糖化血红蛋白与糖尿病管理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖化血红蛋白与糖尿病管理,糖化血红蛋白,就是,Hb,在高血糖作用下得糖化反应得产物,主要形式:,HbA1c,还有,HbA1a1,、,1a2,及,1b,三种,形成过程:,与血糖浓度成正比,且保持,120,天左右,可以反映患者近,8,12,周得血糖控制情况。,Hb,链得氨基,葡萄糖得醛基,快速,可逆,前,HbA1c,(不稳定),HbA1c,(稳定),不可逆,缓慢,2,血红蛋白得组成,其名字都就是因为她们得快速洗脱性质可以通过阳离子交换色谱法定量测试而得来得,Hb,HbA1a,HbA1b,HbA1c,HbA0,HbA1,HbA,(,),HbA2,(,),HbF,(,),97%,0.5%,2.5%,6%,94%,80%,3,目 录,HbA1c与糖尿病慢性并发症得关系,HbA1c就是反映糖尿病患者血糖长期控制水平得金标准,影响HbA1c测定结果得因素,各血糖监测指标在糖尿病管理中得作用,如何在糖尿病管理中综合应用HbA1c及其她血糖监测指标,4,目 录,HbA1c,与糖尿病慢性并发症得关系,HbA1c,就是反映糖尿病患者血糖长期控制水平得金标准,影响,HbA1c,测定结果得因素,各血糖监测指标在糖尿病管理中得作用,如何在糖尿病管理中综合应用,HbA1c,及其她血糖监测指标,5,HbA,1c,就是糖尿病监测得重要指标,The Diabetes Control and plications Trial Research Group、NEJM 1993,329:977-986、,UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group、Lancet 1998;352:837-853、,美国,1,型糖尿病控制,及并发症试验（,DCCT,）,英国,2,型糖尿病控制与,并发症关系研究（,UKPDS,）,充分肯定了强化治疗在预防血管并发症发生、发展中的重要作用,最具权威的两大糖尿病临床研究,6,HbA,1c,与糖尿病微血管病变,HbA,1c,水平,与微血管并发症,DCCT/EDIC,UKPDS,研究,ADVANCE,ACCORD,VADT,随机分组,前瞻性,控制性,7,HbA,1c,与死亡,HbA,1c,水平,与死亡,DCCT/EDIC,UKPDS,研究,ADVANCE,ACCORD,VADT,随机分组,前瞻性,控制性,8,HbA,1c,与糖尿病大血管病变,HbA,1c,水平,与大血管并发症,DCCT,研究,UKPDS,研究,ADVANCE,ACCORD,VADT,随机分组,前瞻性,控制性,9,Meta,分析结果显示:,HbA,1c,水平为糖尿病患者心血管事件得独立预测危险因素,Selvin E et al、Ann Intern Med 2004,141(6):421-431、,HbA,1c,=1%,外周动,脉疾病,外周动,脉疾病,0,-20%,-10%,-30%,-50%,-40%,0,-20%,-10%,-30%,-50%,-40%,15%,17%,18%,28%,下降率,下降率,冠心病,冠心病,卒中,1,型,糖尿病,2,型,糖尿病,(RR=1.15),(RR=1.32),(RR=1.18),(RR=1.17),(RR=1.28),32%,10,降低,HbA1c,减少并发症危险,微血管并发症,心肌梗塞,HbA1c,37%,14%,糖尿病相关死亡,21%,1%,Stratton IM,et al,、,BMJ,2000;,321:,405412,11,早期强化血糖控制对心血管病变起长远得有益影响,反之,早期血糖控制不佳不仅有利于并发症得发生,亦难以控制其发展。代谢记忆效应,12,大家学习辛苦了，还是要坚持,继续保持安静,目 录,HbA1c,与糖尿病慢性并发症得关系,HbA1c,就是反映糖尿病患者血糖长期控制水平得金标准,影响,HbA1c,测定结果得因素,各血糖监测指标在糖尿病管理中得作用,如何在糖尿病管理中综合应用,HbA1c,及其她血糖监测指标,14,糖化血红蛋白水平反映得就是在检测前,120,天内得平均血糖水平,人体内红细胞得寿命一般为,120,天,在红细胞死亡前,血液中糖化血红蛋白含量也会保持相对恒定。,HbA,1c,与抽血时间、患者就是否空腹、就是否使用胰岛素等因素无关。