民航安全管理体系(SMS).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国民航管理干部学院,/,中国民航安全学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,民航安全管理体系（,SMS,）,课程介绍,课程内容：,第一部分 背景,第二部分 基本概念与原理,第三部分 民航安全管理体系（,SMS,）,参考材料：,ICAO Doc 9859,安全管理手册,2009,年,第二版,第一部分 背景,安全管理思维的演变,航空组织持续发展的管理需要,ICAO,的要求,CAAC,的行动,第一个超安全的行业系统,超安全系统,(90,年代中期至今,),SMS,运行数据的日常收集与分析,10,-3,10,-5,10,-7,脆弱系统,(1920s-1970s),个人风险管理和强化培训,事故调查,安全系统,(1970s mid 1990s),技术和规章,事故征候调查,每百万次运行,灾难性故障少于,1,次,安全思维的演变,TODAY,1950s,2000s,1970s,1990s,HUMAN FACTORS,运行性能,运行,展开,系统,设计,基准性能,实际偏差,航空运行系统,运行性能与偏差,风险伴随运行,安全管理的定位,安全管理是航空组织通过提供服务完成其商业目标的众多组织过程中的一个过程,安全管理是组织的核心业务过程,安全管理与其他核心业务过程处于同等层次，具有同等重要性,资源配置的均衡性,组织的决策管理,管 理 平 衡,Protection,Production,决策管理,系统产出与安全风险,风险,高,低,违规区域,安全,区域,系统产出,最大,最小,异常违规区域,事故,事故征候,规章,培训,技术,系统的生产目标,国际民航组织关于,SMS,的要求,附件,1,，,6,（第,I,部分、第,III,部分），,8,，,11,，,13,和,14,要求：,各国应建立,国家安全纲要（,SSP,），,以使航空运营达到可接受的安全水平（,ALoS,）。,作为,SSP,的一部分，各国应要求培训机构、航空经营者、维修组织、航空器设计,/,制造者、空中交通服务提供者和验证合格的机场经营者实施国家认可的,安全管理体系（,SMS,），,以实现和不断提高安全绩效。,SSP,和,SMS,安全,生产,国家航空,安全纲要,(SSP),航空组织的安全管理体系,(SMS),提供服务,目的：,安全,风险,管理,目的：,安全,风险,管理,目的：,实现生,产目标,和顾客,满意,安全保证,基于绩效的监督,CAAC,关于,SMS,的要求,国家航空安全纲要,(SSP),中国民用航空安全管理体系（,SMS,）建设总体实施方案,相关,SMS,建设的规章和,AC,或实施指南,行业,SMS,审核管理,第二部分 基本概念与原理,基本概念,安全管理,管理体系及其运行机理,第二部分 基本概念与原理,一、基本概念,安全,危险与风险,事故起因,组织事故,系统,/,体系,安全的概念,一种状态,即通过持续的危险源辨识和安全风险管理,过程,将人员伤害和财产损失发生的可能性降至并保持在可,接受的水平或其以下。,（,ICAO DOC 9859 Second Edition-2009,）,安全是个相对的概念,安全和风险相关,系统中的内在风险是可以接受的,危险和风险的概念,危险,可能引起人员伤害、设备或建筑损坏、财产损失或履行规定职责的能力降低的条件或物体,后果,危险源的潜在结果,风险,对危险源在最坏状况下的后果可能发生的几率和严重性的评价,事故起因的概念,Reason,模型,潜在条件轨迹,Technology,Training,规章,防护机制,差错及违规,人,事故,工作条件,工作场所,组织,管理决策和组织过程,Source:James