第09章妊娠合并内外科疾病1(第1-2节).ppt

标题文本,正文级别 1,正文级别 2,正文级别 3,正文级别 4,正文级别 5,标题文本,正文级别 1,正文级别 2,正文级别 3,正文级别 4,正文级别 5,第九章,妊娠合并内外科疾病,（第,1,2,节）,第一节 心脏病,第二,节 糖尿病,第三,节 病毒性肝炎,第四,节,TORCH,综合征,第五,节 性传播疾病,第六节 血液系统疾病,第七,节 甲状腺疾病,第八,节 急性阑尾炎,第九,节 急性胰腺炎,重点难点,掌握,掌握,妊娠期特有心脏病的定义、诊断,；,掌握妊娠合并心脏病的分类；,掌握,妊娠合并心脏病终止妊娠的时机和方式；,掌握,妊娠合并糖尿病的分类,；,掌握,妊娠合并糖尿病的临床表现及诊断,；,掌握,妊娠合并糖尿病的处理,；,掌握,妊娠期,肝脏的生理变化，妊娠合并病毒性肝炎的临床表现、诊断与鉴别诊断、处理及预防；,掌握妊娠期性,传播,疾病的分类及概念；,掌握,妊娠期,性,传播疾病,的传播途径，临床,表现、,诊断、处理；,掌握妊娠合并,血液系统疾病,的定义、分类、诊断标准、临床表现、治疗；,掌握妊娠合并,甲状腺疾病的常见类型、诊断指标及处理。,重点难点,熟悉,熟悉,妊娠、分娩期心血管方面的变化,；,熟悉,妊娠合并心脏病,的,并发症；,熟悉,妊娠对糖尿病的影响,；,熟悉,糖尿病对妊娠的影响,；,熟悉,TORCH,综合征,的概念；,熟悉,弓形虫、风疹病毒和巨细胞病毒母婴传,播途,径，,诊,断和治,疗原则；,熟悉,弓形虫、风疹病毒和巨细胞病毒对母儿的影响；,熟悉,TORCH,感染预防；,熟悉妊娠期性传播疾病随访和预防；,熟悉,妊娠合并血液系统疾病的预防策略；,熟悉,甲状腺疾病和妊娠之间的,临床表现。,重点难点,了解,了解,心功能分级,；,了解,妊娠合并心脏病对胎儿的影响；,了解,妊娠期糖代谢的特点,;,了解,妊娠,和病毒性肝炎的相互影响,;,了解,妊娠期性传播,疾病,流行病学及新生儿感染的治疗；,了解,妊娠与血液系统疾病之间的相互影响；,了解甲状腺疾病和妊娠之间的相互影响,；,了解,妊娠期,阑尾位置的变化、妊娠合并急性阑尾炎的临床表现、诊断、及治疗原则。,心脏病,h,eart disease,第一节,包括,妊娠前已有心脏病及妊娠后新发生的,心脏病,流行病学：,在,我国孕、产妇死因顺位中高居第,2,位，位居非直接产科死因的首位,。,其,发病率各国报道为,1%4%,，我国约为,1%,。,妊娠合并心脏病,妇产科学（第,9,版）,妊娠,3234,周,分娩期,产后三天,一、妊娠、分娩期对心脏病的影响,妇产科学（第,9,版）,最危险,的三,个,时期,妊娠合并心脏病,结构异常性,心脏病,功能异常性,心脏病,妊娠期特有,心脏病,二、妊娠合并心脏病的种类及对妊娠的影响,妇产科学（第,9,版）,（一）先天性心脏病,1.,左向右分流型：,房、室间隔缺损和动脉导管未闭：能否妊娠与缺损面积有关,2.,右向左分流型：,法洛四联症及艾森门格综合征等：不宜妊娠；早期终止,3.,无分流型：,肺动脉口狭窄、主动脉狭窄及马方综合征：不宜妊娠；早期终止,妇产科学（第,9,版）,（二）风湿性心脏病,1.,二尖瓣狭窄最多见，占,2/33/4,2.,二尖瓣关闭不全,3.,主动脉关闭不全及狭窄,妇产科学（第,9,版）,1.,妊娠期高血压性心脏病,在妊娠期高血压疾病基础上，突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭。,2.,围产期心肌病,指既往无心血管疾病病史的孕妇，在妊娠晚期至产后,6,个月内发生的扩张性心肌病。心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭,。,（三,）妊娠期特有的心脏病,妇产科学（第,9,版）,三、妊娠合并心脏病常见并发症,（一）,心力衰竭,（二）亚急性感染性心内膜炎,（三）缺氧和发绀,（四）静脉栓塞和肺栓塞,（五）恶性心律失常,妇产科学（第,9,版）,主要,死亡,原因,心力衰竭,和感染,识别早期心衰征象：,轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；,休息时心率每分钟超过,110,次，呼吸每分钟超过,20,次；,夜间常因胸闷而做起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气；,肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。