调脂药的合理应用-.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,调脂药的合理应用,1.,关于血脂的一系列概念和临床意义。,2.,高血脂症的各项指标和易患人群。,3.,高血脂的临床症状和并发症。,4.,调脂药的分类和临床应用：,、他汀类药物的应用；,、贝特类药物的应用；,5.,根据血脂异常类型和并发症不同，所用药物的注意事项。,6.,保健品与中药的应用，以及预防和保健。,内容提要,2,血 脂,血浆或血清中包含的脂类,胆固醇,（,Ch,）：细胞膜的重要组成、部分激素的主要合成材料,胆固醇酯（,CE,）,游离胆固醇（,FC,）,甘油三酯,（,TG,）：提供人体需要的热量,磷脂（,PL,）：包括卵磷脂、脑磷脂等，能够活化细胞，维持新陈代谢。血管清道夫。,游离脂肪酸（,FFA,）：是机体能量的主要来源,脂蛋白,总胆固醇（,TC,）,3,脂蛋白,血脂和载脂蛋白（,apo,）结合形成的,（,LP,）,.,溶于血浆，进行脂质的转运和代谢。,LP,分为：,乳糜微粒（,CM,）,极低密度脂蛋白（,VLDL,）,低密度脂蛋白（,LDL,）,高密度脂蛋白（,HDL,）,中间密度脂蛋白（,IDL,）是,VLDL,在血浆中的代谢物,4,脂蛋白的生理功能,CM,将食物中的,TG,从小肠转运到肝脏,LDL,转运胆固醇到肝外组织细胞,VLDL,转运内源性,TG,到脂肪及肌肉组织,HDL,将胆固醇从周围组织转运到肝脏,5,脂蛋白的临床意义,CM,超过正常值会使甘油三酯升高。可能与,AS,有关。（动脉粥样硬化）,VLDL,水平升高是冠心病的危险因子。,LDL,：,俗称,坏的,胆固醇，它粘度较大，易粘附在血管壁上，导致血管硬化。是,首要,的致,AS,因子。,HDL,：,俗称,好的,胆固醇，能清理粘附在血管壁上的,LDL,，血液中,HDL,含量较高为好。,6,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,7,高血脂症的定义,血液中脂肪,代谢或运转异常,使血浆一种或多种脂蛋白高于正常称为高血脂症。,血液中胆固醇和甘油三酯水平升高！,8,思考,临床上血脂化验项目包括哪些？,9,10,高血脂易患人群,1.,有高血脂家族史（遗传）,2.,肥胖者,3.,中老年人,4.,长期高糖饮食者,5.,绝经后妇女,6.,长期吸烟、酗酒者,7.,肝肾疾病、糖尿病、高血压等疾病者,11,瘦人会不会患高血脂症？,高脂血症有原发和继发两种，原因各不相同，所以在临床上表现形式多种多样，就身体胖瘦而言，最多见的是形体偏胖者，其次是不胖不瘦者，瘦人患高脂血症的也不少见，高脂血症与形体胖瘦间没有必然联系。所以不能以形体胖瘦来判断血脂高低。,12,高血脂的症状表现,1.,常出现头昏脑胀或与人讲话间隙容易睡着。早晨起床后感觉头脑不清醒，早餐后可改善，午后极易犯困，但夜晚很清醒。,2.,耳鸣。前额、双颞、顶枕部发胀、紧迫感，长期持续搏动性头痛，这是高血脂引起大脑动脉硬化的主要表现。,13,3.,睑黄疣。是中老年妇女高血脂的症状，主要表现在眼睑上出现淡黄色的小皮疹，刚开始时为米粒大小，略高出皮肤，严重时布满整个眼睑。,4.,腿肚经常抽筋，并常感到刺痛，这是胆固醇积聚在腿部肌肉中的表现。,5.,短时间内在面部、手部出现较多黑斑,(,斑块较老年斑略大，颜色较深,),。