外科学：心肺脑复苏.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心 肺 脑 复 苏,Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation,熟悉复苏的概念及其社会意义和群众意义。,熟悉心跳呼吸停止的及时确诊原则。,熟悉脑复苏的意义及处理原则，给药种类，途径和剂量，了解心肺复苏后处理的原则。,心肺复苏,在急诊室，一个患儿变得没有反应并没有呼吸，你给予,100%,氧气通气，你不确定是否有微弱的脉搏,病人在健身俱乐部虚脱,心脏骤停是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死叹息样呼吸，如不能得到及时有效救治，常致患者即刻死亡，即心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)。,我国SCD的发生率为每年418410万(004)，以13亿人口推算，我国每年发生SCD 544万例。即使在美国，SCD抢救成活率仍小于5。,心跳骤停,心跳骤停,病因,心脏性：急性心肌梗死,非心脏性：窒息、触电、溺水、药物过量、,药物不良反应和迷走反射等,全身有效血液循环停止，组织细胞立即失去血液灌注，缺血缺氧,心跳停搏,心跳骤停分类,1 心室颤动,（Ventricular Fibrillation）,最常见（,77-84%,）,常见于急性心肌梗死，复苏成功率高。,心室纤颤细纤颤,ventricular fibriliation,2,无脉室速,（,Pulseless Ventricular Tachycardia,）,心室纤颤粗纤颤,ventricular fibriliation,4,心搏停止或心室停顿,asystole,较常见（,16-26%,）,多见于麻醉、手术意外和过敏性休克,其心脏应激性降低，复苏成功率低。,3,无脉性电机械分离,electric mechanical dissociation,极少（,5-8%,）,常为终末期心脏病，心泵衰竭,心脏应激性极差，复苏十分困难。,1950,1960,1966,封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，,心肺复苏术诞生,ZOLL,提出,电击除颤,，和人工呼吸胸外按压构成了,现代心肺复苏术,强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了,心肺脑复苏,的新标准,2000,2005,2010,2015,1985,发展为心肺复苏学，每隔,5,年更新,心肺复苏指南,心肺复苏的发展历史,美国的,Peter Safar,和,James Elam,医生开始采用,人工呼吸,来复苏病人,心肺复苏,(Cardiopulmonary Resuscitation,CPR),针对,呼吸,和,循环,骤停所采取的抢救措施,人工呼吸替代自主呼吸或呼吸停止,心脏按压形成暂时的人工循环,心跳停搏,3s,：,头昏,10,20s,：,晕厥或抽搐,60s,：,瞳孔散大，呼吸可同时停止,4,6min,：,不可逆脑损害,心肺,脑,复苏,(Cardiopulmonary cerebral resuscitation,，,CPCR),维持,脑组织的灌流,积极防治脑细胞损伤,CPCR,的三阶段,：,基础生命支持（,basic life support,BSL,）,高级生命支持（,advanced life support,ALS,）,复苏后治疗（,prolonged life support,）,迅速有效地恢复生命器官的血液灌流和供氧，,是心脏骤停后挽救生命的基础,基础生命支持,（,BLS,）,-,主要徒手实施CPR,：,胸外心脏按压,和,人工呼吸,基本内容：,识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早,开始CPR、迅速使用除颤器AED除颤,动脉搏动点,血压测量,心音听诊,检查瞳孔,ECG,描记,诊断误区,Loss of time!,检查呼吸,CPR,开始的时间,CPR,成功率,1,分钟,90,4,分钟内,60,6,分钟内,40,8,分钟内,20,10,分钟内,0,从流程中移除,“,查看、听和感觉呼吸,”,2010 CPR,指南,改动：,对于医务人员,检查脉搏时间,不应,超过,10,秒,，如果,10S,内没有明确触,到脉搏，应,开始心肺复苏,非医务人员启动紧急医疗服务系,统，并开始心肺复苏,自动除颤仪,在急诊室，一个患儿变得没有反应并没有呼吸，你给予,100%,氧气通气，你不确定是否有微弱的脉搏，节律如下图，接下来怎么做？