影、斑片状、节段乃至大叶性实变，常见肺不张，可伴有肺门影增大，重者可合并胸腔积液。单侧病变较双侧多见，病灶内可伴或不伴支气管充气征，肺实变时呈现中-高密度阴影，实变面积越大、受累肺叶越多则密度越高。多种形态、大小不等和密度不均的病灶可混合出现。可伴有黏液嵌塞征。,五、影像学表现,部分MPP可表现为局限或弥漫性细支气管炎特征，胸部高分辨CT（HRCT）显示为小叶中心结节影、“树芽征”、分支样线条征、细支气管扩张以及马赛克征象，可同时伴有支气管炎症，出现支气管壁增厚和分泌物堵塞。,MPP出现肺内并发症时，如PE、坏死性肺炎(necrotizing pneumonia,NP)，可出现相应的影像学改变(见并发症)。,五、影像学表现,可弯曲支气管镜下表现,第六部分,可弯曲支气管镜（简称“支气管镜”）下表现与病程以及病情严重程度有关。轻者支气管黏膜充血、水肿，有小结节突起，管腔可有分泌物。部分MUMPP、SMPP以及RMPP患儿支气管腔存在黏液栓塑形，可完全堵塞管腔，黏膜可坏死、脱落或溃疡形成，甚者软骨破坏和裸露，部分病例约在病程2周后出现管腔通气不良、增生、狭窄和闭塞。,六、可弯曲支气管镜下表现,实验室检查,第七部分,1.MP培养：是诊断MP感染的“金标准”，但由于MP培养需要特殊条件且生长缓慢，难于用于临床诊断。,2.MP核酸检测：包括MP-DNA或MP-RNA检测，灵敏度和特异性高，适用于MPP的早期诊断。,3.MP抗体测定：MP-IgM 抗体一般在感染后4-5d出现，可作为早期感染的诊断指标。颗粒凝集法（particle agglutination，PA法）是实验室测定血清MP-IgM 抗体的主要方法，单份血清抗体滴度1:160 可以作为MP近期感染的标准。测定IgM、IgA、IgG等亚类抗体的酶联免疫吸附法、化学发光法对诊断MP感染也有价值，但阳性折点国内尚无统一标准。免疫胶体金法可定性检测MP-IgM抗体，阳性提示MP感染，阴性则不能完全排除MP感染，适合门急诊患儿快速筛查，但也可出现假阳性，因此判定抗体检测结果务必结合临床和影像学特征作综合分析。,（一）病原学和血清学检查,外周血白细胞总数一般正常，后期可轻度升高。SMPP患儿多于发热3d后出现中性粒细胞占比、C-反应蛋白（C-reactive protein,CRP）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase,LDH）、D-二聚体、血清铁蛋白以及某些细胞因子不同程度升高，与病情严重程度有关，是过强免疫炎症反应的标志。一些SMPP患儿可有白蛋白降低。SMPP患儿中性粒细胞占比和CRP明显升高也可能与细菌混合感染有关。,（二）一般检查,确定MP耐药的金标准方法是使用固体培养阳性的菌落进行抗菌药物最低抑菌浓度测定，这在临床实践中很难开展。MP对大环内酯类抗菌药物耐药机制主要为23S rRNA基因2063、2064或2617位点等碱基突变，其中2063或2064位点突变可导致高水平耐药，2617位点的碱基突变导致低水平耐药。目前在临床上，通过测定上述位点突变判断耐药与否，但所检测的耐药状况与临床疗效并不完全一致，临床结局可能还与大环内酯类药物的免疫调节作用以及病程自限等因素有关。,（三）MP的耐药性检测,诊,断,第八部分,符合以上临床和影像学表现，结合以下任何一项或两项，即可诊断为MPP：,（1）单份血清MP抗体滴度1:160（PA法）；病程中双份血清MP抗体滴度上升4倍及以上。,（2）MP-DNA或RNA阳性。,八、诊断,鉴别诊断,第九部分,1.腺病毒（ADV）肺炎,多发于6月-2岁儿童，重症患儿中毒症状重，多有喘憋，早期听诊肺内呼吸音减低，主要鉴别依据为流行病学史和病原学检查。