Reason,组织过程,潜在条件,工作场所条件,防护机制,工作失误,组织过程,决策,策划,沟通,资源配置,监督,任何一个组织均可以予以合理并直接控制的活动,组织事故的概念,组织过程,潜在条件,工作场所条件,防护机制,工作失误,组织过程,潜在条件,不充分的危险识别和安全风险管理,不正常的常态,化,系统中存在的各种缺陷,/,条件,组织事故的概念,组织过程,潜在条件,工作场所条件,防护机制,工作失误,组织过程,潜在条件,防护机制,技术,培训,规章,航空组织在生产活动中 抵御风险的屏障,组织事故的概念,组织过程,潜在条件,工作场所条件,防护机制,工作失误,组织事故的概念,组织过程,工作场所条件,直接影响工作人员效率的各种因素,人员的稳定性,资质和经验,精神面貌,管理可信度,照明,供暖,制冷,。,组织过程,潜在条件,工作场所条件,防护机制,工作失误,组织事故的概念,组织过程,工作场所条件,工作失误,工作失误：差错和违规,不同,差错,违规,组织过程,潜在条件,工作场所条件,防护机制,工作失误,组织事故的概念,组织过程,潜在条件,工作场所条件,防护机制,工作失误,改进,识别,监视,制控,加强,系统,/,体系的概念,相互关联和相互作用的一组要素。（,ISO9000-3.2.2,）,系统描述,服务提供环境描述,服务：将包裹送至山的另侧,运行环境：人,+,工具和方法,+,环境,系统：递送包裹的社会技术系统（人,+,技术）,危险源：人与运行系统间的不吻合,Source:Dedale,SHEL(L),模型,S,H,L,L,E,S,：软件,H,：硬件,E,：环境,L,：工作场所中的人,L,：,其他人员,运行性能,运行,展开,系统,设计,基准性能,实际偏差,系统性能的概念,第二部分 基本概念与原理,二、安全管理,策略,方法,构件,特征,管理安全,操控偏差,基准性能,实际偏离,运行性能,组织,操控手段,被动型,主动型,预测型,被动型方法,对已经发生的事故和事件做出反应,主动型方法,通过分析组织的各个活动主动地识别安全风险,预防型方法,在系统正常实时运行时获取系统性能以识别潜在的、未来可能发生的问题,管理安全,操控偏差,运行性能,系统展开,系统,设计,基准性能,运行偏差,系统展开,系统,设计,运行偏差,运行性能,基准性能,管理安全,减少偏差,管理策略,干预层级及工具,基准性能,“Practical,drift”,运行性能,organization,预测,主动,被动,高 效,非常有效,有效,安全管理层级,被动,理想的管理层级,无效,ASR,调查,审核,ASR,MOR,事故和事,件报告,H,i,g,h,M,i,d,d,l,e,L,o,w,危险,FDA,直接观察系统,管理安全,思路与模式的变化,改进,基于绩效,航空系统通常不按照设计规范运作（运行性能导致实际偏离）,不断监控系统的实时运作（基于绩效）,注重过程,管理模式,过程控制,传统,基于规章,航空系统通常按照设计规范（基准性能）运作,遵守规章，保证系统的基准性能来保证安全（基于规章）,注重结果（轻视日常运作中的偏差）,管理模式,事故调查,安全管理的基础构件,高层管理者对安全管理的承诺,有效的,安全报告机制,通过系统对日常运行中产生的与安全相关数据的收集、分析和共享的持续监测机制,调查安全突发事件，目的是为了识别系统的安全缺陷而非追究责任,通过积极的安全信息沟通，共享安全经验教训,针对操作人员的综合安全培训,有效执行标准操作程序,(SOPs),持续改进整体安全水平,安全管理的主要特征,覆盖所有运行,侧重过程，明确区分过程和结果,以数据为驱动力,连续监控,文件化,持续改进,基于战略性的规划而非零星举措,第二部分 基本概念与原理,三、管理体系及其运行机理,管理体系的属性,管理体系的运行机理,管理体系方法,管理体系的概念,管理体系的定义（,ISO9000-3.2.3,）,建立方针和目标并实现这些目标的体系。