,心肺复苏程序重大变化,：,C-A-B,（胸外,按压、开放气道、人工呼吸）代替,A-B-C,C,（,circulation,）：,有效的人工循环,A,（,airway,）：,保持呼吸道通畅,B,（,breathing,）：,有效的人工呼吸,C,（,circulation,）,有效循环,胸外心脏按压（,ECC,）,胸外心脏按压的机制,心泵学说,胸泵学说,体位,：,平卧、去枕，在患者背后垫一块硬板或放置地面,部位,：,成人和,1,岁以上小儿：胸骨下半部两乳头连线与胸骨交界处,婴儿稍下,操作要领：,90,度,4,5cm,双人心脏按压,:,通气,30,:,2,（成人单人,30:2,，儿童和婴儿单人,15:2,）,特别强调按压,“,不间断,”,频率,：至少,100,次,/min,，,成人至少,5cm,儿童和婴儿至少,1/3,胸廓,按压、放松时间比为,1:1,每,2min,交换职责,-,幅度,高质量的复苏：,胸外按压频率至少,100,次,/min,按压深度改为成人,“,至少,5cm,”,，儿童及婴儿至少,1/3,胸廓前后径,每次按压后胸部充分回弹,维持胸外按压的连续性，强调,缩短间隔时间：,一次除颤后,立即,进行胸外心脏按压；节约替换时间,婴幼儿胸外心脏挤压按压手法,开胸心脏按压（,OCC,）,已开胸者，首选的方法,ECC,效果不佳,估计可能存在胸内情况（如胸内出血、心脏压塞等）,多次胸外除颤无效,切口：左侧第,4,肋间，胸骨左缘左腋前线,单手或双手按压,按压有效指征,：,大动脉可以触及搏动,呼气末,CO,2,分压,(ETCO,2,),升高,可靠,A,（,airway,）,呼吸道通畅,舌后坠,托下颌、口咽通气道,呼吸道异物,清除,仰头提颏法,仰头抬颌法,头后仰、张口、托下颌,怀疑有颈椎和脊髓外伤：托下颌法,B,（,breathing,）,有效呼吸,徒手法：口对口（鼻）,抬颏仰头，一手按住前额，一手托下颌，使口张开,以按前额的手捏住或吹气时紧贴患者的鼻孔,深吸气，以口唇包紧患者的口部，均匀用力吹气,1S,以上，以,胸廓抬起,即可停止,放松口鼻，任胸廓自然回缩完成呼气,重复上述,最简单、易疲劳,操 作,口对面罩呼吸,器械人工通气,简易呼吸囊或气管插管,呼吸机,理想的潮气量,500,600ml,（,6,7ml/Kg,）,喉罩的使用,D,（,defibrillation,）电除颤,早！,在,1min,内除颤,成功率达,90,每延迟,1min,成功率降低,7,9,再迟,6,10min,CNS,损害,大于,10min,成功率几乎无,室颤后,4,分钟内、,CPR8,分钟内除颤改善预后,治疗室颤和无脉室速的最有效方法,清除患者四周，不与人或金属物接触,暂停,ECC,，人工呼吸的呼气末按下放电钮除颤,电极的位置：,1,、右侧为锁骨下方（胸骨右缘第,2,肋间），左侧为左乳头左下方,（心尖部）。,2,、左心前区,背部左肩胛下区,3,、胸骨上切迹处,左腋前线,4,、开胸条件下：电极直接放在心肌上。,胸外：,成人首次电能,200,J,，第二次,200300J,，,第三次,360J,小儿：首次,2J/kg,，以后,4 J/kg,（最高不超过,10 J/kg,）,胸内：,成人,10J,开始，一般超过,40J,小儿,5J,开始，不超过,20J,不能无限制增加电能，应先纠正不利于除颤的因素,电复律/除颤能量选择,电复律,类型,心律失常,类型,单相波能量,（焦耳）,双向波能量,（焦耳）,同步,房颤,200,120,200,房扑,阵发性室上速,50-100,50-100,单型性室速,100,100,非同步,多型性室速,360,150-200,室颤和室扑,360,150-200,专业人员BLS整体流程,人工通气,分析心律,胸外按压,（,30,：,2,）,AED,到达,电击一次后,继续,5,个周期,CPR,继续,5,个周期,CPR,没有反应，没有呼吸，,没有脉搏（判断不超过,10,秒