但需警惕，腺病毒可以与MP混合感染。,2.流感病毒肺炎,以流感流行季节多见，多有流感或疑似流感患者接触史，以发热、上呼吸道感染症状起病，随后出现咳嗽加重、呼吸困难和肺部体征，影像学与MPP有时类似。呼吸道标本病原学检查甲型或乙型流感病毒抗原或核酸阳性可确诊。,3.新型冠状病毒肺炎,流行病学史突出，胸部CT最常见的表现是磨玻璃影、以肺外带为主的多发小斑片影、间质改变，严重者可出现肺实变，主要依据流行病学和病原学检查鉴别。,（一）与病毒性肺炎鉴别,肺炎链球菌（SP）和金黄色葡萄球菌（SA）等细菌引起的重症肺炎常在病程初期尤其是3d内出现白细胞总数、中性粒细胞占比、CRP、PCT明显升高。细菌性肺炎引起的空洞常发生于病程1周左右，而MPP多在2周以后，鉴别主要依据病原学检查。MP可与细菌混合感染。,（二）与细菌性肺炎鉴别,肺结核病史相对较长，咳嗽相对不重。影像学表现为：原发性肺结核存在纵隔或肺门淋巴结肿大；继发性肺结核常在就诊时即有空洞形成；结核性胸膜炎出现中到大量胸腔积液时，常不伴肺实变。一般根据结核接触史，临床表现和影像学表现不难鉴别，必要时进行PPD试验和干扰素释放试验鉴别。,（三）与肺结核鉴别,常见肺内外并发症的早期识别和诊断,第十部分,1.PB PB是引起SMPP和FMPP的重要原因之一，严重程度取决于塑形物的大小和位置，塑形物如发生在大气道，可威胁生命，是FMPP机械通气效果不佳的主要原因之一。PB也是SMPP和FMPP患儿遗留闭塞性支气管炎的重要原因之一。PB更多见于有个人/家族过敏体质者。当MPP患儿出现持续高热、喘息、气促或呼吸困难，查体存在三凹征，皮下气肿，肺部呼吸音减弱或消失，胸部影像学显示整叶高密度肺实变以及肺不张时，需考虑本病，支气管镜检查可确诊。,（一）肺内并发症,2.PE 可独立发生或并存其他部位栓塞，是发生NP的原因之一，也是遗留肺不张和机化性肺炎的重要原因，可伴有支气管腔内血栓。当MPP患儿出现持续发热、胸部影像学提示大叶均匀一致高密度实变或胸膜下楔形实变时，需警惕本病的可能；发生胸痛和/或咯血，D-二聚体5mg/L（正常参考范围0-0.55mg/L）有助于诊断，CT肺动脉造影（CTPA）显示肺动脉内充盈缺损，远端血管分支减少或消失不显影、肺楔形病变可确诊。,（一）肺内并发症,3.胸腔积液 积液量多少不等，多为单侧，一般不形成包裹性积液。当出现持续高热、胸痛、呼吸急促时，需考虑本病，进行胸部超声或X线检查可明确诊断。胸水检查白细胞总数轻度升高，以中性粒细胞或淋巴细胞为主，蛋白含量升高、糖含量正常。出现血性胸腔积液时，应警惕PE。,（一）肺内并发症,4.NP 主要表现为持续高热和咳嗽，严重时出现低氧血症及呼吸困难。MPP患儿出现持续高热、整叶均匀一致高密度肺实变，CRP明显升高者，高度提示有发生本病的可能，需动态观察影像学变化，当胸部X线或肺CT在肺实变区域出现无液气平的多发含气囊腔或薄壁空洞可诊断。强化CT可出现低密度坏死区域。空洞多发生于病程2周以后，支气管胸膜瘘及肺大疱等不多见。,（一）肺内并发症,5.支气管哮喘急性发作 MP是诱发哮喘发作的重要原因，尤其是有个人或家族过敏史的患儿。如MP感染过程中出现明显喘息、气促、呼吸困难时，应考虑本病，可根据对支气管舒张剂的治疗反应及支气管舒张试验等依据确诊。,（一）肺内并发症,6.混合感染 混合感染多见于SMPP、RMPP和病程后期，有报道病程10d内细菌检出率约在10%左右。MP可以与ADV、呼吸道合胞病毒、鼻病毒和流感病毒等混合感染；混合细菌以SP、流感嗜血杆菌、SA为主，混合耐药革兰阴性杆菌感染的报道不多。