,管理体系的属性,总体性,关联性,目的性,有序性,动态性,管理体系的运行机理,基于过程的管理体系,应用系统方法的管理体系,“,PDCA,”,循环的管理体系,以实现目标为核心的管理体系,管理体系方法,过程方法,使用资源将输入转化为输出的任何一项或一组活动可,视为一个过程。,为使组织有效运行，必须识别和管理许多相互关联和,相互作用的过程。通常，一个过程的输出将直接成为,下一个过程的输入。系统地识别和管理组织所应用的,过程，特别是这些过程之间的相互作用，称为,“,过程,方法,”,。,管理体系方法,过程管理,过程管理应涵盖所有部门的主要过程,过程管理的目的在于确保组织目标和规划的落实,应用过程方法对过程进行管理，其优点是对诸过程的系统中单个过程之间的联系以及过程的组合和相互作用进行连续的控制,过程管理应具有适应内外部环境和因素变化的敏捷性，既具有快速反应能力,应基于,PDCA,对过程实施管理,管理体系方法,管理的系统方法,用系统方法实施管理,将相互关联的过程作为体系加以看待、理解和管理，以提高组织实现目标的有效性和效率。,侧重研究若干个过程乃至过程网络组成的体系，以及体系运作如何有效和高效地实现组织的目标。,通过优化和协调运作过程，实现组织的优化,。,管理体系方法,PDCA,循环管理,P,策划：根据要求，建立必要的目标和过程,D,实施：实施过程,C,检查：根据方针、目标和要求，对过程和产品进行监视和测量，并报告结果,A,采取措施，以持续改进过程业绩,P,D,A,C,第三部分 民航安全管理体系 （,SMS,）,概论,构成及要素,管理安全的一种系统方法，包括必要的组织结构、责任、政策和程序。,服务提供商负责建立,SMS,国家负责在,SSP,下认可和监管服务提供商的,SMS,民航安全管理体系（,SMS,）,概念,本质,管理体系,目的,安全绩效,核心,风险管理,驱动,数据信息,方法,系统管理,基础,安全文化,民航安全管理体系（,SMS,）,特征,策划和建立,SMS,的两个,“,踏板,”,系统描述,理解系统，识别系统内的问题,差异分析,确定系统内的问题,确定解决问题所需的资源（符合、有效、有效率）,ICAO SMS,框架,安全政策和目标,1.1,管理承诺与职责,1.2,安全责任,1.3,关键安全人员的任命,1.4,应急响应策划的协调性,1.5,SMS,文件,安全风险管理,2.1,危险识别,2.2,风险评价与缓解,安全保证,3.1,安全绩效监视与测量,3.2,变革管理,3.3,SMS,的持续改进,安全促进,4.1,培训与教育,4.2,安全沟通,ICAO SMS,要素,安全政策和目标,1.1,管理承诺与职责,安全政策,安全目标和安全绩效标准,1.2,安全责任,1.3,关键安全人员的任命,1.4,应急响应策划的协调性,1.5,SMS,文件,是,SMS,运行的结果与成效的综合评价,以安全绩效指标（值）和安全绩效目标（值）表示,可测量,由国家和航空组织商定后确定，并通过,SMS,实施，以实现持续安全改进的目的。,SMS,的安全绩效,安全绩效指标值,在提供非精确进近服务的各机场每,1000,次着陆运行中发生,10,次不稳定进近,2010,年全年，每,100,万次运行发生,0.8,次,A,类和,B,类跑道侵入,每,100,万次运行发生,15,起停机坪外来物损坏事件,安全绩效目标值,在三年中，将提供非精确进近服务的各机场每,1000,次着陆运行中发生不稳定进近的次数减少,50%,2012,年之前，将,A,类和,B,类跑道侵入降低到每,100,万次运行不超过,0.5,次,至,2013,年,1,月，将每,100,万次运行中停机坪外来物损坏事件降至,8,起,ICAO