呼吸机参数的设置和调整-最终版-PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,大家好,*,呼吸机参数的设置和调整,中山一院,神经科,ICU,2018.11.15,1,大家好,主要内容,一 初步参数设置,二 呼吸参数调整,三 神经,-,肌肉疾病呼吸机使用,2,大家好,机械通气概述,3,大家好,机械通气定义,机械通气：通过,呼吸机建立,气道口与肺泡之间压力差,，形成肺泡通气的动力和提供不同氧浓度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、,CO2,潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害,机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件,4,大家好,机械通气目的,生理学目标,1,、维持适当的通气和交换,2,、改善肺顺应性,3,、减轻呼吸肌负荷,临床治疗学目标,1,、纠正低氧血症,2,、缓解呼吸窘迫,3,、预防或治疗肺不张,4,、改善呼吸肌疲劳,5,、保障镇静剂和肌松剂安全 应用,6,、维持胸壁的稳定性,5,大家好,适应证,肺部疾病：,COPD,、,ARDS,、,肺炎、支气管哮喘、间质性肺病、肺栓塞等,脑血管意外、脑部炎症、外伤、肿瘤、药物中毒等所致中枢性呼衰,严重的胸部疾患或呼吸肌无力,心肺复苏,6,大家好,禁忌证,相对禁忌证：,气胸、,肺大疱,大咯血,低血容量性休克未补足血容量者,缺血性心脏病及充血性心力衰竭,出现致命性氧合和通气障碍时，无绝对禁忌证,7,大家好,机械通气的连接方式,机械通气的连接方式：机械通气时呼吸机和被通气者的连接类型,两种基本类型：负压通气（胸腔加压），正压通气（呼吸道直接加压）,正压通气：无创正压通气（经面罩、鼻罩机械通气），有创机械通气（借助人工气道）,8,大家好,人工气道,1.,经口气管插管,优点：插管迅速，可使用较粗导管,缺点：不易耐受，不易固定，导管较长，吸痰不易彻底,2.,经鼻气管插管,优点：耐受性比经口插管好,缺点：插管直径最大与鼻孔相同，不能使用较粗的插管，吸痰不易彻底，易堵塞,3.,气管切开,优点：耐受好，易固定，,便于吸痰,，不易堵塞，,减少解剖无效腔,，,提高通气效率,，,减少气道阻力,，,减少呼吸功,，可长期使用，可自己进食,缺点：手术创伤,9,大家好,经口插管与经鼻插管比较,10,大家好,气管切开适应证,长期行机械通气者,已行气管插管，仍不能顺利清除气管内分泌物,头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞、鼻腔口腔疾病者,解剖死腔占潮气量比例较大者，如单侧肺,11,大家好,机械通气分类,Control Ventilation（CV）：,控制,(,指令,),通气,。,患者无自主呼吸，触发、吸气过程、切换均由呼吸机决定,Assisted Ventilation（AV）：,辅助,通气，,属指令,通气,。,患者有自主呼吸，吸气触发由患者进行，吸气过程、切换由呼吸机决定,Supported Ventilation（SV）：,支持通气,Spontaneous breath,：,自主呼吸,。触发、吸气过程、切换由患者决定,12,大家好,常用机械通气模式,控制通气（,CV,）,辅助通气（,AV,）,辅助控制通气（,A/C,）,间歇指令通气（,IMV,）,同步间歇指令通气（,SIMV,）,压力支持通气（,PSV,）,持续气道正压通气（,CPAP,）,13,大家好,控制通气（,CV,）,CV,：,呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式,容量控制通气（,VCV）,：,（,1,）,定义,：潮气量（,V,T,）、,呼吸频率（,RR,）、,吸呼比（,I/E,）,和吸气流速完全由呼吸机控制，与自主呼吸无关,（,2,）,调节参数：,FiO,2,，,V,T,，,RR,，,I/E,（,3,）,特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练,14,大家好,应用,中枢或外周驱动能力很差者,对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的,ARDS,患者、休克、急性肺水肿患者,需过度通气者：如闭合性颅脑损伤,15,大家好,容量控制通气,:,吸气的进行,1,2,I,在设置的,f,及,Ti,内以恒定流速的方式给予预置的,Vt,吸气流速恒定,由医生设定,Flow,Flow,Vt/Tinsp,Vt,Vt,Flow x Tinsp,MinVent/RR,Tinsp,Tinsp,Ttot x Insp%,Vt/flow,16,大家好,容量控制通气,:,吸气末暂停,P,t,Flow,t,1.,使恒定流速下的通气更为均一,2.,作为吸气时间的一部分,计算吸呼比,17,大家好,容量控制通气,:,吸气的结束,a,t,UPL,Pause,b,当给予设置潮气量,且经过预置的吸气末暂停后,如果达到气道压力报警上限,18,大家好,压力控制通气（,PCV）,：,（1）,定义：,预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始,（,2,）调节参数：,FiO,2,，压力控制水平，,RR,，,I/E,（,3,）特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和,V/Q,，,有利于气体交换。,V,T,与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的,V,T,。