,Fitzgibbons,et al、,J Clin Invest,1976,41:820-824、,HbA,1c,就是长期血糖控制情况得良好指标,15,临床医师对,HbA,1c,得了解程度,影响糖尿病控制效果,Larsen ML et al、N Engl J Med 1990,323(15):1021-1025、,A,组,B,组,一年后,患者,HbA,1c,水平(,P 0、005,),10、1%,下降到,9、5,不变,HbA,1c,大于,10,得患者人数,46%,下降到,30%,45%,上升到,50%,240,例糖尿病患者分为,2,组,检测,HbA,1c,1,次,/3,个月,新英格兰医学杂志,发表得相关研究,A,组:医生了解患者,HbA,1c,值,B,组:医生不了解患者,HbA,1c,值,16,患者对,HbA,1c,得理解良好,可能会获得更好得血糖控制效果,英国学者开展的问卷调查研究,Beard E et al、Patient Educ Couns、2009 Dec 23、Epub ahead of print,对,HbA,1c,有良好理解者:,26、5%,对,HbA,1c,理解良好得患者很可能在与饮食策略相关得自我保健以及运动和自我血糖监测得自我效能上表现更好,并由此获得更好得血糖控制,17,糖尿病指南中,HbA,1c,得地位和控制目标,糖尿病联盟和组织,HbA,1c,控制目标,美国临床内分泌医师协会(,AACE,),6、5%,美国糖尿病学会,/,欧洲糖尿病学会(,ADA/EASD,),7%,国际糖尿病联盟(,IDF,),6、5%,世界卫生组织西太平洋地区(,WHO/WPRO,),6、5%,中国糖尿病指南(,2010,),7、0%,在各大糖尿病联盟和组织制定得糖尿病管理指南中,HbA,1c,都就是起始和改变治疗得最重要参考指标,并且有明确得治疗目标(,DCCT,、,UKPDS,、熊本研究帮助确定):,18,国际糖尿病联盟,(IDF),得建议,将,HbA,1c,得控制目标定为,6、5%,对于那些难以达到这个控制目标得患者任何,HbA,1c,得改善都能带来获益,而且需要根据血糖水平、血糖稳定性及治疗方式调整,每,26,个月监测一次,HbA,1c,International Diabetes Federation、Global Guideline for Type 2 Diabetes、2005、,19,美国临床内分泌医师协会(,AACE,)得建议,需要根据患者当前得,HbA,1c,水平、空腹及餐后,2h,血糖评价血糖控制情况、制定治疗模式;,随后得,23,个月坚持调整治疗使,HbA,1c,达到控制目标,HbA,1c,6、5%,;,23,个月治疗后血糖没达标,需要采用更强有力得治疗;,Rodbard HW et al、Endocr Pract 2007 May-Jun;13 Suppl 1:1-68、,20,美国临床内分泌医师协会(,AACE,)得建议,在药物治疗方案中,HbA,1c,更就是重要得参考指标;,从未使用过药物得,2,型糖尿病患者,如果,HbA,1c,为,6%7%,需要起始一种药物治疗;,如果,HbA,1c,为,7%8%,需要开始联合治疗;,如果,HbA,1c,为,8%10%,需要起始进行强化得联合治疗以控制空腹及餐后得高血糖,并需要考虑胰岛素治疗,在,HbA,1c,水平高于,10%,时需要起始或进行强化胰岛素治疗。,Rodbard HW et al、Endocr Pract 2007 May-Jun;13 Suppl 1:1-68、,21,目 录,HbA1c,与糖尿病慢性并发症得关系,HbA1c,就是反映糖尿病患者血糖长期控制水平得金标准,影响,HbA1c,测定结果得因素,各血糖监测指标在糖尿病管理中得作用,如何在糖尿病管理中综合应用,HbA1c,及其她血糖监测指标,22,影响,HbA,1c,测定结果得因素,血糖水平,年龄,血红蛋白得类型及水平,地域,RBC,得寿命,社会经济状况和心理状态,种族,饮食和药物,妊娠,特殊得糖尿病类型,其她疾病状态,检测方法,23,HbA,1c,得测定结果取决于,血糖水平,HbA,1c,相关性,平均血糖水平,空腹血糖,餐后血糖,Service FJ、pr Ther 1990 Jul,16(7):33-40、,Rohlfing CL et al、Diabetes Care 2002 Feb,25(2):275-278、,Ito