MP可与肺炎衣原体、嗜肺军团菌混合感染，合并真菌、结核杆菌感染较少见。,（一）肺内并发症,1.神经系统受累 包括脑炎、急性播散性脑脊髓炎、横贯性脊髓炎、吉兰巴雷综合征、脑梗塞等，以脑炎最为常见，当MPP患儿出现抽搐、意识改变等症状时，应考虑这些疾病。,（二）肺外并发症,2.循环系统受累 包括心脏内血栓、脓毒性休克、心肌炎、心包炎、川崎病、动脉栓塞和静脉血栓形成等，对于SMPP和FMPP患儿，应注意这些并发症。,（二）肺外并发症,3.血液系统受累 包括免疫性血小板减少症、自身免疫性溶血性贫血、噬血细胞综合征、弥散性血管内凝血等，当外周血出现三系或某一系明显减少时，应注意这些并发症。,（二）肺外并发症,4.皮肤黏膜损害 包括荨麻疹、过敏性紫癜、多形红斑、史蒂文斯约翰逊综合征（stevens-Johnson syndrome，SJS）、中毒性坏死性表皮松解症（toxic necrotic epidermolysis，TEN）以及MP诱发的皮疹黏膜炎（mycoplasma pneumoniae-induced rash and mucositis，MIRM）等。,（二）肺外并发症,5.其他表现 包括肾小球肾炎合并严重循环充血或高血压危象、急性肾损伤、肝功能衰竭、急性胰腺炎、关节炎、横纹肌溶解综合征等。,（二）肺外并发症,临床分型,第十一部分,MPP呈现异质性表现，临床分型有利于及早识别重症和危重症及发生后遗症的高危人群，有利于指导个体化治疗。在发热后5-7天内（绝大多数患儿在此期间病情发展达高峰）、全身性糖皮质激素使用之前进行判断为宜。,不符合重症表现者，病程多在7-10d左右，一般预后良好，不遗留后遗症。,（一）轻症,（9）楼梯及走廊保洁,一、楼内外走廊及入口区域,1、地面清洁，无污迹，无水痕，无纸屑。,2、柱面无灰尘，防火门亦无灰尘。,3、扶手梯、栏杆上无灰尘。,4、场内椅子、花盆上无尘、无污。,5、玻璃清洁无污迹，无水珠，无手印。,6、垃圾箱经常保持清洁，无过多垃圾，对垃圾筒进行定期消毒。,7、指示牌上无灰尘。,8、咨询台上无灰尘。,二、楼道清洁,(1)早上对单元门走道、各楼层走道地面和大理石台阶清扫一次，用湿拖把拖净地面污迹。,(2)清扫电梯轿箱内地面并用拖把拖干净，按不锈钢清洁保养程序清洁电梯内壁。,(3)备扫把、垃圾铲、胶袋、胶桶、拖把各一只，从底层至顶层自下而上清扫楼道梯级，将果皮、烟头、纸屑收集于胶袋中然后倒入垃圾车；用胶桶装清水，洗净拖把，拧干拖把上的水，用拖把从顶层往下逐级拖抹梯级，拖抹时，清洗拖把数次。,(4)备抹布一块，胶桶(装水)，自下而上擦抹楼梯扶手及栏杆，擦抹时，清洗抹布数次。,(5)清洁消防栓、管：备扫把一把，胶桶(装水)，抹布两块(干、湿各一块)。先用扫把打扫消防管上的灰尘和蜘蛛网，再用湿抹布擦抹消防栓及玻璃，然后用干抹布擦抹玻璃一次，按上述程序逐个清洁。,(6)清洁墙面、宣传板、开关：备干净的长柄胶扫把、胶桶(装水)、抹布和刮刀。先用扫把打扫墙上的蜘蛛网，再撕下墙上贴的广告纸。如有残纸时，用湿抹布抹湿残纸，慢慢用刮刀刮去，撕下宣传板上过期的资料和通知，用湿抹布擦抹干净；将抹布清洗干净，尽量拧干水分，擦抹各楼道灯开关板。,(7)清洁电子门：备梯子一个，胶桶(装水)和抹布。用湿抹布从上往下擦抹电子门和信报箱一遍。擦抹时，清洗抹布数次，然后用干抹布抹信报箱以及电子门上的号牌和按钮。,(8)用干抹布擦抹配电箱、电表箱上的灰尘和污迹。,(9)清洁窗户玻璃：备玻璃刮，清水一桶，清洁剂，按玻璃门、窗、镜面的清洁进行作业。,(10)每小时巡视检查楼道内外卫生一次，将广告纸、垃圾清扫干净。,清洁卫生标准,(1)每日清扫、擦抹一次。