记忆力及反应力明显减退也是得了高血脂的症状之一。,14,睑黄疣,无自觉症状，发展缓慢，不能自行消退。是含脂质的组织细胞在皮肤内形成的，有时会伴有血脂增多、,脂蛋白血症,、,动脉粥样硬化,等等,15,高血脂的危害,16,17,18,19,20,21,思考,稳定的斑块会导致,？,不稳定的斑块导致,？,22,23,高血脂的危害,24,一、高血压,高血脂会导致高血压，在人体内形成动脉粥样硬化以后，会导致心肌功能紊乱，血管紧张素转换酶会大量激活，促使血管动脉痉挛，诱导肾上腺分泌升压素，导致血压升高。人体一旦形成高血压，会使血管经常处于痉挛状态，而脑血管在硬化后内皮受损，导致破裂，形成出血性脑中风，而脑血管在栓子式血栓形成状态下淤滞，导致脑血栓和脑栓塞。,高血脂症的其他并发症,25,二、脂肪肝、肝硬化,长期高血脂会导致,脂肪肝,，可能与脂肪代谢有关。但脂肪肝不一定都是有高脂血症引起的，肥胖、过度饮食、糖尿病是引起脂肪肝的三大主要原因。,肝动脉粥样硬化后受到损害、肝小叶损伤后，结构发生变化，而后导致,肝硬化,，损害肝功能。,26,高血脂症的分类,根据血清总胆固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白,-,胆固醇的测定结果，高脂血症分为以下四种类型：,1.,高胆固醇血症,2.,高甘油三酯血症,3.,混合型高脂血症,4.,低高密度脂蛋白血症,27,高血脂症的一线用药,、主要降低,TC,、,LDL,的药物：,“,他汀类,”,调脂药,“,树脂类,”,调脂药：,考来烯胺、考来替泊,、主要降低,TG,、,VLDL,的药物,“,贝特类,”,调脂药：非诺贝特、吉非贝齐、,苯扎贝特。,“,烟酸类,”,调脂药：盐酸肌醇酯、维生素,B,3,、胆固醇吸收抑制剂：,依折麦布,、其他类：,普罗布考,28,他汀类,作用机制：竞争性抑制三羟基三甲基戊二酰辅酶,A,还原酶（,HMG-COA,还原酶），使肝脏内源性胆固醇合成减少。,调脂效果：主要降低,TC,、,LDL-C,，兼降,TG,，轻度升高,HDL-C,。,29,1,、,改善血管内皮功能。,2,、抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移。,3,、抗氧化作用。,4,、抗炎作用。,5,、抑制血小板聚集和抗血栓作用。,有利于防止动脉硬化形成或稳定和缩小动脉粥样硬化斑块。,他汀类的非调血脂作用,30,“,他,汀,类,”,基础用药,洛伐他汀：美降之、罗华宁、洛特、,洛之特、明维欣,辛伐他汀：舒降之、理舒达、苏之、,泽之浩、辛可,普伐他汀：普拉固、美百乐镇,氟伐他汀：来适可,阿托伐他汀：立普妥、阿乐,31,他汀类药物用法用量,阿托伐他汀,辛伐他汀,洛伐他汀,普伐他汀,氟伐他汀,瑞舒伐他汀,常用剂量（,mg/,日）,10,20,20,10-20,40,5-10,最大剂量（,mg/,日）,80,80,80,40,80,20,尽可能晚间服用，以提高疗效。剂量较大时，也可,以分两次服用。,32,他汀类药物临床应用的比较,洛伐他汀：,用于中度高胆固醇血症,辛伐他汀：,长期应用，在有效的调血脂的同时，显著延缓动脉粥样硬化病变进展和病情恶化，减少心脏事件和不稳定心绞痛的发生。,阿托伐他汀：,降,TG,作用较强，大剂量对纯合子家族性高,Ch,血症也有效。