胸膜间皮瘤的诊治新进展.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸膜间皮瘤的诊治新进展,胸膜,腹膜、心包膜、,睾丸鞘膜,1,恶性程度高,2,早期诊断困难,3,尚无确切有效得治疗手段,！,预后差,病死率高,流行病学,男性发病率高于女性,50-60,岁就是发病高峰,潜伏期时间长,发病率不断上升,20102020年达高峰,致病因素,石棉,首次接触石棉至,MPM发病,通常需要20年-65年。,石棉暴露史,青石棉,致癌作用最强,铁石棉,温石棉,尚不清,非石棉因素(1),矿物纤维:沸石,矿 物:镍、二氧化硅、铍,放射线,有机化合物:聚胺基甲基乙酯、黄霉属物(黄曲霉素,B1,相关复合物)、氧化乙烯,N-,甲基,-N-,亚硝基脲类:,3-,甲基胆蒽、甲基亚硝脲、,1-,硝基,-5,6-,二氢尿嘧啶、乙烯雌酚、石油、液态石蜡,非石棉因素(2),病毒:禽白血球增生病毒、猿病毒,慢性炎症:复发性肺部感染、结核性胸,膜炎、复发性憩室炎、家族性地中海热,职业暴露:鞋、皮革、纺织厂工人、石,化工人、石匠或职业暴露于铜、镍、橡,胶、玻璃纤维和粉末,致癌辅剂:,3-,甲基胆蒽,-,石棉、,N-,甲,基,-N-,亚硝脲,-,石棉,遗传因素,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,遗传学,土耳其,Cappodocian,区域显示了,MPM,得遗传易感性,易感家族中,50%,死于,MPM,常染色体显性遗传,染色体,1p,3p,9p,和,6q,缺失、,22,号,染色体缺失,病理【WHO(2004)】,上皮样,50%以上,预后较好,肉瘤样,双相性,促结缔组织,增生性,2%,易误诊，预后差,恶性上皮样(1),恶性上皮样(2),恶性上皮样(3),恶性肉瘤样,双相性,项 目,MPM,腺癌,(%positive)(%positive),粘液卡红,35 5060,PAS,偶,60,奥辛兰,3050,罕见,(hyaluronidase digestion),组织染色,与腺癌鉴别,超微结构,MPM,腺癌,细胞表面微绒毛,细长、纡曲、多,短、少,细胞间桥粒,大,少,张力丝、糖原颗粒,分布胞间、核周丰富,少,免疫组化,腺 癌,项 目,MPM,非肺性 肺 性,(%positive),(%positive)(%positive),Thrombomodulin(,凝血调节蛋白),91,(-),(-),MC(,间皮细胞抗体),(+),(-),(-),Calretinin(,钙网膜蛋白),HBME-1,83,(+),(-),(-),(-),(-),Ber-EP4,(糖蛋白),1,20,83,87,100,CEA(,癌胚抗原),9,11,50,100,93,TTF-1(,甲状腺转录因子),(-),(-),70,Leu-m,1,CD15,0,8,58,69,100,免疫组化,腺 癌,项 目,MPM,非肺性 肺 性,(%positive),(%positive)(%positive),Keratin(,细胞角蛋白、CKS),100,100,100,AUAI,(-),(+),(+),B72、3,0,4,30,40,(+),HFMG-2,0,44,30,40,75,96,Vimentin,(波纹蛋白),84,100,91,100,EMA,(上皮膜抗原),0,75,85,91,100,鉴别腺癌与间皮瘤得抗体,腺癌,间皮瘤,细胞角蛋白(,cytokeratin CK,),+,波形蛋白(,Vimentin,),+/-+/-,癌胚抗原(,CEA