梯级每2天用拖把拖抹一次，窗户玻璃每月清洁,一次。,(2)目视楼道：无烟头、果皮、纸屑、广告纸、蜘蛛网、积尘、污迹等。,安全注意事项,擦抹配电箱时禁用湿毛巾，不得将配电箱门打开以防触电造成意外。,三、楼层通道地面,1、清洁范围,所有楼层通道地面，包括大理石地面、水磨石地面和水泥地面(不包括楼梯冋)。,2、清洁作业程序,(1)每天上午用扫把对各楼层走道地面和后楼梯台阶清扫一次。,(2)每周用拖把拖走道地面和后楼梯台阶一次。,(3)每月用长柄手刷沾去污粉，对污迹较重的通道地面彻底清刷一次，再用拧干的湿毛巾，抹净墙根部分踢脚线。,(4)大理石地面每两月打蜡一次、抛光一次。,3、清洁标准,(1)大理石地面目视干净，无污渍，有光泽。,(2)水磨石地面和水泥地面目视干净，无杂物，无污迹。,4、工作过程中应注意事项,洗刷楼道时，防止水流入电梯门和住房门内。,四、楼道楼梯保洁,清洁范围,楼道楼梯、扶手、墙面、楼道门、信报箱、配电箱、消防栓、消防管道、楼道门窗、楼道灯开关及灯具的清洁。,清洁作业程序,(1)备扫把、垃圾铲、胶袋、胶桶、拖把各一只，从底层至顶层自下而上清扫楼道梯级，将果皮、烟头、纸屑收集于胶袋中然后倒入垃圾车;用胶桶装清水，洗净拖把，拧干拖把上的水，用拖把从顶层往下逐级拖抹梯级，拖抹时，清洗拖把数次。,(2)备抹布一块，胶桶(装水)，自下而上擦抹楼梯扶手及栏杆,擦抹时，清洗,抹布数次。,(3)清洁消防栓、管:备扫把一把，胶桶(装水)，抹布两块(干、湿各一块)。先用扫把打扫消防管上的灰尘和蜘蛛网，再用湿抹布擦抹消防栓及玻璃，然后用干抹布擦抹玻璃一次，按上述程序逐个清洁。,(4)清洁墙面、宣传板、开关:备干净的长柄胶扫把、胶桶(装水)、抹布和刮刀。先用扫把打扫墙上的蜘蛛网，再撕下墙上贴的广告纸。：如有残纸时,用湿抹布抹湿残纸，慢慢用刮刀刮去，撕下宣传板上过期的资料和通知，用湿抹布擦抹干净;将抹布清洗干净,尽量拧干水分，擦抹各楼道灯开关板。,(5)清洁楼道门：备梯子一个，胶桶(装水)和抹布。用湿抹布从上往下擦抹门和信报箱一遍。擦抹时，清洗抹布数次。,(6)用干抹布擦抹配电箱、电表箱上的灰尘和污迹。,(7)清洁窗户玻璃:备玻璃刮，清水一桶,清洁剂，按玻璃门、窗、镜面的清洁进行作业。,(8)每小时巡视检查楼道内外卫生一次、垃圾清扫干净。,(9)楼道文化装饰：挂画牢固、不歪不斜、挂画玻璃和窗框无灰尘和污迹，装饰品摆放整齐，表面无灰尘。,(10)楼梯扶手：不污染、无尘。,清洁标准,(1)每星期清扫、擦抹两次以上。楼梯每日用拖把拖抹一次,窗户玻璃每日清洁一次。,(2)目视楼道:无烟头、果皮、纸屑、广告纸、蜘蛛网、积尘、污迹等。,安全事项,擦抹配电箱时禁用湿毛巾，不得将配电箱门打开以防触电造成意外。,(10)电梯保洁,一般为每日清洁一次，并进行巡回保洁，每日巡回保洁次数可根据人流量的大小和具体标准要求而定。,(1)清洁程序,准备工作+清洁轿厢内壁一清洁轿门内槽、轿厢地面一清洁电梯轿厢门+检查、,16,清理。在电梯轿厢的清洁过程中，一般应从上到下，从里到外依次进行。,（2）方法,电梯的清洁工作应安排在晚间或人流量较少的时间内进行，-般应在相连的楼层清洁前进行，操作方法如下：,1）准备工作,准备好所需的工具和用具，如抹布、干毛巾、水桶、清洁剂、扫把、拖把、吸尘器和按要求需要更换的地毯等。,通知电梯工停止电梯运行，切断电源。,2）清洁轿厢内壁,将抹布浸入配制好清洁剂的水桶中，拿起后拧干，沿着轿厢内壁从上往下用力抹擦。,若壁上沾有较顽固的污垢或污迹，可用铲轻刮或直接喷上清洁剂后用抹布用力来回抹擦。,用另一块抹布浸透清水后，拧干抹擦。将抹布过清永后用力拧干，再彻底清抹i遍。