）,启动,EMS,，取,AED,自主循环恢复，复苏成功,可以除颤,不可除颤,高级气道呼吸支持：,声门上高级气道或气管插管,用于确认和监测气管插管位置的二氧化碳波形,810,次,/,分人工呼吸，气道压,30cmH2O,，避免过度通气,CPR,期间的监测和自主循环恢复,心电图,PetCO2,持续增加（通常,40mmHg,）,自主动脉压随有创动脉波动（舒张压,20mmHg,）,中心静脉血氧饱和度（,72%,）,可逆病因,低血容量,缺氧,酸中毒,低钾血症,/,高钾血症,低温,张力性气胸,心脏填塞,肺动脉或冠脉血栓形成,药物治疗,激发心脏复跳并增强心肌收缩力,提高外周血管阻力，增加心脑灌注压,降低除颤阈值，利于除颤和防止,VF,补充酸血症和电解质紊乱,给药途径,外周静脉,中心静脉,气管内,骨髓腔内,首选,室颤,肾上腺素1mg,每3-5分钟重复一次,或血管加压素40IU，单次用药,+,胺碘酮首剂为300mg,每10-15分钟重复150mg，,可重复6-8次,或利多卡因1.0-1.5 mgkg,每5-10分钟可再用O.5O-0.75 mgkg静脉注射，直到最大量为3mgkg,CPR标准用药,心室停搏与电机械分离,肾上腺素1mg,每3-5分钟重复一次,CPR标准用药,利多卡因,室性心动过速度（胺碘酮无效时选用）,血管加压素,可代替肾上腺素（,2015,指南中去除,）,胺碘酮,室颤或无脉室速对电除颤、,CPR,或血管加压素无效,非常规用药,复苏后治疗,心脏停止后监护,A,D,B,C,E,预防及治疗,MODS,，避免过度通气与氧过剩,移送至,ICU,加强监护,维持心肺功能及重要器官血流灌注,控制体温以达到最理想的神经系统复原,对,ACS,及其它可逆因素的辨识与治疗,为脑复苏创造条件,低温：,迅速,、,足够,的幅度,浅低温,32,34,1224,小时,神志开始恢复或好转为止,脱 水,渗透性利尿为主,快速利尿药为辅,适当补充胶体液,措 施,防治急性脑水肿和降低颅内压,肾上腺糖皮质激素,2,、药物治疗措施,巴比妥药物,特异性拮抗剂：,兴奋性氨基酸拮抗剂、钙离子通道阻滞药,改善微循环药物：,灯盏花素、山莨菪碱,生长因子治疗,高压氧治疗,2015,心肺复苏指南,7,大更新要点总结,1.,快速反应，团队协作,施救者应,同时,进行几个步骤，如同时检查呼吸和脉,搏，以缩短开始首次按压的时间；,由多名施救者形成综合小组，,同时,完成多个步骤和,评估（分别由施救者实施急救反应系统；,胸外按压、进行通气或取得球囊面罩进行人工呼,吸、取回病设置好除颤器,同时,进行,2.,生存链一分为二,院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（,RRT,）和紧急医疗团队系统（,MET,）,10,年的指南中，在,AED,就绪时，应先,进行,1.5-3,分钟的,CPR,然后再除颤,最新版则提出：当施救者可以立即取得,AED,时，对于成人心脏骤停患者，,应尽快使用除颤器,；若不能立刻取得,AED,，应该在他人前往获取以及转变,AED,的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤,3.,先电击,or,先按压,新的指南提出高质量的心肺复苏，应该有足够的速率和按压幅度：,按压速率为,100-120,次,/,分钟,；,幅度至少是,5,厘米，不超过,6,厘米,4.,别再使劲按了！,每次按压后胸廓,充分回弹,，施救者必须,避免,在按压间隙倚靠在患者胸上；,为了提高按压效率，,减少按压中断,十分必要，更新版指南提出胸外按压在整体心肺复苏中的目标比例至少为,60%,5.,胸外按压需有效,若患者有疑似生命危险、或与阿片类药物相关的紧急情况，应给与纳洛酮。对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且呼吸正常，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和,BLS,施救者给与肌肉注射或鼻内给予纳洛酮,6.,瘾君子的福音,7.,加压素被除名,新版则指出，联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因此，加压素已被新版指南除名。,心肺复苏患者,谢谢！,