,妇产科学（第,9,版）,四、对胎儿的影响,1.,流产,、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高,。,2.,围产,儿死亡率是正常妊娠的,2,3,倍,。,3.,治疗,心脏病的某些药物对胎儿也存在潜在的,毒性,。,4.,患,先天性心脏病,及其他畸形的,发生,率高,。,妇产科学（第,9,版）,五、诊断,（一）病史,妊娠前有心脏病史。,（二）症状,有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷、胸痛等。,（三）体 征,慢性缺氧的体征及心脏查体异常。,（四）心电图,异常。,（五）,X,线超声,心脏结构异常等。,妇产科学（第,9,版）,I,级,级,级,级,一般体力活动不受限制,一般体力活动轻度受限制,一般体力活动显著受限制,一般体力活动严重受限制,（六）心功能分级,妇产科学（第,9,版）,（一）可以妊娠,（,1,）心脏病变较轻,（,2,）心功能,级,（,3,）既往无心力衰竭史，亦无其他并发症者。,六、评估与咨询,妇产科学（第,9,版）,（二）不宜妊娠,（,1,）心脏病变较重,（,2,）心功能,级,（,3,）既往有心力衰竭史,（,4,）肺动脉高压,，右向左分流型先天性心脏病,（,5,）严重心律失常，风湿热活动期,（,6,）,35,岁，病史长,对于有可能行矫治手术的心脏病患者，应建议在孕前行心脏手术治疗，术后再行妊娠风险评估,。,妇产科学（第,9,版）,七、处理,（一）妊娠期,不宜,妊娠的心脏病孕妇应于,12,周前终止。,若,已发生心衰，须在心衰控制后再终止妊娠。,1.,决定能否继续妊娠,2.,可以继续妊娠者,加强孕期保健,：检查频率、检查内容、,胎儿监测,；,防治心力衰竭,：,保证充分休息,、合理,饮食,、,预防和积极治疗引起心力衰竭的诱因,、,动态观察心脏功能,、积极救治心力衰竭。,妇产科学（第,9,版）,3.,终止妊娠的时机,终止时机,病情评估,可以妊娠至足月,心脏病妊娠风险低且心功能,I,级者,可以妊娠至,32-36,周,妊娠风险较高但心功能,I,级,一旦诊断尽快终止妊娠,妊娠禁忌的严重心脏病患者,妇产科学（第,9,版）,终止妊娠的时机,（二）分娩期,心功能,级,胎儿不大,胎位正常,宫颈条件良好者,（,1,）第一产程：消除紧张，密切监测，预防感染,（,2,）第二产程：缩短第二产程,（,3,）第三产程：,放置沙袋，预防产后出血，限制输液,1.,经阴道分娩及分娩期处理,妇产科学（第,9,版）,（二）分娩期,2.,剖宫产,不宜阴道分娩,限制输液量,硬膜外麻醉,预防感染,妇产科学（第,9,版）,（三）产褥期,（,1,）,产后,3,日内，尤其产后,24,小时内须充分休息并密切监护。,（,2,）,重点预防产后出血、感染和血栓栓塞。,（,3,）,心脏病妊娠风险低且心功能级者建议哺乳,；,对于疾病严重的心脏病产妇，即使心功能级，也建议人工喂养,；,长期服用华法林者建议人工喂养。,（,4,）,不宜再妊娠者，可在产后,1,周行绝育术。,妇产科学（第,9,版）,第,二节,糖尿病,孕,前糖尿病的基础上合并妊娠，又称糖尿病合并妊娠,。,妊娠,前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病。,妊娠期合并糖尿病分类,妇产科学（第,9,版）,二、妊娠期糖尿病,一、孕前糖尿病,孕妇,血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低,10%,。,孕妇,体内拮抗胰岛素样物质增加，胰岛素需求量相应增加。对于,胰岛素,分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使,原有糖尿病,加重或出现,GDM,。,妊娠期糖代谢的特点,妇产科学（第,9,版）,一、早中期,二、,中晚期,妊娠,可使既往无糖尿病的孕妇发生,GDM,，也使原有糖尿病前期患者的病情,加重。,妊娠早期,空腹血糖较低，应用胰岛素治疗的孕妇如果未及时调整胰岛素用量，,部分,患者可能会出现,低血糖。,分娩,过程中体力消耗较大，进食量少，若不及时减少胰岛素用量，容易发生,低血糖,。