M7072,),+/-,LeuM1 +/-,B72、3 +/-,Ber-Ep4 +/-,钙网膜蛋白(,Calretinin,),-+,CK5 -+,HBME-1 -+,*,血小板调节素(,TM,),-+,*,上皮膜抗原(,EMA,),+,分泌成分,+-,人胎盘产乳素,+-,Lewis blood group antigen +-,*,血小板调节素(,Thrombomodulin TM,)在内皮细胞、间皮细胞、巨噬细胞、室管膜细胞、缄默细胞阳性。,*,EMA,间皮瘤以胞膜阳性为主,腺癌以胞浆阳性为主。,恶性胸膜间皮瘤与肺腺癌得免疫组化比较,标记物,胸膜间皮瘤,肺腺癌,Calretinin,+,_,Ck5/6,+,_,WT-1,(wilms,瘤基因产物,),+,_,CEA,_,+,B72、3,_,+,TTF-1,_,+,CK7(+),CK5&6(+),TTF-1(-),Vim(+),E-ca(+),EGFR(+),P53(-),BCL-2(-),D2-40(+),MC(+),CK7,(细胞角蛋白),许多腺上皮及移行上皮中得一种碱性角蛋白。,CK7,通常在下列腺癌中表达:,1,、肺,2,、乳腺,3,、卵巢(浆液性和粘液性肿瘤),4,、子宫颈肿瘤,5,、胆管上皮和胆管癌,6,、膀胱移行细胞癌,CK5/CK6,分子量为,58KD,和,56KD,得角蛋白,存在于鳞状上皮、导管上皮得基底细胞、肌上皮细胞和间皮细胞,腺上皮不表达,用于鳞癌和腺癌别,间皮瘤和腺癌得鉴别,导管上皮良恶性增生得鉴别,TTF-1,(甲状腺转录因子-1),在肺癌中得表达,:75%,得肺非小细胞癌(,NSCLCs),阳性表达,腺癌,(ACs),明显高于鳞癌,(SCC),90%,以上得原发性小细胞肺癌,(SCLC),表达阳性,TTF-1,在非小细胞肺癌(,NSCLCs),阳性表达强度与病人得预后成呈负相关,可作为一项独立得预后指标,肺得典型性类癌,(TCS),均为阴性,表明小细胞肺癌和非小细胞肺癌可能有一个不同于,TCS,得共同起源得理论。,Vim,(波纹蛋白,Vimentin,),一种细胞中间丝蛋白抗体,在多数软组织肿瘤均可表达,但纤维细胞较明显,在一些上皮性肿瘤也有阳性反应。常用作间叶源与上皮源肿瘤得第一线鉴别抗体。,E-Ca,(,E,钙粘附蛋白),介导细胞间粘连作用得跨膜糖蛋白,其功能丧失引起细胞之间连接得破坏,主要用于肿瘤侵袭和转移方面得研究。,EGFR,(表皮生长因子受体),研究表明在许多实体肿瘤中存在,EGFR,得高表达或异常表达。,EGFR,与肿瘤细胞得增殖、血管生成、肿瘤侵袭、转移及细胞凋亡得抑制有关。,EGFR,得过表达在恶性肿瘤得演进中起重要作用,胶质细胞、肾癌、肺癌、前列腺癌、胰腺癌、乳腺癌等组织中都有,EGFR,得过表达。,P53,肿瘤抑制基因,突变型,P53,蛋白稳定表达,P53,蛋白阳性表明肿瘤预后差。,bcl-2,这种蛋白抑制细胞凋亡。,免疫组化表达,1,、通常套区(,mantle zone,)得小,B,淋巴细胞和许多,T,细胞表达,bcl-2,2,、,bcl-2,常在,t(14;18)(q32;q21),染色体易位所致得滤泡性淋巴瘤中过表达,可在,85%,得滤泡性淋巴瘤和,20%,得染色体易位,t(14:18),所致得弥漫性大,B,细胞淋巴瘤中检测到,也可在无染色体易位得淋巴瘤中表达。,3,、可在胸腺表达,髓质细胞多见,皮质细胞少见,4,、在正常乳腺上皮细胞中呈强染色,而在正常乳腺外周基质细胞中仅部分细胞被染色,通常在乳腺癌中呈阳性反应,尤其就是老年患者、低级别、肿瘤体积小或雌孕激素受体阳性者。