肠外营养支持的合理应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肠外营养支持的合理应用,卫生部北京医院普外科,韦 军 民,二十世纪医学的重要成就,抗生素的发展,麻醉技术的进步,重症监护,器官移植,From Sabiston,Textbook of Surgery,。,2001,年，第,16,版,营养支持,内容,营养不良的发生率及后果,规范化的围手术期肠外营养支持,Prevalence of Malnutrition in Hospitalized Patients,In a published British study:,46%of general medicine patients,45%of patients with respiratory problems,27%of surgical patients,43%of elderly patients,Percentage of malnourished patients at time of,admission,中国老年外科病人,41.6%,中国大城市医院调查,10-12%,（,20052007,年,15098,例）,McWhirter et al.,Br Med J,1994,于康，陈伟,.,外科老年住院患者的营养状况评定,.,营养学报,1999,21:212-215.,住院病人营养不良发生率,Nutritional State Assessment,国家,病人类型,营养不良的发生率,英国,普外科病人,24-40,美国,普外科病人,44,荷兰,癌症病人,40,荷兰,普外科病人,50,丹麦,腹部外科病人,28,中国,老年外科病人,41.6,梗黄病人,40-60,Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;,Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK,于康，陈伟,.,外科老年住院患者的营养状况评定,.,营养学报,1999,21:212-215,.,.,Prevalence of Malnutrition inHospitalized Patients,69%Adequate Nutritional State,21%Moderately,Malnourished,10%Severely Malnourished,Detsky et al.,JPEN,1987,营养不良的后果,Effects of Malnutrition,重要生命器官功能受损：,肌肉，肺，心脏，大脑，胃肠道，免疫功能,营养不良将使疾病恶化，并使病程延长,营养不良的后果,Effects of Malnutrition,呼吸功能,正常,营养不良,呼吸肌变薄,营养不良的后果,Effects of Malnutrition,心脏功能,正常,营养不良,心肌变薄,营养不良及其后果（外科）,体重下降,伤口愈合延迟,免疫功能下降,住院时间延长,治疗费用增加,死亡率上升,营养不良与并发症增加（外科,),营养不良病人并发症发生率可增加,2-20,倍,足部截肢,无营养不良病人，,86%,伤口正常愈合,营养不良病人，只有,20%,正常愈合,Dickhaut,SC et al.,Surg,Am,1984,Buzby,et al.,Am J Surg,1980Hickman et al.,JPEN,1980Klidjian et al.,JPEN,1982,累积死亡率,住院月数,Reprinted from:,American Journal of Medicine,(Cederholm T,Jgrn C,Hellstrm K.Outcome of Protein-Energy Malnutrition in Elderly Medical Patients,1995;98:67-74)with permission from Excerpta Medica,Inc.Copyright 1995.,%,死亡率,术前营养不足的后果,Pikul,J.,et al.Transplantation.1993;57(3):469472,营养状态,人数,ICU,机械通气,住院,死亡率,气管切开,(,天,),(,天,),(,天,),(%),(%),正常,14,3,2,22,3124,0,0,轻微不良,13,910,810,3313,8,15,中等不良,23,2940,2840,7136,17,22,严重不良,18,4436,4137,8240,28,67,营养不良风险,住院费用,每个病人花费,(,美元,),Pneumonia Intestinal Surgery Complications,Reilly J et al.,JPEN,1988,住院时间,营养不良增加住院时间和花费,重度,轻度,正常,营养状态,天数,Robinson et al.,JPEN,1987,规 范 化 的 肠 外 营 养 支 持,The”Kabi,family,”,On TPN,since,1986,肠外营养支持的发展概况,1952,年法国的外科医生,Robert Aubaniac,首先报告了经锁骨下静脉上腔静脉内置管进行静脉输液，解决了应用高渗糖的胃肠外营养的途径问题,。