,产后,胎盘排出体外，胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素用量应立即,减少。,妊娠与糖尿病的相互影响,妇产科学（第,9,版）,一、妊娠对糖尿病的影响,（,一）对孕妇的,影响,高血糖,可使胚胎发育异常甚至,死亡。,发生,妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高,2,4,倍。,感染,是糖尿病主要的,并发症。,羊水过多,发生率较非糖尿病孕妇多,10,倍。,因,巨大胎儿发生率明显增高，难产、产道损伤、手术产几率增高，产程延长易发生,产后出血；,1,型糖尿病孕妇易,发生,糖尿病酮症酸中毒。,GDM,孕妇再次妊娠时，复发率高达,33%,69%,。,妇产科学（第,9,版）,二、糖尿病对妊娠的影响,（二）对胎儿的影响,巨大胎儿：,发生率高达,25%,42%,。,胎儿,生长受,限：,发生率为,21%,。,流产,和早产：妊娠早期血糖高可使胚胎发育异常，最终导致胚胎死亡而,流产。,胎儿窘迫和胎死宫内,胎儿,畸形,妇产科学（第,9,版）,（,三,）对新生儿的影响,新生儿,呼吸窘迫综合征,：发生率增高。,新生儿低血糖,：新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍存在，若不,及时补充糖,，易发生低血糖，严重时危及新生儿,生命。,妇产科学（第,9,版）,一、孕前,糖尿病的诊断（符合下列,2,项中任意一项可确诊）,（一）妊娠前已确诊为糖尿病的患者,。,（二）妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者首次产前检查时应,明确,是否存在妊娠前,糖尿病（达到,以下任何一项标准应诊断为,PGDM,）。,临床表现与诊断,妇产科学（第,9,版）,达到以下任何一项标准应诊断为,PGDM,1.,空腹血糖,7.0mmol/L,（,126mg/dl,）。,2.75g,口服葡萄糖耐量试验：,服糖后,2,小时血糖,11.1mmol/L,（,200mg/dl,）。,3.,伴有,典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖,11.1mmol/L,（,200mg/dl,）,。,4.,糖化血红蛋白,6.5%,。,妇产科学（第,9,版）,（,一）推荐医疗机构对所有尚未被诊断为,PGDM,或,GDM,的孕妇，在妊娠,24,28,周及,28,周后,首次就诊时行,OGTT,。,75g,OGTT,的诊断标准,：空腹及服糖后,1,小时、,2,小时的血糖值分别低于,5.1mmol/L,、,10.0mmol/L,、,8.5mmol/L,。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为,GDM,。,（二）,孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠2428周首先检查FPG。,FPG,5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必行75g OGTT。,妇产科学（第,9,版）,二、妊娠期,糖尿病的,诊断,（三）,GDM,的高危因素,1.,孕妇,因素：年龄,35,岁、妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢,综合征,。,2.,家族,史：糖尿病家族,史。,3.,妊娠,分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史,、巨大胎儿分娩,史、胎儿畸形和,羊水过多史、,GDM,史,。,4.,本,次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌病,者。