随着肿瘤进展表达呈减少得趋势,她莫昔芬(,Tamoxifen,)可以减少这种表达,导管内原位癌通常为阴性表达(,1/35,阳性),肺和胃肠道肿瘤很少阳性。,D2-40,首次就是作为淋巴管内皮细胞特异性标记物应用于肿瘤淋巴管形成得研究。,D2-40,对间皮瘤得诊断和鉴别诊断也有重要价值。据报道,80%-100%,上皮样间皮瘤细胞,D2-40,胞质和膜阳性。尽管,calretinin,就是间皮分化比较特异得标记物,但二者联合应用可提高恶性间皮瘤和转移性腺癌得鉴别,因后者,D2-40,表达阴性。早期研究认为,D2-40,在诊断肉瘤样间皮瘤得敏感性非常低,但近来一项研究发现,podoplanin/D2-40,在肉瘤样间皮瘤诊断中得敏感性高于,calretinin,D2-40,可在,72%,(,11/14,)肉瘤样间皮瘤中表达,其诊断肉瘤样间皮瘤得敏感性和特异性分别为,86%,和,96%,。,MC(间皮细胞),主要分布于间皮细胞中,其她腺上皮一般不表达,主要用于恶性间皮瘤得诊断。在鉴别诊断时,恶性间皮瘤得MC阳性部位应为胞膜,而其她腺癌多为胞浆阳性。,国际恶性胸膜间皮瘤TNM分期系统,国际恶性胸膜间皮瘤TNM分期组合,临床表现及体征,常见症状,胸痛,呼吸困难,体重降低,其她症状,咳嗽,-,声嘶,发热,-,盗汗,95%,得患者出现胸腔积液,体征,呼吸音降低或消失,单侧胸腔得“固定”,呈“冰冻胸”,胸廓运动受限,影像学检查,大量胸腔积液,胸膜增厚包绕肺组织,胸膜处有多个大肿块,肺内多发小结节,纵隔淋巴结肿大,肺不张,气胸,胸壁结节,胸壁结节,胸膜大肿块和纵隔淋巴结肿大,胸腔积液,肺内结节,实验室检查,14%-15%,病人半胱氨酸升高,显示叶酸缺乏,12%VB12,缺乏,32%B6,缺乏,60-90%,血小板增多,(,大于,40,万,),贫血,LDH,升高,诊断(一),病史,胸部,CT,MRI,优于胸,CT,能清楚显示被胸水掩盖得,MPM,;纵隔、膈肌及膈下腹膜受累情况,PET,有利,TNM,分期,诊断(二),胸膜活检,胸水特点:,-粘稠、血性、比重高、蛋白含量高 、乳酸脱氢酶及其同功酶增高,-大量增生间皮细胞,%,-找到间皮瘤细胞,胸腔镜,治疗模式,肿瘤得综合治疗 包括外科、放疗和化疗得综合治疗。,外科治疗基于目得不同主要有三大类:控制胸水;多种模式治疗前得减瘤等。,放疗:调强适形放疗得初步临床研究结果就是取得令人鼓舞得,但仍需前瞻性得临床对照研究。,不能切除得病人可以考虑化疗培美曲塞+顺铂,尚在探索得治疗模式:胸膜内光动力疗法,photodynamic therapy,(PDT),基因和免疫治疗尚无,III,期得临床研究。,胸水得处理 反复引流;胸腔内注药;胸腔内得热灌注化疗等,治疗模式,方法,选 择,评 价,手术,胸膜切除术,单一手术、一般不能治愈,胸膜腔外肺切除术,死亡率、病残率高,(EPP),姑息治疗,化疗,单药,有效率低,联合化疗,姑息性治疗,放疗,局部直接治疗,手术辅助治疗,预防活检部位肿瘤细胞种植,姑息性治疗,综合治疗,手术/放疗和/或化疗,三模式联合最有效,外科治疗,MPM,中约,10,15%,可手术,肿物局限 外科手术切除术后,5,年生率,15%,手术方法 胸膜剥脱术、胸膜外肺切除术,术后生存,6、7,21,个月,上皮型间皮瘤,:,手术,+,放疗,+,胸腔内化疗,中位生存,15,个月。,2,年生存率,41%,放射治疗,MPM,进展期 因肿块引起得症状,早期胸穿刺部位,胸部手术疤痕,