SMS,要素,安全风险管理,2.1,危险识别,了解危险,识别危险,分析危险,记录危险,了解危险,危险的分类,自然类,技术类,经济类,自然危险举例,恶劣天气或气候事件,不利天气条件,地球物理学事件,地理条件,环境事件,公共卫生事件,技术危险举例,涉及如下缺陷：,航空器及其构件、系统、子系统和相关设备,组织的设施、工具和相关设备,组织外部的设施、系统、子系统和相关设备,经济危险举例,增长,衰退,材料或设备的成本,识别危险,考虑的因素和过程,设计因素,程序和操作方法,沟通方式、术语和语言,组织因素,工作环境因素,管理监督因素,防护机制,人的行为能力（健康状况和身体限制）,识别危险,识别源,内部,飞行数据分析,自愿报告系统,审核与调查,日常运行监测,趋势分析,培训反馈,事故征候调查与后续行动,外部,事故报告,国家强制与自愿报告系统,国家监督审计,信息交换系统,危险识别,由谁做,?,每个人,指定的专门人员,如何做,?,通过正规程序,依靠全组织,什么时间做,?,任何时间（连续的日常活动）,特定情况发生时,危险识别,特定情况,无法解释的不安全事件或违规现象增多时,预见到运行系统将变化时,组织发生重大变化之前或期间,.,分析危险,ABC,三部曲,A,识别危险,机场建设,B,识别危险的构成要素（特定危险）,施工设备,封闭的滑行道,C,将特定危险与特定结果相联系,航空器与施工设备相撞,航空器误入封闭的滑行道,分析危险,着眼点,有效和安全地提供服务要求生产目标和安全目标之间保持平衡,生产目标：在跑道建设期间维持正常的机场运行,安全目标：在跑道建设期间保持机场现有的安全裕度,危险是社会和技术生产系统中固有的，在这些系统提供服务时，危险是必然的组成部分,危险识别仅仅限于重大后果，则徒劳无益。,记录与利用危险信息,被动方法,ASR,MOR,事故征候报告,事故报告,主动方法,ASR,调查,审核,预测方法,FDA,直接观测系统,通知负责实施战略的人员,“,Safety library”,趋势分析,危险,危险,反馈,安全通报,分发报告,研讨会和培训班,重新评估战略和过程,ICAO SMS,要素,安全风险管理,2.2,风险评价与缓解,安全风险及其管理,安全风险概率,安全风险的严重性,安全风险的可容忍度,安全风险的控制,/,缓解,安全风险的概念,对可预见的某一特定危险后果的最坏情况发生的概率和严重性的的评估。,例如：,危险：直接穿过跑道的,15,节的风,危险后果之一：飞行员在起降期间未能控制好航空器，从而造成跑道横向偏离,安全风险：以概率和严重性表示的跑道航向偏离潜在后果的评估,安全风险管理的概念,可容忍范围,可接受,范围,现存条件,下不可以,接受的风险,依据缓解情,况可以接受,的风险,需要做成本,效益分析,根据当前,情况可接,受的风险,A,s,L,ow,A,s,R,easonably,P,racticable,不可容忍范围,成本效益分析,安全风险管理核心,直接成本,间接成本,:,业务损失,声誉损害,设备使用率损失,员工生产力损失,诉讼和索赔,罚款,保险费用,安全风险管理概览,危险,识别,风险分析,概率,是，接受风险,风险控制,风险缓解,风险分析,严重性,风险评估,风险可容忍度,设备、程序、组织等,分析发生后果的可能性,如果发生，评估后果的严重性,分析发生后果的可能性,评价风险是否可接受并符合安全绩效标准,否，采取行动将风险降至可接受水平,安全风险概率的评估,安全风险概率表,含义,事件的,概率,值,频繁,偶发,很少,不可能,既不可能,可能多次发生（频繁发生）,可能有时发生（偶尔发生）,不大可能发生，但还是有可能（少有发生）,几乎不可能发生（据了解未发生过）,几乎不可想象会发生,5,4,3,2,1,安全风险严重性的评估,安全系数大大降低，由于身体状况或工作负荷造成运行,人员无法准确或完整地完成任务,严重伤害,.,主要设备损坏,设备损毁,.,多人死亡,.,安全系数明显降低，由于工作负荷增加或出现损害工作效,率的情况，运行人员应对不利运行状况的能力下降,严重事故征候,人员受伤,障碍,运行限制,启动应急程序,.,较小事故征候,.,后果微乎其微,含义,安全风险严重性表,Value,事件的严重性,灾难性的,有危险的,重大的,较小的,可忽略不计的,A,B,C,D,E,安全风险评估矩阵,Risk