病理学课件：10 淋巴造血系统疾病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,淋巴造血系统疾病,第十章 淋巴造血系统疾病,（,diseases of lymphohematopoietic system,）,第一节 淋巴结的良性病变,第二节 淋巴样肿瘤（,Lymphoid neoplasms),Non-Hodgkin lymphoma(NHL),Hodgkin lymphoma,（,HL,）,第三节 髓系肿瘤,第四节 组织细胞和树突状细胞肿瘤,1.,淋巴,造血系统包括：髓样组织和淋巴样组织,髓样组织：包括骨髓和骨髓产生的红细胞、,血小板、粒细胞和单核细胞,多能髓样干细胞产生：,A.,红细胞干细胞,成熟红细胞,B.,巨核细胞干细胞,血小板,C.,嗜酸性细胞干细胞,嗜酸性细胞,D.,粒细胞,-,单核细胞干细胞,粒细胞、单核巨噬细胞,概述,(2)淋巴样组织：包括胸腺、脾、淋巴结和分散淋巴组织（肠道淋巴组织）,淋巴干细胞（lymph stem cell）,A.前T淋巴细胞,初始,T淋巴细胞（胸腺内）,B.前B淋巴细胞,初始,B淋巴细胞（骨髓）,2.,造血系统包括造血器官和血液,胚胎时期：肝、骨髓、脾、淋巴结等,出生后主要的造血器官,:,骨髓,疾病或骨髓代偿功能不足时：肝、脾、,淋巴结恢复胚胎时期的造血功能,髓外造血,3.,正常淋巴结构复习：,A.,皮质：淋巴滤泡,B.,髓质：,C.,副皮质区,CD20,CD3,淋巴滤泡（,B-,区）,初级淋巴滤泡,新生,B,细胞与成熟,B,细胞,滤泡树突状细胞,边缘带,(,单核样,B,细胞,),套区,(B,小淋巴细胞,),生发中心,次级淋巴滤泡,中心母细胞,中心细胞,(,滤泡中心,B,细胞）,滤泡树突状细胞,着色体巨噬细胞,少许,T,细胞,4.,淋巴造血系统疾病的特性：,引起淋巴造血系统的疾病众多，如：感染、化学药物中毒、放射线、变态反应、遗传、发育异常等。因此疾病种类繁多，表现为淋巴造血系统各种成分的,量,和,质,的变化。,量的改变：,减少：,贫血、白细胞缺乏症、血小板减少症,增多：,淋巴结反应性增生、白细胞增多症、,血小板增多症,质的改变：,淋巴造血系统恶性肿瘤,本章主要介绍常见的淋巴造血系统的恶性肿瘤,淋巴组织肿瘤,第一节 淋巴结的良性病变,各种刺激均可引起淋巴细胞、组织细胞和树突状细胞增生，使淋巴结肿大,淋巴结反应性改变：,反应性淋巴结炎,特殊感染（如：肉芽肿性炎）,淋巴结增生性疾病（不明原因）,急性化脓性炎,一、反应性淋巴结炎,淋巴结最常见的良性增生,发生在炎症引流淋巴,结,也称为非特异性淋巴结炎,可分为：急性和慢性,（一）急性非特异性淋巴结炎,淋巴结肿大,病变：淋巴滤泡增生,+,化脓性炎（化脓菌感染）,窦内皮细胞增生,临床表现：肿大、疼痛、脓肿,波动感、窦道,（二）慢性非特异性淋巴结炎,淋巴结,轻度肿大,可伴疼痛,组织学为,淋巴滤泡增生、副皮质区增生,、,窦组织细胞增生,三种模式单独或混合,旺盛的反应性淋巴滤泡增生时，应注意与滤泡性淋巴瘤相区别,1.淋巴滤泡增生,受抗原刺激形成,次级滤泡,生发中心：,明区、暗区,抗原刺激,顶部的套区增厚,生发中心的明区,生发中心的暗区（更多大细胞）,2.