C et al、Diabetes Research and Clinical Practice,2000,50:225-230、,Nathan DM et al、Diabetes Care,2008,31,(,8,),:1-6、,Monami M et al、Endocrinol Invest 2006 Jul-Aug,29(7):619-624、,24,3,个月后,HbA,1c,与过去,3,个月平均血糖(,AG,)之间得线性回归关系,Nathan DM et al、Diabetes Care,2008,31,(,8,),:1-6、,HbA,1c,与过去,3,个月平均血糖得相关性,外周毛细血管血糖监测：每周,3,天，每天,7,次,动态血糖监测：每,4,周一次（每,5,分钟一次持续,48h,）,0,周,4,周,8,周,12,周,eAGmg/dl=28.7HbA,1c,46.7,或,eAGmmol/l=1.59HbA,1c,2.59,R2,=0.84,，,P,0.0001,300,例,1,型,DM,，,300,例,2,型,DM,，,100,名正常人,25,HbA1c,与平均血糖得浓度关系(详见,NGSP,官方网)站,HbA1c(%),eAG(mg/dL),eAG(mmol/l),5,97,5、4,6,126,7、0,7,154,8、6,8,183,10、2,9,212,11、8,10,240,13、4,11,269,14、9,12,298,16、5,26,年龄得,影响,血糖水平随年龄增长而增加,因而,HbA,1c,也将随年龄而变化。,现在得,HbA,1c,控制目标并没有因年龄而异制定不同得标准。,Pani LN et al、Diabetes Care,2008,31:1991-1996、,27,血红蛋白得类型及水平,得影响,任何引起血红蛋白数量与质量变化得因素都会对糖化血红蛋白得测定结果产生影响。,一些血红蛋白亚型,如,HbS,、,HbC,、,HbE,和,地中海贫血等会干扰一些,HbA,1c,检测方法得准确性。,目前许多检测方法都可对大部分常见血红蛋白亚型进行校正,也可采用不受血红蛋白亚型影响得试剂。,Roberts WL et al、Clin Chem 2005;51:776-778、,Cox T et al、Am J Clin Pathol 1993 Feb;99(2):137-41、,Bry L et al、Clin Chem 2001 Feb;47(2):153-63、,28,地域,得影响,地域对,HbA,1c,得检测结果得影响就是因为血红蛋白水平得差异,高海拔地区人群得血红蛋白水平与平原、低海拔地区人群得血红蛋白水平差异很大,所测得得,HbA,1c,值不能真实反应平均血糖水平,29,RBC,寿命得影响,任何改变红细胞寿命得因素都将导致,HbA,1c,结果不准确,RBC,寿命降低,HbA,1c,降低:,溶血性贫血、,活动性出血,HbS,和,HbC,(,RBC,寿命缩短为,29,天)。,RBC,寿命增加,HbA,1c,升高:,脾切除术后、再生障碍性贫血时,红细胞清除障碍或网织红细胞生成减少。,Kutter D et al、Clin Lab 2006,52(9-10):477-481、,Daae LN et al、Clin Chem 1999 Apr,45(4):569、,Wang Y et al、Clin Chem 2007,53(7):1394-1395、,30,妊娠妇女血容量增加,血色素降低,因此其,HbA,1c,水平较非妊娠妇女低,不能真实反应平均血糖水平。,Radder JK et al、Neth J Med 2005 Jul-Aug,63(7):256-259、,Partida Hernndez G et al、Ginecol Obstet Mex 2000 Oct,68:420-424、,妊娠得影响,31,特殊得糖尿病类型,进展迅速得,1,型糖尿病:,暴发性,1,型糖尿病,发病急骤:一般糖尿病症状在,1,周内就迅速发展为酮症酸中毒。,血糖与,HbA1c,分离:血糖较高而,HbA1c,接近正常,一般不超过,8、5%,。,胰岛,细胞功能极差:胰岛功能几乎完全丧失,血尿中胰岛素及,C,肽极低。