,33,普伐他汀,除降脂作用外，尚能抑制单核一巨噬细胞向内皮的黏附和聚集，具有,抗炎,作用，能通过抗炎作用,减少心血管疾病,。,急性冠脉综合征早期应用能迅速改善内皮功能，,减少冠脉再狭窄和心血管事件的发生,。,34,他汀类药物常见不良反应,1,、肝脏转氨酶升高,0.5-2%,的患者肝脏转氨酶,正常上限的,3,倍，多见于剂量过大的患者。一般在用药的头,3,个月出现，停药或减少剂量后恢复正常，不会造成肝脏衰竭。,35,2,、肌痛、肌炎、横纹肌溶解,肌痛、肌炎：肌肉疼痛，压痛或伴随肌肉无力。,CK,正常或升高不明显。,横纹肌溶解：大面积骨骼肌急性严重性损伤，肌肉的毒性产物蓄积在血液和尿液中，出现肌红蛋白血症，肌红蛋白尿和,CK,升高至少高于正常上限,10,倍以上。,他汀类药物常见不良反应,36,他汀类药物常见不良反应,3,、头痛，失眠，抑郁,4,、消化不良，腹泻，腹痛，恶心等消化道症状。,37,他汀严重不良反应与大剂量或药物合用密切相关,单用标准计量的他汀类药物治疗，很少发生肌炎。,多数他汀类药物有肝脏细胞色素,P-450,进行代谢，因此，同用其他与,CYP,药物代谢系统有关的药物时会发生不利的药物相互作用。,38,药物间相互作用,氟伐他汀,瑞舒伐他汀,阿托伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀,CYP450 2C9,CYP450 3A4,与,CYP450 3A4,相互作用的药物,心血管药物,(,华法令，钙离子拮抗剂，氯吡格雷，贝特类，地高辛，烟酸,),抗菌药（克拉霉素、红霉素）,抗哮喘药物（茶碱）,免疫抑制剂（环孢素）,胃肠道药物（奥美拉唑）,药物积聚,不良反应,39,他汀类药物的副作用处理与预防,1,、转氨酶升高,减低剂量或停药，通常在停药,2-3,个月后恢复正常。,部分病例即使继续用药，也可能恢复正常。,挺要好转氨酶恢复正常，科重新应用。,2,、肝功能检测,肝功能保持良好者，可,6-12,月复查转氨酶。,如果增加剂量，则每,12,周复查肝功能；剂量稳定后，可改为每,6,个月复查肝功能。,40,3,、肌病的防治,高危人群避免使用。,肝、肾功能不全者慎用。,使用最低有效剂量。,避免与可引起肌病，及有相互作用的药物合用。,一旦出现有意义的肌酶升高及肌病症状，立即停药。,可给予辅酶,Q10,，,250mg/d,。,他汀类药物的副作用处理与预防,41,思考,辅酶,Q10,的作用？,42,辅酶,Q10,的作用,、抗心肌缺血作用；,、增加心输出量,降低外周阻力,有助于抗心衰作用,、抗心律失常作用；,、使外周血管阻力下降；,、提高人体免疫力，增强活力；,、抗氧化,延缓衰老；,、抗肿瘤；,、在缓解牙周炎,治疗十二指肠溃疡及胃溃疡,缓解心绞痛、预防冠心病方面有显著效果。,43,、,他汀类,药物在抑制胆固醇合成的同时也会,抑制体内辅酶,Q10,的生成，,老年病人身上更容易发生病人体内辅酶,Q10,不足，在使用他汀药物的时一定要同时补充辅酶,Q10,。能够迅速缓解和抵消他汀类引起的肌痛和肝脏损伤。