副皮质区淋巴增生,可出现于：病毒感染、过敏、肿瘤引流淋巴结,副皮质区增宽，活化的,T,免疫母细胞，可形成,T,细胞结节,高内皮静脉增生,二、淋巴结的特殊感染,特点：,特殊病原微生物-如结核杆菌等,特殊病变-肉芽肿性炎,特染可找到病原微生物,特殊药物治疗,（一）淋巴结结核,:,淋巴结内见结核结节,（二）淋巴结真菌感染,曲菌：化脓性炎,新型隐球菌：肉芽肿性炎,（三）组织细胞坏死性淋巴结炎,:,组织细胞增生伴大片凝固性坏死，,病毒感染有关，自限性疾病,一、,概述,（一）概念：,淋巴组织肿瘤：,是指源于淋巴细胞及前体细胞恶性肿瘤是淋巴组,织内原有的增生而形成的肿瘤（淋巴瘤）或淋巴性白,血病。,恶性淋巴瘤（简称淋巴瘤）：,是原发于淋巴结或淋巴结外淋巴组织的恶性肿瘤。,年龄：是儿童、青年人最常见的恶性肿瘤之一,发病率：在我国,ML,在各种恶性肿瘤中占第,11,位,第二节 淋巴组织肿瘤,类型：,恶性淋巴瘤根据病理组织学的不同，分为两大类：,非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkins lymphoma,NHL）,霍奇金淋巴瘤,或,霍奇金病（Hodgkins disease,HD）,NHL占8090%，一般所称淋巴瘤是指NHL。,HD：,组织成分和形态结构多样，具有一种独特的,瘤巨细胞，即,Reed-Sternberg,细胞,NHL：,常以一种瘤细胞类型为主，有特殊免疫表型，,主要有：B细胞、T细胞、NK细胞,（二）病因及发病机制：,1.,病毒潜伏感染：,EBV,Burkitt,淋巴瘤，鼻腔,NK/T,细胞淋巴瘤,T,细胞白血病病毒,-1,（,HTLV-1,）,成人,T,细胞,白血病和淋巴瘤,幽门螺杆菌,胃粘膜相关淋巴组织来源的,B,细,胞淋巴瘤,2.,免疫缺陷或抑制,3.,职业和环境因素,4.,遗传因素,（三）淋巴细胞的分化与淋巴瘤,Lennert 1975,年,B,、,T,淋巴细胞转化模式：,干细胞,Ag,前,T,细胞,初始,T,细胞,T,免疫母细胞,效应,T,细胞,前,B,细胞,初始,B,细胞,B,免疫母细胞,淋巴浆细胞样,浆细胞,中心母细胞,记忆,B,细胞,中心细胞,Ag,生发中心,套细胞,胸腺,骨髓,恶性淋巴瘤与淋巴细胞性白血病的关系,恶性淋巴瘤 淋巴细胞性白血病,（一极）（另一极）,局限性、肿瘤结节 骨髓内异常淋巴细胞,肿瘤性增生,晚期类白血病反应 常累及周围血,（四）分类：复杂,1966（Rappaport),1975(Lukes-collins和Kiel),1982工作分类,1992(Kiel),1994(REAL)分类,2001年WHO分类,反映出：,从单纯形态,形态与功能结合,临床、形态、免疫标记、细胞遗传学和基因分析结合的分类演变过程。,Lukes等的研究,明确了恶淋巴瘤细胞具有与其相应,的正常细胞类似的标记：,非霍奇金淋巴瘤（NHL）表现为：,（1）大多数来自B细胞，多数来自滤泡中心细胞,（2）部分来自T细胞,（3）少数来自NK细胞,2008年WHO淋巴与造血组织肿瘤分类：表10-1（p224）,（一）概述,1.,概念,非霍奇金大多来源于,B,淋巴细胞和,T,淋巴细胞，,少数来源于,NK,细胞,根据细胞来源可分为不同类型,非霍奇金与霍奇金病不同，病组织成分,单一,，,以一种细胞类型为主,一、非霍奇金淋巴瘤（,NHL,）,2.