,32,其她疾病状态,酗酒和肝炎,抗病毒药物病毒唑得主要副作用就是溶血性贫血,甲亢:,脂质过氧化,糖尿病血液透析,HIV,感染,Lahousen T et al、World J Gastroenterol 2004 Aug 1,10(15):2284-6、,Schnedl WJ et al、Clin Lab、2007,53(3-4):179-81、,Mohan Kumar KM et al、Clin Chim Acta 2004 Apr,342(1-2):187-92、,Inaba M et al、J Am Soc Nephrol 2007 Mar,18(3):896-903、,Abe M et alNat Clin Pract Nephrol 2008 Sep,4(9):482-483、,Diop ME et al、AIDS Res Hum Retroviruses 2006 Dec,22(12):1242-7、,33,饮食和药物影响,大剂量水杨酸盐,维生素,C,和,E,严重得铁缺乏,阿司匹林,某些抗感染药物,Bry L et al、Clin Chem 2001 Feb,47(2):153-63、,Boeing H et al、Am J Clin Nutr 2000 May,71(5):1115-22、,Jain SK et al、Free Radic Biol Med 2007 Oct 15,43(8):1124-1131、,Jain SK et al、J Am Coll Nutr 1996 Oct,15(5):458-61、,Iwamoto Y et al、J Periodontol 2001 Jun,72(6):774-778、,Camargo JL et al,Clin Chim Acta,2006,372(1-2):206-209、,34,检测方法得影响,当糖化血红蛋白遗传学异常或就是生化修饰异常时,不同得检测方法所测定得,HbA,1c,结果可能不同。,费城染色体异常得慢性粒细胞白血病:血红蛋白变异体和,HbA,1c,共洗脱,HbA,1c,值偏高:采用,A1C,2、2+,糖化血红蛋白分析仪检测,HbA,1c,值偏低:采用,Bio-Rad,系统检测,不影响准确性:采用,DCA 2000,、,Tina Quant,等方法,Bry L et al,Clin Chem,2001,47(2):153-163、,35,目 录,HbA1c,与糖尿病慢性并发症得关系,HbA1c,就是反映糖尿病患者血糖长期控制水平得金标准,影响,HbA1c,测定结果得因素,各血糖监测指标在糖尿病管理中得作用,如何在糖尿病管理中综合应用,HbA1c,及其她血糖监测指标,36,血糖监测指标及其变迁,监测指标:,尿糖、血糖、糖化血清蛋白及糖化血清白蛋白、糖化血红蛋白。,尿糖、酮体,随机血糖,指导治疗以缓解高血糖症状,检测技术进步,证据积累：糖尿病慢性并发症是慢性高血糖的结果,尿糖被毛细血管血糖检测取代,糖化蛋白成为常规监测的重要部分,1975,年以前,上世纪,80,年代,Goldstein DE et al、Diabetes Care 2004,27(7):1761-1773、,37,尿糖:产生及局限性,尿糖得产生:,血糖浓度超过肾糖阈时,尿液中得葡萄糖不能被肾小管完全重吸收而随尿一同排出,反映,2,次排尿期间几小时内得血糖情况,。,局限性:,不能准确反映即刻血糖水平得高低:受肾糖阈、药物、膀胱神经病变影响。,在预防低血糖和高血糖方面价值有限:不能区分低血糖、正常血糖或轻中度得高血糖。,38,血糖监测得局限性,易受饮食、药物、运动及应激等影响,只能反映即刻血糖水平,波动性和瞬间性,缺乏对患者全天血糖变化得全面监测,会遗漏一天当中血糖动态变化得重要信息,39,糖化血清蛋白(,GSP,),定义:,血清中葡萄糖与各种蛋白质(主要就是白蛋白)发生缓慢非酶促糖化反应得产物。果糖胺,评价糖尿病近期血糖,控制水平得有效指标,反映近,13,周内平均血糖水平,可在血糖降低后,1,周左右降低,优点:,敏感度高、特异强,不受即时血糖浓度、年龄、饮食、药物、妊娠等急性变化得影响,对血糖浓度得临时波动反应不敏感,局限性:受白蛋白浓度得影响,白蛋白发生变化得疾病(如肾病综合症、肝硬化、异常蛋白血症),急性时相反应之后,标本溶血,初开秋,周淑华,、,陕西医学杂志,2005,(34):955、,许翔,丁莉莉,、,实用医技杂志,2006,2(3):341、,40,糖化血清白蛋白(,GSA,),定义:,葡萄糖与白蛋白结合后称为,GSA,反映患者过去,23,周平均血糖水平,优点:,某些影响,HbA,1c,得因素对,GSA,测定无影响,不受进食、胆红素、尿酸、肌酐、血红蛋白及维生素,C,得干扰,不受肝肾疾病、溶血性贫血和蛋白质结构异常对血浆蛋白量得影响,某些影响,GSP,得因素对,GSA,测定无影响,血液蛋白质浓度发生变化时(如肾病综合症、肝硬化、异常蛋白血症),不受急性时相反应得影响,Takahashi S,et al、Endocr J 2007,54(1):139-44、,41,糖化血红蛋白(,HbA,1c,),HbA,1c,就是红细胞中血红蛋白与葡萄糖持续且不可逆地进行非酶促蛋白糖化反应得产物。