,妇产科学（第,9,版）,依据,患者发生糖尿病的年龄、病程以及是否存在血管并发症等进行分期（,White,分类法），有助于判断病情的严重程度及预后,：,A,级：妊娠期诊断的,糖尿病；,A1,级：经控制饮食，空腹血糖,5.3mmol/L,，餐后,2,小时血糖,6.7mmol/L,；,A2,级：经控制饮食，空腹血糖,5.3mmol/L,，餐后,2,小时血糖,6.7mmol/L,；,B,级：显性糖尿病，,20,岁以后发病，病程,10,年；,C,级：发病年龄,10,19,岁，或病程达,10,19,年；,妊娠合并糖尿病的分期,妇产科学（第,9,版）,妊娠,合并糖尿病的分期（,White,分类法）,D,级：,10,岁前发病，或病程,20,年，或合并单纯性视网膜病；,F,级：糖尿病性肾病；,R,级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血；,H,级：冠状动脉粥样硬化性心脏病；,T,级：有肾移植史；,妇产科学（第,9,版）,一、糖尿病患者可否妊娠的,指标,糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度。未经治疗的,D,、,F,、,R,级糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠。,器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。,从妊娠前开始，在内科医师协助下严格控制血糖值。,妊娠合并糖尿病的处理,妇产科学（第,9,版）,（,一）妊娠期血糖控制目标,1.GDM,患者,餐前及餐后,2h,血糖值分别,5.3mmol/L,和,6.7mmol/L,（,95120mg/dl,）,夜间血糖不低于,3.3mmol/L,（,60mg/dl,）。,妊娠期,HbA1c,宜,5.5,%,。,2.PGDM,患者,妊娠期餐前、夜间血糖及,FPG,宜控制在,3.3,5.6mmol/L,（,60,99mg/dl,），餐后峰值血糖,5.6,7.1mmol/L,（,100,129mg/dl,），,HbA1c,6.0%,。,妇产科学（第,9,版）,二、糖尿病孕妇的管理,（,二）医学营养治疗,妊娠前体质指数（,kg/m,2,）,能量系数,kcal/kg,d,平均能量（,kcal/d,）,妊娠期,体重,增长值（,kg,）,妊娠中晚期每周,体重,增长值（,kg,）,均数,范围,18.5,35,40,2000,2300,12.5,18.0,0.51,0.44,0.58,18.5,24.9,30,35,1800,2100,11.5,16.0,0.42,0.35,0.50,25.0,25,30,1500,1800,7.0,11.5,0.28,0.23,0.33,基于,妊娠前体质指数推荐的孕妇每日能量摄入量及妊娠期体质量增长,标准,妇产科学（第,9,版）,（二）医学营养治疗,每日,摄入总能量应根据不同妊娠前体质量和妊娠期的体质量,增长速度,而定,。,总能,量：妊娠早期应保证不低于,1500kcal/d,（,1kcal=4.184kJ,），妊娠晚期不,低于,1800kcal/d,。,热,卡分配：碳水化合物占,50%,60%,，,蛋白质占,15,%,20%,，,脂肪占,25,%,30%,。,早,中晚三餐的能量应控制在每日摄入总能量的,10%,15%,、,30%,、,30%,，每次,加餐的,能量可以占,5%,10%,，有助于防止餐前过度,饥饿。,妇产科学（第,9,版）,（三）运动疗法,可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，每,餐,30,分钟后进行中等强度的运动对母儿无不良影响,（四）药物治疗,1.,口服,降糖药物二甲双胍和格列苯脲在,GDM,患者中应用的安全性和有效性不断得到,证实,，在患者知情同意的基础上，可谨慎用于部分,GDM,患者。,2.胰岛素用量个体差异较大，尚无统一标准。一般从小剂量开始，并根据病情、孕期进展及血,糖,值加以调整，力求控制血糖在正常水平。,3.目前应用最普遍的一种方法是,长,效胰岛素和超短效或短效胰岛素联合使用，即三餐前注射超,短,效或短效胰岛素，睡前注射长效胰岛素。从小剂量开始，逐渐调整至理想血糖标准,。,妇产科学（第,9,版）,（,五）妊娠期糖尿病酮症酸中毒的,处理,1.,血糖,过高者（,16.6mmol/L,），先予胰岛素,0.2,0.4U/kg,一次性,静脉注射。,2.,胰岛素,持续静脉滴注：,0.9%,氯化钠注射液,+,胰岛素，按胰岛素,0.1U/,（,kgh,）或,4,6U/h,的速度,输入。,3.,监测,血糖：从使用胰岛素开始每小时监测血糖,1,次，根据血糖下降情况进行调整，,要求,平均每小时血糖下降,3.9,5.6mmol/L,或超过静脉滴注前血糖水平的,30%,。