,1959,年美国哈佛医学院，布里根医院外科的,Francis Moore,首先提出了热量与氮的合适输入比值为,628J,（,150Kcal),：,1,理论,肠外营养支持的发展概况,1961,年瑞典的,Karolinska,医学院附属医院内科的,Arvid wretlind,首先制造及安全地应用静脉脂肪乳剂于临床,。,1967,1968,年，美国费城医学院附属医院,的,Stanley dudrick Wilmore,Hanrry vars,与Jonathan Roads等完成了从动物到临床的应用研究，均证实了胃肠外营养的有效性，引起了全世界的重视。,肠外营养支持的发展概况,70,年代后期国内开始报告应用胃肠外营养，随着国内医药工业的发展，标准的营养制剂国内已全部能够制造，临床营养支持治疗开始普及到基层医院。,80,年代末到,90,年代初，过高的营养供给的危害已被认识到，“高营养”一词 不在被应用，提出了营养支持到代谢支持以及代谢调理等新的概念。,著名的,Dudrick,和,Wilmore,犬,口服营养,Oral food,静脉营养,PN,Dudrick,Wilmore,Var&Rhoads.,Surg Forum.1967,(Duplicated from original slide with permission from Dr.Wilmore,),营养与临床结局当前证据得到的结论,重度营养不良患者,PN,可以减少术后并发症，不增加感染率；,轻度或没有营养不良患者,PN,可能增加感染并发症发生率；可能增加医疗费用（营养药费、感染相关费用等）。,The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group1 Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients.N Engl,J Med,1991,325(8):525-532.,Koretz RL,Lipman TO,Klein S.AGA technical review on parenteral,nutrition.Gastroenterology,2001,121(5):970-1001.,Klein S,Kinney J,Jeejeebhoy,K,et al,.Nutrition supportin,clinical practice:review of published data and recommendations for future research direction.JPEN,1997,21(2):133-156.,Indications:Parenteral Nutrition,Non-functional gastrointestinal tract,Inability to use the gastrointestinal tract,intestinal obstruction,peritonitis,intractable vomiting,severe diarrhea,high-output enterocutaneous,fistula,short bowel syndrome,severe malabsorption,.,Need for bowel rest,Palliative use in terminal patients is controversial.,ASPEN Board of Directors.,JPEN,2002;26 Suppl,1:83SA,围手术期,PN,推荐意见（自,CSPEN,）,1.,围手术期患者按照,NRS2002,评分大于或等于,3,分即有营养不良风险，应给予营养支持治疗（,A,）；,2.,肠外营养支持绝非急诊处理措施，应在患者生命体征平稳后方可按适应证规范和使用规范进行（,A,）；,推荐意见,3.,围手术期有营养不良或营养不良风险的患者，由于各种原因导致连续,5-10,天无法经口进食达到营养需要量的患者，应给予肠外营养支持（,A,）。