,用半干湿毛巾抹净电梯按钮及显示屏。,轿厢天花板可每周清洁一次，除照明灯饰镜面和摄像探头要用半干湿毛巾轻轻清抹外，其他部位的清洁方法与轿厢内壁清洁方法相同。,3）清洁轿门内槽、轿厢地面,用铁钩将轿门内槽的杂物勾起，亦可用吸尘器吸净轿门内槽的沙粒。,若轿厢地面铺有每天更换的地毯，则只需将旧地毯掀起，用半干湿拖把将轿厢地面拖净，待湿气挥发后再铺上干净的地毯。,若轿厢地面为固定地毯，则可用吸尘器吸干净地面的沙粒、杂物，每周一次用洗地机（地毯机）配合清洁剂清洁一遍。,若轿厢地面为木质或合成塑料，则可先用湿地拖配合清洁剂拖抹，再用清水拖抹，最后用干地拖将水迹抹干。,4）清洁电梯轿厢门,电梯轿门材料-般是不锈钢，清洁时先喷上少许不锈钢喷剂，然后用棉质软布由上而下抹净，使电梯轿门洁净光亮。,清洁作业完毕，应环视整个电梯轿厢一遍，检查是否有遗漏和清洁不彻底之处，如有应立即补做，最后通知电梯工重新启动电梯。,（3）巡回保洁方法在电梯正常运转的情况下，用夹子夹起电梯间地面上的垃圾或杂物，用干毛巾抹擦按钮、显示屏及脏污印迹。,（11）院内车棚保洁,确保院内车棚清洁整洁、车道畅通，保持良好的卫生清洁环境。,保洁需遵守以下管理制度：,1、清扫院内车棚地坪、斜坡车道、车道应使用尘推、扫帚、畚箕、拖把、推水器、刷子、全能清洁剂等用具。,2、清洁院内车棚地坪、斜坡车道依次从一头的出入口至另一头的出入口清扫。清扫时，应集中思想，注意安全，身穿反光背心。清扫应先当中后两边；,3、为减少空气中灰尘，可适当喷清水。清扫时，发现烟蒂、杂物要及时清除，发现地面有油迹、污迹，可用全能清洁剂和刷子去除，再用清水过洗后将地面拖干净。在清扫中，发现业户保养车辆搞湿地面，要及时处理，保证地坪卫生。车库地坪要求无明显油迹、无杂物、烟蒂、纸屑、干净、无积灰。,4、斜坡车道，每二天用拖把拖清一次。若碰到地坪积水等特殊情况，要及时拖净扫清。,5、清洁车道地坪用尘推依次从一头的出入口至另一头的出入口推尘，在推尘中，应集中思想，注意安全，若碰到地坪积水等特殊情况，要及时拖净扫清，待地坪干后再用尘推推尘。雨天用推水器或干拖把清除环氧树脂地坪上残留的水迹，勤巡视。要求每天至少上、下午二次推尘，及时扫去推出的垃圾。,（12）宣传栏保洁,作业程序：,（1）先兑有中性清洁剂的溶液抹在宣传栏表面；,（2）用无绒毛的毛巾抹净宣传栏表面的水珠；,（3）面积大的可以用手动喷雾枪将油喷在表米娜，然后用干毛巾擦拭。,保洁标准：,（1）哑光表面的无污迹、无灰尘，半米内可以照出人物景象；,（2）镜面光亮。,注意事项：,需要使用干净的干毛巾，防治沙粒划伤表面。,（13）会议室保洁方案,一、目的,规范室内清洁工作，确保办公室内环境卫生干净、整洁。,二、适用范围,适用于会议室清洁工作。,三、职责,保洁员负责依照本程序进行清洁作业。,四、物品准备,吸尘器、水桶、毛巾、家具蜡、全能清洁剂、卫生酒精、空气清新剂、清洁工具车、扫帚、簸箕、尘推等。,五、工作程序,1.用毛巾浸湿后拧干，从里向外、从上自下的顺序将会议室桌椅、会议用设施设备逐件擦拭干净（用干净干抹布及专业清洁剂），保确表面无尘土、污迹等，用干毛巾及家具蜡抛光；,2.将会议室窗户、风口等处仔细擦拭干净，注意边、框、角等处的清洁;,3.将所有的烟灰缸倾倒、刷洗、并用毛巾将其擦干，放在指定的位置，对全部电话进行消毒；,4.擦拭干净所有的室内摆件、花盆、装饰物、装饰画等物件；,5.摆放整齐所有的沙发坐椅及会议用设施设备，将会议室内白板擦净；,6.用吸尘器将地毯彻底吸尘一遍；,7.倾倒垃圾，更换垃圾袋；,8.收拾工具，关好会议室房门，离开会议室。,六、工作要求,1.收拾烟缸时，应仔细检查烟缸内有无未熄灭的烟头；,19,2.