severity,风险概率,灾难性的,A,重大,C,较小,D,可忽略不计,E,有危险的,B,B,频繁,5,偶发,4,少有,3,不可能,2,极不可能,1,5A,5B,5C,5D,5E,4A,4B,4C,4D,4E,3A,3B,3C,3D,3E,2A,2B,2C,2D,2E,1A,1B,1C,1D,1E,安全风险可容忍度矩阵,评估风险,指数,建议标准,不可容忍范围,可容忍范围,可接受,范围,5A,5B,5C,4A,4B,3A,现有情况下不可以接受,3E,2D,2E,1A,1B,1C,1D,1E,可接受,5D,5E,4C,4D,4E,3B,3C,3D,2A,2B,2C,基于风险缓解可以接受,可能需要作出管理决定,风险管理,安全风险缓解,含义：选定针对危险的措施，将危险后果的概率和严重性置于组织的控制之下。,风险缓解,=,风险控制,战略：,规避,减少,风险隔离,安全风险缓解过程概览,反馈（安全保证）,消除风险了吗？,有效吗？,适宜吗？,是否采取进一步的或不同的缓解措施？,缓解策略会产生其他风险吗？,H,H,H,H,R,R,R,R,每个后果,每个风险,不可容忍范围,可容忍范围,可接受,范围,Technology,Training,Regulations,评定现有防护机制有效性和效率,风险控制,风险缓解,验证风险,缓解措施,识别危险,/,后果,风险评价,安全风险缓解,评定防护机制,解决：是否有必要引入新的防护机制或者增强现有防护机制,回答：,有防护机制吗？,防护机制能起作用吗？,防护机制在实际工作条件下适宜使用吗？,相关人员了解风险和已有的防护机制吗？,需要增加风险缓解措施吗？,Technology,Training,规章,培训,技术,风险管理一览,确定风险指数和可容忍度,确定可能,性等级,确定严重,性等级,该风险是否可接受,?,该风险是否可消除,?,该风险是否可缓解？,其残余风险是否可接受,（如果有的话）,采取措施,继续运行,识别危险,/,后果,评价风险,NO,NO,NO,取消运行,YES,采取措施,继续运行,YES,采取措施,继续运行,YES,YES,收到安全关注事项,反馈,记录,ICAO SMS,要素,安全保证,安全保证,3.1,安全绩效监视与测量,3.2,变更管理,3.3,SMS,的持续改进,安全绩效的监视与测量,功能：验证组织的安全绩效,对象：运行人员提供服务的各种活动,范围：,运行管理活动,具有策划和决定权力的人员,程序,过程,/,要素之相互关系的界面,测量及其结果的反馈,。,方法及信息来源,危险报告系统,安全研究,安全评审,安全审核,/,审计,安全调查,内部安全调查,安全绩效的监视与测量,外部变化,监管要求变化,安保要求变化,空中交通管制的改组,内部变化,管理变化,现有系统、设备、方案、产品和服务的拓展、压缩,新设备,的引入,新程序引入,变更管理,变化可以,:,产生新的危险源,影响风险缓解的适宜性,.,影响风险缓解的有效性,管理变化应考虑：,系统和活动的临界状态,系统和运行环境的稳定性,以往绩效,变更管理,方法：建立并保持正式的过程，以,识别可能的变更,针对变化采取确保安全绩效的对策,实施相关对策，以使变化导致的安全风险降至合理可行的低程度,定期对系统描述和基础危险分析进行评审,变更管理,功能：,PDCA,循环改进,方法：建立并保持正式程序，以,识别,SMS,绩效低于绩效标准的原因,;,确定运行中,SMS,绩效低于绩效标准的影响；,消除或缓解这些原因,SMS,的持续改进,手段：,通过安全研究、安全评审、安全审核和安全调查等开展主动评估,对个人绩效的主动评估,以确定员工安全责任和职责的履行情况,通过事故,事故征候,和重大事件的调查，外部审计和审核等获取信息，（被动）评估系统控制和缓解安全风险的有效性,SMS,的持续改进,ICAO SMS,要素,安全促进,安全促进,4.1,培训与教育,4.2,安全沟通,培训与教育,形成文件培训要求和程序,测量培训有效性的过程,初始培训,复训,谢谢,