,4.,中、重度营养不良患者，术前给予,7-10,天的营养支持；（,A,）,5.,术后,PN,支持：,(1),术前接受,TPN,支持者；（,2,）显著营养不良的大手术病人，术前未给予营养支持者；（,3,）任何手术或手术并发症估计,1,周或,1,周以上不能正常进食者,(A,）,推荐意见,6.,围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者，可添加特殊营养素：谷氨酰胺（,A,）；,7.,围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者，尤其是危重患者，可添加富含,-3,脂肪酸的脂肪乳（,A,）；,推荐意见,8.,大多数无营养不良风险的患者，术后接受单纯的糖电解质输液治疗已经足够。无须给予营养支持（,A,）；,9.,营养风险评分,3-4,分的腹部择期手术患者术后低氮低热卡的肠外营养能降低高血糖、全身炎性反应综合征的发生率，缩短术后住院日（,B,）。,肠外营养支持的要点,（根据指南而来）,1,.,营养风险评估,3,的患者给予肠外营养；,2.“,全合一”是肠外营养的推荐模式；,不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；,3.,采用双能源方式供能；,脂肪供热以提供,30,50,的热量为宜；,4.PICC,是肠外营养推荐的输注途径；,5.,重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用。,重症病人营养支持的要点,严重应激的危重患者代谢率明显升高，出现一系列代谢紊乱并易导致营养不良，需要给予营养支持,危重病人的营养支持应及早开始,危重病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力,任何形式的营养支持，应配合血糖控制，以改善营养底物利用和减少代谢性并发症,接受肠外营养（,TPN,）的危重病人应早期足量静脉补充药理剂量的,Gln,接受肠内营养的危重病人，一般不推荐肠道补充,Gln,；但烧伤和创伤患者实施肠内营养时，可考虑肠道补充,Gln,对急性肺损伤（,ARDS,）的病人，推荐使用添加鱼油的肠内营养制剂,危重病人的肠内营养中，一般不需添加精氨酸,重症病人营养支持要点,肠外营养支持治疗的禁忌症,胃肠道功能正常、适应肠内营养或,5,天内胃肠功能恢复者。,不可治愈、无存活希望、临终不可逆的脑死亡者。,严重的心血管功能障碍或代谢紊乱需要控制的患者。,Nutritional Requirements,Carbohydrates Stable patient:50%65%of calories,（,05g,kg d 200-300g d),Diabetes mellitus,hyperglycemia,COPD,hypercapnia,may benefit from,carbohydrates(about 30%of calories),lipids(about 50%of calories),肠外营养成分的组成,脂肪,供能值高，,1g,脂肪代谢后可产生,9.1kcal,热量，容易满足高分解代谢病人对能量的需求。,渗透性小，应用浓度高而对血管内膜的刺激小，,10,30%,制剂，可周围静脉给药，使病人的水平衡代谢器官功能负担减轻，尤其适于心、肺、肾功能和有腹水的病人,。,脂肪乳剂,长链脂肪酸（,LCT,）：,1620,碳原子，提供能量和必须脂肪酸（亚油酸、亚麻酸），进入线粒体氧化需肉毒硷辅助。,创伤及高代谢状态下内源性肉毒硷减少。,中链脂肪酸（,MCT,）：,612,碳原子，快速氧化成酮体供能，很少引起器官和网状内皮系统沉积。快速大量输入后，中链游离脂肪酸升高穿透血脑屏障，引起神经系统毒性反应。临床上,LCT/MCT,物理混合中,-,长链脂肪乳剂。,结构脂肪乳剂、,-3-,脂肪乳、含,vit,-E,脂肪乳剂、橄榄油脂肪乳、,SMOF,。,肠外营养成分的组成,氨基酸：,机体的氨基酸可分为两类：,必须氨基酸：异亮；亮；赖；缬；蛋；苯丙；苏；色氨酸,非必须氨基酸：精；组；甘；丙；天门冬；脯；丝；铬；胱；半胱氨基酸等,氨基酸的模式：有鸡蛋；大豆；,FAO,；人乳等模式。,谷氨酰胺,是人体内最丰富的游离氨基酸，肠粘膜和免疫细胞的能量来源，具有促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位和肠毒素入血。,正常状态下，具有非必须氨基酸特点，分解代谢状态下，是一种必须氨基酸。,维生素和微量元素,在长期完全静脉营养状况下，如无维生素的补充，,23,周后即可出现维生素缺乏症。处于应激状态下，的危重病人，对维生素的需要量可能显著增加。,生物体内的元素含量占体重,0.01%,以下者称为微量元素。