部位,多发生于表浅，LN，以颈部LN最多见其次腋下LN、腹股沟LN，还会累及纵隔、肠系膜和腹膜后深部LN。,近1/3非霍奇金淋巴瘤发生于LN外淋巴组织：,如咽淋巴、扁桃体、胃肠道等。,瘤细胞侵入周围血液和骨髓,难与白血病侵犯,LN相区别,（三）恶性淋巴瘤举例：,肉眼：,受淋巴结肿大，软、清。晚期多个淋巴结受累 ，,相互粘连,不规则结节状肿块。,切面：,灰白色，鱼肉状，出血坏死少见。,1.,滤泡性淋巴瘤,来源于滤泡生发中心细胞低恶性,B,细胞肿瘤。,在欧美占,NHL25,45,，而我国占,10,。常见于中年人，男女发病均等。,病理变化：,低倍镜下呈结节状生长,中心细胞（小核裂细胞）：此种细胞为主,中心母细胞（无核裂细胞）：是淋巴细胞的,2,3,倍，核圆形或分叶状，染色质稀疏，有,1,3,靠近核膜的核仁。,病变由中心细胞为主,中心母细胞数量,恶性度,。,免疫学和分子遗传学特点：,CD19,、,CD20,、,CD10,表达,Bcl-2,蛋白表达,核型分析：,特征性染色体转位,t,（,14,；,18,）,18,号染色体断裂点为,18q21,，是抗凋亡基因,Bcl-2,的,部位，,Bcl-2,蛋白过度表达。,临床特点：,无痛性多个淋巴结肿大，腹股沟最多见。,就诊时多为,/,期，,30,50,累及骨髓。,低度恶性，预后好。,可转化为弥漫性大细胞性,B,细胞淋巴瘤。,2.,弥漫大,B,细胞淋巴瘤,DLBL,常是中心母细胞性、,B,免疫母、间变性大细胞等形态变化较大细胞组成，中度恶性。占,NHL20,，老年人为主，男性稍占优势。原发淋巴结，也可原发咽环淋巴细胞、胃肠道、皮肤、骨和脑。,病理变化,:,弥漫性大细胞浸润，细胞直径是小淋巴细胞的,4,5,倍。,细胞多样，似中心母细胞、,B,免疫母或浆细胞分化。,核圆形,/,卵圆形，染色质边集，核仁多个,/,单个。胞浆中等嗜碱性。,免疫学和分子遗传学特点：,B,细胞标记,CD19,、,CD20,表达，由滤泡型淋巴瘤转化,的,Bcl-2,表达。,核型分析：,30,的病人染色体,t,（,14,；,18,）转位，,Bcl-2,基因过度表达。,1/3,的病人,Bcl-6,基因过度表达。,临床特点：,淋巴结迅速长大或结外组织肿块。可累及肝、脾。骨,髓受累少见，不及时诊治，可短期内死亡。联合化疗完全,缓解率达,60,80,，有,50,的病人可治愈。,弥漫性大,B,细胞淋巴瘤,3.Burkitt,淋巴瘤（伯基特）,为,B,细胞淋巴瘤,，好发于非洲儿,童，我国也有少数报道,病因：,与,EB,病毒,感染有关,病理变化：,弥漫性中等大小的中心细胞恶性增生,镜下：多数大形巨噬细胞散在于肿瘤,细胞间，形成,“满天星”,图像,免疫表型和核型特点：,B,细胞淋巴瘤，单克隆性,IgM,、,CD19,DC20,、和,CD10,表达。,8,号染色体的,c-myc,基因易位，常是,t(8;14),。,临床特点：,常发生于非洲儿童、青,年人的颌骨、颅骨等，高侵袭性。