,辅酶,Q10,的作用,44,他汀类相关肌病的高风险人群,高龄患者：大于,80,岁，女性多见,体型瘦小，虚弱,多系统疾病,合用多种药物：贝特类、环孢霉素、抗真菌药、大环内酯类、抗生素,围产手术期,合用某些药物和饮食，剂量过大,45,贝特类,作用机制：,抑制乙酰辅酶,A,羧化酶，,减少,脂肪酸从脂肪组织进入,肝脏合成,TG,及,VLDL,；,增强,LPL,（脂蛋白酯酶）活化，,加速,CM,（乳糜微粒）和,VLDL,的分解代谢；,增加,HDL,的合成，减慢,HDL,的清除，,促进胆固醇逆化转运；,促进,LDL,颗粒的清除。,46,贝特类,调血脂作用：,主要降低血浆,TG,、,VLDL-C,，对,TC,和,LDL-C,也有一定降低作用，并能升高,HDL-C,。,非调血脂作用：,抗凝血、抗血栓和抗炎性作用，共同发挥抗动脉粥样硬化效应。,47,临床应用：,主要用于原发性高,TG,血症，也可用于,2,型糖尿病的高脂血症。,药物相互作用：,、与口服抗凝药同用，可使抗凝活性增强，常需减少抗凝药的剂量。,、与他汀类药联合应用，有增加肌病发生的可能。,贝特类,48,根据患者合并疾病种类不同选择药物,合并,冠心病、肾病综合症,的患者宜选,他汀类,。,合并肝功能异常,者,不宜使用他汀类。,合并,高尿酸血症,患者宜选用,贝特类,。,肝肾功能不全和患胆囊疾病者,不宜使用贝特类。（,长期服用有一过性转氨酶升高的病例，且可使胆结石的发生率增高。）,49,根据血脂异常类型的不同选择药物,高胆固醇血症：,选择,他汀类,和胆汁螯合剂（如考来烯胺），也可选择胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布）。此药如与他汀类合用，其降低,LDL-C,的疗效相当于单独应用最高剂量他汀类的疗效。,混合型血脂异常（高胆固醇高甘油三酯）：,可选择,他汀类与贝特类合用,，但二者联用可导致肝转氨酶升高和肌痛、肌炎甚至横纹肌溶解，因此开始合用时宜都用小剂量，并采取早晨服用贝特类，晚上服用他汀类，并定期检查肝功能及肌酸激酶。,高甘油三酯血症,：,选择,贝特类,（如吉非贝齐）、烟酸类（如阿昔莫司）。,低高密度脂蛋白血症：,他汀类，贝特类，烟酸类。,50,选择抗高血脂药应注意的问题,1.,高血脂伴高血压用药：,降压药应在降脂药前一小时或服用后,4,小时使用,联合保健品效果较好,联合银杏叶使用效果好,2.,高血脂药物间的影响,他汀类与贝特类不能联合使用,他汀类不能与烟酸类联合使用,他汀类不能与大环内酯类抗生素联合使用,51,保健品,1.,深海鱼油,:,降低胆固醇、减少动脉硬化和高血压、降低血液粘稠度、促进血液循环,2.,卵磷脂,:,促进血液中低密度脂蛋白转化为高密度脂蛋白,将血液中的脂肪和胆固醇代谢到体外,从而降低血脂。,3.,辅酶,Q10,（见之前内容）,4.,钙,:,降低血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。,52,中药,中成药,:,降低血小板粘度，促进血液循环，防止血栓形成。,如：降脂宁，血脂康，脂必妥，决明降脂片，血塞通，银杏叶，复方丹参片,中药：,三七粉，丹参粉，山楂粉，开水冲服。制何首乌粉，葛根粉。,53,预防与保健,合理的膳食结构,：,“,四低一高,”,即低热量、低脂肪、低胆固醇、低糖、高纤维膳食,。,科学的生活方式,：,适当的参加体育运动和文娱活动，不吸烟、不酗酒、避免精神紧张，保持良好的心态。,定期体检,中药降脂茶,：山楂、丹参、泽泻、首乌、决明子、黄精、葛根、蒲黄、荷叶、银杏叶等,54,