虽然需要量少，但具有重要的生理功能，可影响,RNA,，,DNA,，的合成，抗体的生成,肠外营养,1,个月以上的必须给予补充,营养液配方的确定,营养支持治疗的原则,营养支持的底物应由糖，脂肪，氨基酸混合组成,应采用双能源供给热量，,3050%,的非蛋白质热量由脂肪供给,热,/,氮比应在,100150kcal/1g,范围内,应根据不同疾病及状态调整营养底物的变化（个体化）,根据情况不同加入促进底物利用的胰岛素、,rhGH,等,营养液配方的确定,完全胃肠外营养的热,/,氮,/,天需要量,患者状态 热量（,kcal/kg/d)氮量,(g/kg/d),基本需要,2025 0.10.15,中度应激,2530 0.150.2,重度应激,3045 0.20.25,肠外营养的并发症,损伤并发症,-,血气胸及神经血管损伤等并发症。,感染并发症,-,局部蜂窝组织炎和导管败血症等并发症。,代谢并发症,-,糖，脂肪，氨基酸等代谢异常；酸碱平衡紊乱；脏器损害等。,胃肠外营养的输入途径,根据病情和输入营养液的种类，输入途径有经中心静脉和外周静脉输入。,中心静脉输入可采用中心静脉插管（,CVC,）和经外周至中心静脉插管（,PICC,）。,外周静脉输入可采用留置套管针于周围静脉，但输入的营养液应为低浓度和低渗透压,。,肠外营养（,Pareteral,Nutrition,PN,）与中心静脉导管,肠外营养（,Pareteral,Nutrition,PN,）是危重症、严重创伤和营养不良的重要治疗手段,；,肠外营养混合液（,All In One,）的渗透压高达,1000,1500mOsm/L,；,PN,的治疗时间一般在,7,天以上，或长期；,许多药物的血管有刺激。,中心静脉导管的优点,高渗透压和非血管相容性药物的输注；,避免多次静脉穿刺的痛苦和不适；,保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓；,可非手术置管；,长时间留置；,部分可进行中心静脉压监测；,减少护理工作；,中心静脉导管并发症,插管并发症：血胸和气胸；,血肿：动脉和静脉损伤；,神经损伤：臂丛神经；,胸导管损伤：左侧易见；,纵隔损伤：积液，血肿；,空气栓塞；,位置异常：颈内、对侧；,心率失常。,中心静脉导管并发症,2.,导管感染并发症：,1,3,穿刺点局部感染，细菌沿导管入血；,营养液污染；,细菌易位。,3.,导管置留期并发症；,静脉血栓（材料相关）；,空气栓塞。,导管感染并发症,电镜扫描图显示大量葡萄球菌粘附在,PUR,导管外表面,.,导管经过,48,小时的葡萄球菌培养粘液培育,.,PICC,PICC,PICC,的全称：,外周静脉置入中心静脉导管,Peripherally Inserted Central Catheter,导管尖端位于上腔静脉,为患者提供中、长期的静脉输液治疗（,7,天至,1,年）,临床应用,20+,年,PICC,导管特点,导管材料为硅胶，柔软，弹性好。,是一条放射显影的导管。使用时，可通过放射影像学确认导管及其尖端的位置。,导管总长度通常为,65,厘米，可根据个体及治疗需要预先进行裁减。,导管上以厘米做的刻度标记使得修剪导管时既准确又容易。,PICC,适应症,高渗药液：如浓度,10%,的葡萄糖、,TPN,刺激性或毒性药物治疗,长期静脉输液,外周静脉限制,23-30,周的早产儿,(,极低体重儿,1.5kg),家庭静脉治疗,PICC,优点,避免多次静脉穿刺的痛苦和不适,保护外周静脉,相对传统,CVC,，减少穿刺危险性,非手术置管,长时间留置,可由护士操作,PICC,与,CVC,的比较,PICC,外周穿刺,穿刺危险小,穿刺成功率高,外周留置,感染率低,(26%),短期留置,急重症、大手术，短期留置,PICC,静脉选择,主要有肘部静脉,贵要静脉,-,首选,肘正中,-,次选,头静脉,-,第三选择,贵要静脉,头静脉,肘正中静脉,作 者,病 例 数,感 染 率,(%),插管途径,Mukau,L(1992),127,0.18,CVC,Kathleen(1997),775,0.026,PICC,Abi-Nader(1993),94,0.048,PICC,Kathryn(1998),300,0.006,PICC,HY Yeund(1998),111,0.64,PICC,HY Yeund(1998),109,1.1,CVC,Jiang ZM(1998),90,0,PICC,CVC,和,PICC,的感染率比较,EN,和,PN,的合理结合,以,Whipple,术后为例,术前,EN,为主,3-7,天,术后第,2,天开始,PN,治疗,5-7,天,逐渐过渡到,EN,非蛋白热卡,25Cal/Kg/d;,氮入量,0.2g/Kg/d,给予中长链脂肪乳、高支链氨基酸，谷氨酰胺等,欢迎大家提问,!,谢谢！,