清洁后的桌椅要摆放整齐；,3.清洁后的茶具码放整齐。,七、质量标准,1.地面干净无垃圾、杂物等，地毯区域保持无杂物、纸屑、污迹、水印、脚印等；,2.会议桌椅、设施设备干净无尘、无污迹、手印；,3.墙面无污迹、手脚印等；,4.烟缸内无烟灰、杂物，垃圾篓内无垃圾积存。,符合下列表现中的任何一项：,1.持续高热（39以上）5天或发热7天，体温高峰无下降趋势；,2.出现喘息、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等之一。这些表现与病变重、合并塑形性支气管炎、哮喘发作、胸腔积液和肺栓塞等有关；,3.出现肺外并发症，但未达到危重症标准；,4.静息状态下，吸空气时指脉氧饱和度0.93。,5.影像学表现以下情况之一者：（1）单个肺叶2/3受累，存在均匀一致高密度实变或2个及以上肺叶出现高密度实变（无论受累面积大小），可伴有中到大量胸腔积液，也可伴有局限性细支气管炎表现；(2)单肺弥漫性或双侧4/5肺叶有细支气管炎表现，可合并支气管炎，并有黏液栓形成导致肺不张。,6.临床症状进行性加重，影像学显示病变范围在24-48h进展超过50%；,7.CRP、LDH、D-二聚体之一明显升高者。,影像学表现为（1）者，需考虑存在黏液栓堵塞和 PB；对于CRP、LDH和D-二聚体等明显升高者，也需考虑日后有发展为NP的可能；还应考虑并存PE或混合感染的可能。本型易遗留闭塞性支气管炎，伴有细支气管炎者，可同时遗留闭塞性细支气管炎。,影像学表现为（2）的患儿，多有过敏体质，常出现喘息和气促，有混合感染的可能，可迅速发展为呼吸衰竭，是入住ICU以及机械通气疗效不佳的原因之一，易遗留闭塞性细支气管炎。目前临床医生对MP细支气管炎了解相对不足，易误诊和漏诊，需加强认识。,（二）重症,指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的严重肺外并发症，需行机械通气等生命支持者。,（三）危重症,重症和危重症的早期预警指标,第十二部分,（1）治疗后72h持续高热不退；,（2）存在感染中毒症状；,（3）病情和影像学进展迅速，多肺叶浸润；,（4）CRP、LDH、D-二聚体、ALT明显升高，出现的时间越早，病情越重；,（5）治疗后低氧血症和呼吸困难难以缓解或进展；,（6）存在基础疾病，包括哮喘和原发性免疫缺陷病等疾病；,（7）大环内酯类抗菌药物治疗延迟。,以下指标提示有发展为重症和危重症的风险：,治疗原则,第十三部分,重点是早期识别和治疗SMPP和FMPP。最佳治疗窗口期为发热后5-10d以内，病程14d以后仍持续发热，病情无好转者，常遗留后遗症。,鉴于MPP临床表现的异质性，应根据分型制定个体化的治疗方案。轻症患儿除抗MP治疗外，不应常规使用全身性糖皮质激素治疗；重症患儿应采取不同侧重的综合治疗（抗感染、糖皮质激素、支气管镜、抗凝等联合），既要关注混合感染，也要准确识别和治疗过强炎症反应及细胞因子风暴，若不及时控制，将可能增加混合感染和后遗症的发生机率。,轻症不需住院，密切观察病情变化，检测血常规和炎症指标等，注意重症和危重症识别。,充分休息和能量摄入，保证水和电解质平衡。结合病情给以适当氧疗。正确服用退热药，对于有高凝状态并禁食者，需补充水和电解质。干咳明显影响休息者，可酌情应用镇咳药物。祛痰药物包括口服和雾化药物，也可辅助机械排痰、叩击排痰等物理疗法。,（一）一般和对症治疗,（9）楼梯及走廊保洁,一、楼内外走廊及入口区域,1、地面清洁，无污迹，无水痕，无纸屑。,2、柱面无灰尘，防火门亦无灰尘。,3、扶手梯、栏杆上无灰尘。,4、场内椅子、花盆上无尘、无污。