,HbA,1c,监测得重大影响,=,胰岛素问世,已成为评价糖尿病长期血糖控制水平得金标准和糖尿病管理得基石。,糖尿病流行病学研究和疗效考核得有效检测指标。,42,目 录,HbA1c,与糖尿病慢性并发症得关系,HbA1c,就是反映糖尿病患者血糖长期控制水平得金标准,影响,HbA1c,测定结果得因素,各血糖监测指标在糖尿病管理中得作用,如何在糖尿病管理中综合应用,HbA1c,及其她血糖监测指标,43,血糖监测指标,血糖得测定反映得就是某一点,(,测定当时,),得血糖水平,就是糖尿病得微观控制指标,糖化血清蛋白得测定反映得就是过去,2,周,3,周内得血糖得平均水平,HbA,1c,得测定反映得就是过去,2,个月,3,个月中血糖得平均水平,就是糖尿病得宏观指标,44,自我血糖监测(SMBG),血糖监测得频率取决于临床条件,危急情况(住院患者或新生儿低血糖)下得血糖监测时间间隔可以从,30,分钟到,24,小时以上不等;,自我血糖监测(,SMBG,)作为糖尿病自我管理得一部分,可以帮助患者及时了解自身血糖得变化,积极参与糖尿病控制及治疗、按需调整行为及药物干预,并及时向医务工作者咨询得手段。,45,SMBG适用人群,所有使用胰岛素治疗得糖尿病患者,非胰岛素治疗得,2,型糖尿病患者实行短期集中,SMBG,可能有益得情况:,有低血糖症状;,感染,旅行或应激;,正在调整用药,营养和,/,或体力活动;,改变生活习惯,如要住学校,开始新得工作或改变工作时间;,糖化血红蛋白水平正在恶化;,对于疾病得性质和,/,或治疗方案(非药物和药物)对血糖控制作用不清楚或者不全面;,妊娠或计划妊娠。,IDF、Guideline on Self-Monitoring of Blood Glucose in Non-Insulin Treated Type 2 Diabetes、2009、,46,血糖监测时间,理想得血糖监测:全天血糖谱得测定,5,点法,:,空腹,+,三餐后,2,小时,+,睡前,7,点法:三餐前,+,三餐后,2,小时,+,睡前,8,点法:三餐前,+,三餐后,2,小时,+,睡前,+,凌晨,餐后,2,小时以进餐第一口饭计时,47,血糖监测得频率,非药物治疗者,:2,次,/,天,FBG+P2hBG,每周,1,天。,口服降血糖药物治疗者:在开始服药得前两周,每周连续测,3,天,5,点法血糖,即空腹、餐后,2,小时和睡前血糖。血糖稳定后,每周只需测,1,天得,FBG+P2hBG,和睡前血糖。,胰岛素治疗者,:5,7,次,/,天,每周,1,2,天。每月至少监测凌晨,3:00,血糖,1,次,以确认有无夜间低血糖。,48,动态血糖监测,使用全自动血糖仪可以每,35,分钟记录,1,次血糖测定值,一天可以记录,288,个血糖测定值,但只能记录连续,3,天得血糖波动趋势图。,全自动血糖仪得临床应用,使我们发现了以往所不了解得血糖波动(漂浮)情况,有利于我们对人体血糖变化得认识,纠正治疗剂量得错误,特别对注射胰岛素治疗得儿童、青少年、脆性糖尿病患者很有指导意义。,非糖尿病患者血糖波动或漂浮范围、幅度、频率,糖尿病患者治疗后血糖波动得幅度、低血糖与高血糖得发生情况,马学毅,、,现代糖尿病诊断治疗学,、2007、,49,动态血糖监测得适应症,1,型糖尿病。,需要胰岛素强化治疗(例如每日,3,次以上皮下胰岛素注射治疗或胰岛素泵强化治疗)得,2,型糖尿病患者。,在,SMBG,得指导下使用降糖治疗得,2,型糖尿病患者仍出现下列情况之一:,1、,无法解释得严重低血糖或反复低血糖、无症状性低血糖、夜间低血糖。,2、,无法解释得高血糖,特别就是空腹高血糖。,3、,血糖波动大。,妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠。,50,