,4.,外周,T,细胞淋巴瘤,（,peripheral T-cell lymphoma,unspecific),：,地区：,东南亚多见，我国占,20-30%,，高度恶性,分类：,多形性周围,T,细胞淋巴瘤,T,免疫母细胞性淋巴瘤,病理特点：,LN,结构破坏，肿瘤侵犯副皮质区；,多形性细胞,+,非肿瘤性成分,免疫表型：,表达,CD2,、,CD3,、,CD5,等成熟,T,细胞标记。,5.NK/T,细胞淋巴瘤（血管中心性淋巴瘤）,我国常见，多发生在鼻和上呼吸道。,特点：,肿瘤细胞穿入血管壁，管壁呈增厚、管腔狭窄、,闭锁等破坏；广泛凝固性坏死；,瘤细胞间明显急慢性炎症反应。,免疫表型：,表达,T,细胞标记,CD2,、,CD3,及,NK,细胞标记,CD56,。,（一）概述,1.,特点：,HD,是,ML,一个独特类型,（,1,）病变往往先从一个或一组淋巴结开始，渐累及,邻近淋巴结,（,2,）病变侵犯,LN,外器官时，淋巴结往往已先有病变,（,3,）组织成分多样，但都有,Reed-Sternberg,细胞,（,4,）瘤组织内除淋巴细胞和组织细胞外，常有多,数嗜酸性白细胞和浆细胞浸润（属于非肿瘤,性反应成分）,二、霍奇金淋巴瘤（,HL/HD,）,2.,发病率：,欧美各国发病率较高，是青年人中最常,见的恶性肿瘤；我国发病率较低，占全,部,ML,的,10-20%,3.,年龄：,多见于青少年和中年，幼儿和老年人也可,发生,4.,性别：,男,女，但本病结节硬化型多见于青年女性,（二）病理变化,1.,病变部位：,主要发生于淋巴结，也可在结外淋巴组织。,以颈部淋巴结和锁骨上淋巴结为最常见。其,次为纵膈、腹膜后、主动脉旁淋巴结,病变常从一个或一组淋巴结开始，晚期可累及脾、肝、骨髓等,2.,肉眼：,病变淋巴结肿大，早期无粘连，可活动。侵及包膜及,邻近组织时，相邻淋巴结粘连，形成结节状巨大肿块，,质地由软变硬，,不移动，切面,灰白色，,鱼肉,状,，可见散在,黄色小坏死灶,HD,以颈部多见,3.,镜下：,（,1,）,LN,正常结构破坏消失，代之大量瘤细胞,（,2,）,LN,内细胞成分和形态多样，肿瘤成分,非肿瘤成分,（,3,）肿瘤成分和非肿瘤成分比例的不同，分为两类：,结节性淋巴细胞为主型,经典型：,A,、结节硬化型,B,、混合细胞型,C,、富于淋巴细胞型,D,、淋巴细胞减少型,（,4,）各型都有一共同特点：瘤组织中可见一种特殊的,多核瘤巨细胞,R-S,细胞,A.,肿瘤性成分：,1.,典型,R-S,细胞的特点：,A.,体积大（,2050um),，椭圆或不规则形，浆丰富；双色,或略嗜酸性,B.,核大，圆或椭圆形，可呈双叶或多叶（似双核或多核）,C.,染色质粗糙，沿核膜聚集，核膜厚而清楚,D.,嗜酸性大核仁（与红细胞相当）,边界光整，周围有一透明晕,最典型者：,“镜影细胞”,（,mirror image cell),诊断,HD,具有重要意义，又称,诊断性,R-S,细胞。,HD,肿瘤细胞除典型,R-S,细胞外，还有具有上述形态的,单核,R-S,细胞或称霍奇金细胞。,2.,其他变异的,R-S,细胞：,（,1,）腔隙型细胞（陷窝细胞）：,主要见于结节硬化型,细胞大（,40-50um,），浆丰富而空亮，核多叶而皱折，,多个小核仁。