,5、玻璃清洁无污迹，无水珠，无手印。,6、垃圾箱经常保持清洁，无过多垃圾，对垃圾筒进行定期消毒。,7、指示牌上无灰尘。,8、咨询台上无灰尘。,二、楼道清洁,(1)早上对单元门走道、各楼层走道地面和大理石台阶清扫一次，用湿拖把拖净地面污迹。,(2)清扫电梯轿箱内地面并用拖把拖干净，按不锈钢清洁保养程序清洁电梯内壁。,(3)备扫把、垃圾铲、胶袋、胶桶、拖把各一只，从底层至顶层自下而上清扫楼道梯级，将果皮、烟头、纸屑收集于胶袋中然后倒入垃圾车；用胶桶装清水，洗净拖把，拧干拖把上的水，用拖把从顶层往下逐级拖抹梯级，拖抹时，清洗拖把数次。,(4)备抹布一块，胶桶(装水)，自下而上擦抹楼梯扶手及栏杆，擦抹时，清洗抹布数次。,(5)清洁消防栓、管：备扫把一把，胶桶(装水)，抹布两块(干、湿各一块)。先用扫把打扫消防管上的灰尘和蜘蛛网，再用湿抹布擦抹消防栓及玻璃，然后用干抹布擦抹玻璃一次，按上述程序逐个清洁。,(6)清洁墙面、宣传板、开关：备干净的长柄胶扫把、胶桶(装水)、抹布和刮刀。先用扫把打扫墙上的蜘蛛网，再撕下墙上贴的广告纸。如有残纸时，用湿抹布抹湿残纸，慢慢用刮刀刮去，撕下宣传板上过期的资料和通知，用湿抹布擦抹干净；将抹布清洗干净，尽量拧干水分，擦抹各楼道灯开关板。,(7)清洁电子门：备梯子一个，胶桶(装水)和抹布。用湿抹布从上往下擦抹电子门和信报箱一遍。擦抹时，清洗抹布数次，然后用干抹布抹信报箱以及电子门上的号牌和按钮。,(8)用干抹布擦抹配电箱、电表箱上的灰尘和污迹。,(9)清洁窗户玻璃：备玻璃刮，清水一桶，清洁剂，按玻璃门、窗、镜面的清洁进行作业。,(10)每小时巡视检查楼道内外卫生一次，将广告纸、垃圾清扫干净。,清洁卫生标准,(1)每日清扫、擦抹一次。梯级每2天用拖把拖抹一次，窗户玻璃每月清洁,一次。,(2)目视楼道：无烟头、果皮、纸屑、广告纸、蜘蛛网、积尘、污迹等。,安全注意事项,擦抹配电箱时禁用湿毛巾，不得将配电箱门打开以防触电造成意外。,三、楼层通道地面,1、清洁范围,所有楼层通道地面，包括大理石地面、水磨石地面和水泥地面(不包括楼梯冋)。,2、清洁作业程序,(1)每天上午用扫把对各楼层走道地面和后楼梯台阶清扫一次。,(2)每周用拖把拖走道地面和后楼梯台阶一次。,(3)每月用长柄手刷沾去污粉，对污迹较重的通道地面彻底清刷一次，再用拧干的湿毛巾，抹净墙根部分踢脚线。,(4)大理石地面每两月打蜡一次、抛光一次。,3、清洁标准,(1)大理石地面目视干净，无污渍，有光泽。,(2)水磨石地面和水泥地面目视干净，无杂物，无污迹。,4、工作过程中应注意事项,洗刷楼道时，防止水流入电梯门和住房门内。,四、楼道楼梯保洁,清洁范围,楼道楼梯、扶手、墙面、楼道门、信报箱、配电箱、消防栓、消防管道、楼道门窗、楼道灯开关及灯具的清洁。,清洁作业程序,(1)备扫把、垃圾铲、胶袋、胶桶、拖把各一只，从底层至顶层自下而上清扫楼道梯级，将果皮、烟头、纸屑收集于胶袋中然后倒入垃圾车;用胶桶装清水，洗净拖把，拧干拖把上的水，用拖把从顶层往下逐级拖抹梯级，拖抹时，清洗拖把数次。,(2)备抹布一块，胶桶(装水)，自下而上擦抹楼梯扶手及栏杆,擦抹时，清洗,抹布数次。,(3)清洁消防栓、管:备扫把一把，胶桶(装水)，抹布两块(干、湿各一块)。先用扫把打扫消防管上的灰尘和蜘蛛网，再用湿抹布擦抹消防栓及玻璃，然后用干抹布擦抹玻璃一次，按上述程序逐个清洁。,(4)清洁墙面、宣传板、开关:备干净的长柄胶扫把、胶桶(装水)、抹布和刮刀。先用扫把打扫墙上的蜘蛛网，再撕下墙上贴的广告纸。：如有残纸时,用湿抹布抹湿残纸，慢慢用刮刀刮去，撕下宣传板上过期的资料和通知，用湿抹布擦抹干净;将抹布清洗干净,尽量拧干水分，擦抹各楼道灯开关板。