,达不到此,标准者，可能存在胰岛素抵抗，应将胰岛素用量,加倍。,妇产科学（第,9,版）,（,五）妊娠期糖尿病酮症酸中毒的,处理,4.,当,血糖降至,13.9mmol/L,时，将,0.9%,氯化钠注射液改为,5,葡萄糖或葡萄糖盐水，,每,2,4g,葡萄糖加入,1U,胰岛素，直至血糖降至,11.1mmol/L,以下、尿酮体阴性、并,可平稳,过渡到餐前皮下注射治疗时停止,。,补液原则先快后慢、先盐后糖；注意出入量,平衡。,开始静脉胰岛素治疗且患者有尿后及时补钾，避免出现严重低血,钾。,妇产科学（第,9,版）,三、孕期母儿,监护,孕,前患糖尿病者需每周检查一次直至妊娠第,10,周。,妊娠中期,应每两周检查一次，一般妊娠,20,周时胰岛素需要量开始增加，需及时,进行调整,。每,1,2,个月测定肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查。,妊娠,32,周以后应每周产前检查一次。注意孕妇血压、水肿、尿蛋白情况。,注意,对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能等监测，必要时及早住院。,GDM,患者,主要依据病情程度需,定期监测其血糖、胎儿发育等。,妇产科学（第,9,版）,四、分娩时机,无需胰岛素治疗而血糖控制达标的,GDM,孕妇，如无母儿并发症，在严密监测下可待预产期，到预产期仍未临产者，可引产终止妊娠。,PGDM,及需胰岛素治疗的,GDM,孕妇，如血糖控制良好且无母儿并发症，严密监测下，妊娠,39,周后可终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机。,糖尿病伴微血管病变或既往有不良产史者，需严密监护，终止妊娠时机应个体化。,妇产科学（第,9,版）,五,、分娩方式,糖尿病,不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中,密切监测,孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过,长。,选择性,剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变及其他产科指,征，如,怀疑巨大胎儿、,胎盘,功能不良、胎位异常等产科指征者。,妊娠期,血糖控制不好，胎儿偏大（尤其估计胎儿体质量,4250g,者）或者既往有,死胎,、死产史者，应适当放宽剖宫产手术指征。,妇产科学（第,9,版）,六,、分娩期处理,一般处理：注意休息、镇静，给予适当饮食，严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护。,阴道分娩：临产时情绪紧张及疼痛可使血糖波动，胰岛素用量不易掌握，严格控制产时血糖水平对母儿均十分重要。临产后仍采用糖尿病饮食，产程中一般应停用皮下注射胰岛素，孕前患糖尿病者静脉输注0.9氯化钠注射液加胰岛素，根据产程中测得的血糖值调整静脉输液速度。,妇产科学（第,9,版）,剖宫产,：在手术日停止皮下注射所有胰岛素，监测血糖及尿酮体，根据其空腹血糖水平及每日胰岛素用量，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。一般按34g葡萄糖加1U胰岛素比例配制葡萄糖注射液，并按每小时静脉输入23U胰岛素速度持续静脉滴注，每12小时测1次血糖，尽量使术中血糖控制在 6.710.0mmol/L。术后每24小时测1次血糖，直到饮食恢复。,产后处理：,大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素，仅少数患者仍需胰岛素治疗。胰岛素用量应减少至分娩前的1/31/2，并根据产后空腹血糖值调整用量。产后612周行OGTT检查，若仍异常，可能为产前漏诊的糖尿病患者。,妇产科学（第,9,版）,新生儿,出生时处理：留脐血，进行血糖监测。无论出生时状况如何，均应视为高危新生儿，尤其是妊娠期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧，重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。,妇产科学（第,9,版）,