,（,2,）,“,爆米花,”,细胞,(popcorn cell),：,见于淋巴细胞为主型,多核细胞，核膜皱折，多叶状，多个小核仁，胞浆淡,（,3,）多形性或未分化的,R-S,细胞：,见于淋巴细胞减少型,体大，不规则，多形性；核大，不规则，大核仁，,多量核分裂,B.,非肿瘤性（反应性）成分：,（,1,）炎症细胞：淋巴细胞、浆细胞、嗜中性粒细胞、,嗜酸性粒细胞、上皮样细胞、组织细胞等,（,2,）间质：纤维组织增生,注：反应性成分组成的背景反映了机体对肿瘤的,免疫,状态,，与,分型和预后,密切相关。,1.,结节性淋巴细胞为主型,HL,（,NLPHL,）,单克隆,B,细胞肿瘤，结节性和弥漫性混合增生，散在,“,爆米花,”,L&H,型,R-S,细胞,占,HL,的,5%,，男性多见,较,CHL,易复发，但预后较好；,3%-5%,可转化为弥漫性大,B,细胞淋巴瘤，预后较差,（三）组织类型,:,WHO,分为结节性淋巴细胞为主型和经典型两类，,经典型为四种类型,:,2.,经典型霍奇金淋巴瘤,（,1,）结节硬化型（,nodular sclerosis type,NS,）,特点：瘤组织内有陷窝细胞和增生的纤维组织条索,增生的纤维组织形成粗细不等的,胶原纤维条索，将,LN,分隔成许,多大小不等的结节,结节内为异常的淋巴组织：,A.,多数陷窝细胞,B.,淋巴细胞和组织细胞，多少,不等的典型,R-S,细胞,嗜酸性、中性细胞和浆细胞浸润,多见于青年妇女，多发生于颈部，,锁骨上和纵隔,LN,，,（,2,）混合细胞型（,mixed cellularity type,MC,）,霍奇金淋巴瘤中最多见的类型。,特点：淋巴结结核破坏，,由多种细胞成分混杂而成；,多数嗜酸性白血病、浆细,胞、组织细胞、淋巴细胞、,少量中性,WBC,；,其间有多数典型,R-S,细胞，,可有坏死灶及纤维组织,增生。,（,3,）富于淋巴细胞型,（,lymphocyte-rich LR,）,淋巴结内淋巴细胞和组织细胞大,量增生，形成结节状或弥漫性浸润。,结节型：淋巴细胞背景上，,散在上皮样和,“,爆米花,”,细胞、,典型,R-S,细胞很少。,弥漫型：,A,：上型转来；,爆米花,”,细胞、,淋巴细胞、,组织细胞组成。,B,：早期的混合细胞型：霍奇金细胞、少量,诊断性,R-S,细胞,，,散在分布于小淋巴细胞为主或组织细胞为的背景中。,“,爆米花,”,细胞,（,4,）淋巴细胞减少型,（,lymphotype depletion type,LD,）,特点：淋巴细胞数量减少而,R-Scell,或变异型细胞相对增多,两亚型：弥漫性纤维化（,diffuse fibrosis,）,网状型或肉瘤型,(reticular variant),多发生于老年人，进展快，是各型中预后最差的,（,5,）霍奇金淋巴瘤组织类型可相互转化,:,LR,型,MC,型,LR,型,LD,型,MC,型,LD,型,NS,型一般不转化为其它类型,常局限于颈部淋巴结或前纵隔淋巴结,霍奇金淋巴瘤组织类型与预后有密切关系，,一般以,LR,型预后最好，其次为,NS,和,MC,型，,LD,型最差。,（三）霍奇金淋巴瘤的分期,霍奇金淋巴瘤修改为四期：表,10,2,（四）临床病理联系,颈部无痛性淋巴结肿大、发热、夜汗、,体重下降、瘙痒等。