,(5)清洁楼道门：备梯子一个，胶桶(装水)和抹布。用湿抹布从上往下擦抹门和信报箱一遍。擦抹时，清洗抹布数次。,(6)用干抹布擦抹配电箱、电表箱上的灰尘和污迹。,(7)清洁窗户玻璃:备玻璃刮，清水一桶,清洁剂，按玻璃门、窗、镜面的清洁进行作业。,(8)每小时巡视检查楼道内外卫生一次、垃圾清扫干净。,(9)楼道文化装饰：挂画牢固、不歪不斜、挂画玻璃和窗框无灰尘和污迹，装饰品摆放整齐，表面无灰尘。,(10)楼梯扶手：不污染、无尘。,清洁标准,(1)每星期清扫、擦抹两次以上。楼梯每日用拖把拖抹一次,窗户玻璃每日清洁一次。,(2)目视楼道:无烟头、果皮、纸屑、广告纸、蜘蛛网、积尘、污迹等。,安全事项,擦抹配电箱时禁用湿毛巾，不得将配电箱门打开以防触电造成意外。,(10)电梯保洁,一般为每日清洁一次，并进行巡回保洁，每日巡回保洁次数可根据人流量的大小和具体标准要求而定。,(1)清洁程序,准备工作+清洁轿厢内壁一清洁轿门内槽、轿厢地面一清洁电梯轿厢门+检查、,16,清理。在电梯轿厢的清洁过程中，一般应从上到下，从里到外依次进行。,（2）方法,电梯的清洁工作应安排在晚间或人流量较少的时间内进行，-般应在相连的楼层清洁前进行，操作方法如下：,1）准备工作,准备好所需的工具和用具，如抹布、干毛巾、水桶、清洁剂、扫把、拖把、吸尘器和按要求需要更换的地毯等。,通知电梯工停止电梯运行，切断电源。,2）清洁轿厢内壁,将抹布浸入配制好清洁剂的水桶中，拿起后拧干，沿着轿厢内壁从上往下用力抹擦。,若壁上沾有较顽固的污垢或污迹，可用铲轻刮或直接喷上清洁剂后用抹布用力来回抹擦。,用另一块抹布浸透清水后，拧干抹擦。将抹布过清永后用力拧干，再彻底清抹i遍。,用半干湿毛巾抹净电梯按钮及显示屏。,轿厢天花板可每周清洁一次，除照明灯饰镜面和摄像探头要用半干湿毛巾轻轻清抹外，其他部位的清洁方法与轿厢内壁清洁方法相同。,3）清洁轿门内槽、轿厢地面,用铁钩将轿门内槽的杂物勾起，亦可用吸尘器吸净轿门内槽的沙粒。,若轿厢地面铺有每天更换的地毯，则只需将旧地毯掀起，用半干湿拖把将轿厢地面拖净，待湿气挥发后再铺上干净的地毯。,若轿厢地面为固定地毯，则可用吸尘器吸干净地面的沙粒、杂物，每周一次用洗地机（地毯机）配合清洁剂清洁一遍。,若轿厢地面为木质或合成塑料，则可先用湿地拖配合清洁剂拖抹，再用清水拖抹，最后用干地拖将水迹抹干。,4）清洁电梯轿厢门,电梯轿门材料-般是不锈钢，清洁时先喷上少许不锈钢喷剂，然后用棉质软布由上而下抹净，使电梯轿门洁净光亮。,清洁作业完毕，应环视整个电梯轿厢一遍，检查是否有遗漏和清洁不彻底之处，如有应立即补做，最后通知电梯工重新启动电梯。,（3）巡回保洁方法在电梯正常运转的情况下，用夹子夹起电梯间地面上的垃圾或杂物，用干毛巾抹擦按钮、显示屏及脏污印迹。,（11）院内车棚保洁,确保院内车棚清洁整洁、车道畅通，保持良好的卫生清洁环境。,保洁需遵守以下管理制度：,1、清扫院内车棚地坪、斜坡车道、车道应使用尘推、扫帚、畚箕、拖把、推水器、刷子、全能清洁剂等用具。,2、清洁院内车棚地坪、斜坡车道依次从一头的出入口至另一头的出入口清扫。清扫时，应集中思想，注意安全，身穿反光背心。清扫应先当中后两边；,3、为减少空气中灰尘，可适当喷清水。清扫时，发现烟蒂、杂物要及时清除，发现地面有油迹、污迹，可用全能清洁剂和刷子去除，再用清水过洗后将地面拖干净。在清扫中，发现业户保养车辆搞湿地面，要及时处理，保证地坪卫生。车库地坪要求无明显油迹、无杂物、烟蒂、纸屑、干净、无积灰。,4、斜坡车道，每二天用拖把拖清一次。若碰到地坪积水等特殊情况，要及时拖净扫清。,5、清洁车道