,晚期：免疫功能低下、继发感染、贫血等,第三节 髓系肿瘤,来源于骨髓多能髓细胞样干细胞的克隆性增生，形成粒、单核、红细胞和巨核细胞性肿瘤,因干细胞位于骨髓，故髓系肿瘤多表现为白血病，常累及淋巴结、脾和肝但较轻，并伴髓外造血,髓系肿瘤主要有三大类：,急性,髓系,白血病：幼稚髓细胞在骨髓内积聚，造血抑制,慢性髓性增生性疾病：终末分化髓细胞极度增生，,致外周血细胞明显增加,骨髓异常增生综合征：骨髓无效造血，外周血细胞减少,一组在形态、遗传学、临床表现、治疗和预后等方面均不同的异质性肿瘤,成人多见，,15-39,岁为发病高峰,骨髓髓样干细胞单克隆性增生，分化成熟障碍，停止在早期髓性分化（母细胞）阶段,一、急性髓系白血病,（,acute myelogenous leukemiaAML,）,分类（分化程度及细胞类型）分为八个类型,M0,急性粒细胞白血病 未分化型,2%-3%,M1,急性粒细胞白血病 最少分化型,20%,M2,急性粒细胞白血病 成熟型,30%-40%,M3,急性早幼粒细胞白血病,5%-10%,M4,急性粒单核细胞白血病,15%-20%,M5,急性单核细胞白血病,10%,M6,红白血病,5%,M7,急性巨核细胞白血病,1%,病变及临床特点,原始粒细胞在骨髓内弥漫性增生，全身各器官和组织广泛浸润，一般不形成肿块,肿瘤细胞主要浸润在淋巴结副皮质区及窦内,、,在脾脏红髓内,、,在肝脏窦内，可见浸润皮肤和牙齿现象,外周血中白细胞总数升高，可见大量原始粒细胞,临床表现：多发性皮肤、粘膜出血，贫血，乏力、淋巴结和肝脾大、骨痛,诊断标准：骨髓中原始粒细胞数量,20%,。白血病髓外浸润诊断必须依靠病理活检,死因：多器官功能衰竭，继发感染及各种并发症,治疗：化疗约,60%,患者可完全缓解，,15%-30%,病例可达,5,年无病生存期，骨髓移植唯一根治方法,粒细胞肉瘤（,granulocytic sarcoma,）,局限性原始粒细胞肿瘤，瘤细胞在骨髓以外的器官或组织内聚集性增生而形成的肿块，新鲜肿瘤组织呈绿色，遇光消退，用还原剂可重现，又称,绿色瘤,（,chloroma,）。好发于扁骨和不规则骨。如不给予系统性化疗，迟早会有骨髓受累。,二、骨髓增殖性肿瘤（慢性）,由向髓样细胞和淋巴样细胞分化的多能干细胞来源的一组慢性克隆性增生性疾病,瘤细胞可分化为成熟的粒细胞、单核细胞、红细胞和血小板,包括,Ph1,阳性的慢性髓性白血病、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症和特发性血小板增多症,慢性粒细胞白血病（,CML,）特点,骨髓有核细胞增生活跃，可见各阶段粒细胞，以分叶核和杆状核粒细胞为主，原始细胞较少,外周血白细胞总数明显增加，以中、晚幼粒细胞为主，常有嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多,贫血，脾大,巨脾，,4000-5000g,，脾窦内大量肿瘤细胞浸润，肝脏和淋巴结病变轻,费城染色体（,philadelphia,，,Ph,1,）：,t,（,9,：,22,）形成,BCR/ABL,融合基因，用,FISH,和,PCR,方法可检测，,90%,以上阳性,类白血病反应,由于严重感染、某些恶性肿瘤、药物中毒、大量出血和溶血反应等刺激造血组织而产生的异常反应。表现为周围血中白细胞数量的明显增多（可达,50109/L,以上），并有幼稚细胞出现,GOOD LUCKY!,