,V,T,不恒定。,19,大家好,应用,通气功能差，气道压较高的患者；用于,ARDS,有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。,20,大家好,21,大家好,辅助通气（,AV,）,AV,：,在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者,潮气量或通气压力由呼吸机决定，但由自主呼吸触发，,RR,和,I:E,随自主呼吸变化,应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量或吸气压力要恰当,容积辅助通气（,VAV,）、压力辅助通气（,PAV,）,22,大家好,辅助,/,控制通气（,A/C,）,A/C,：结合,AV,和,CV,的特点，通气靠患者触发，并以,CV,的预设频率作为备用,自主呼吸能力强，超过预设,RR,，为辅助通气,自主呼吸能力弱或无自主呼吸，实际,RR,等于预设,RR,，为控制通气,预设,RR,称为背景频率，起“安全频率”作用，防止通气过度或不足，改善人机配合,V-A/C,，,P-A/C,持续指令通气：无论自主呼吸次数的多少,23,大家好,间歇指令通气（,IMV,）,IMV,：预置频率给予,CMV,，实际,IMV,的频率与预置相同，间隙期间允许自主呼吸存在，,此时呼吸机只提供流量，自主呼吸不受呼吸机影响,24,大家好,同步间歇指令通气（,SIMV,）,SIMV,的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发；若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气；间隙期间允许自主呼吸存在,SlMV,时，患者能获得预先设定的潮气量和接受设置的呼吸频率，在这些呼吸机设定的强制通气期间，患者能触发自主呼吸，自主呼吸潮气量的大小与患者产生的呼吸力量有关,SlMV,与,lMV,不同,：,lMV,模式时，呼吸机给予患者强制通气，与患者的呼吸状态无关；,SIMV,模式时呼吸机强制通气与患者的吸气负压相同步。如果患者不能产生吸气负压，则呼吸机能在预定的时间内给予强制通气,25,大家好,SIMV,调节参数：,FiO,2,，,V,T,，,RR,，,I/E,，触发灵敏度,特点：支持水平可调范围大（,0,100,）,能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小；自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力,26,大家好,SIMV,SlMV,缺点：,（,1,）如患者自主呼吸良好，会使,SlMV,频率增加，可超过原先设置的频率,（,2,）同步触发的强制通气量，再加上患者自主呼吸的潮气量可导致通气量的增加。例如，患者的自主呼吸的潮气量为,200,ml,，,设定的呼吸机,SIMV,潮气量为,600,ml,，,则此时的一次潮气量可达,800,ml,（,3,）如病情恶化，患者的自主呼吸突然停止，则可发生通气不足,（,4,）,自主呼吸在一定程度上可增加呼吸功，如使用不当将导致呼吸肌群的疲劳,27,大家好,SIMV(VC)+PSV,Pressure,Support,Level abo,ve PEEP,PEEP,Trig,.,Trig.,SIMV-period,SIMV-cycle,每个,SIMV,周期包括两个部分,:,SIMV,窗口,:,指令通气或同步通气,自主呼吸窗口,:,触发产生压力支持通气,28,大家好,SIMV(VC)+PSV,PS Level above PEEP,PEEP,Trig.,Trig.,SIMV-period,SIMV-cycle,Trig.,SIMV-period,SIMV-cycle,29,大家好,30,大家好,同步指令,同步指令,自主呼吸,指令通气,31,大家好,压力支持通气（,PSV,）,概念：,吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比,(25%),时，吸气转为呼气,该模式由自主呼吸触发，并决定,RR,和,I/E,，有较好的人机协调,V,T,与预置的压力支持水平、胸肺呼吸力学特性（气道阻力和胸肺顺应性）及吸气努力的大小有关,气流以减速波的形式所释出，流量切换通气模式,PSV,模式可单独应用或与,SIMV,联合应用。,SIMV,和,PSV,联合应用时，只有自主呼吸得到压力支持，万一呼吸暂停，患者得到预定的强制通气支持,32,大家好,PSV,调节参数：,FiO,2,、,触发灵敏度和压力支持水平,特点：属自主呼吸模式，患者感觉舒适，有利于呼吸肌休息和锻练,自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足；压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度,应用：,有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者,与,S,IMV,等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机,33,大家好,持续气道正压（,CPAP,）,定义：在自主呼吸条件下，患者有稳定的呼吸驱动力和适当的潮气量，在整个呼吸周期内人为地施加一定程度的气道内正压，有利于防止气道萎陷，增加功能残气量，改善肺顺应性，提高氧合作用,在通气时呼吸机只维持一定的气道正压，不给予强制通气或其他通气支持，,患者需完成全部的呼吸功,CPAP,在呼气末给予正压支持，生理作用等于,PEEP,CPAP,与,PEEP,区别：,CPAP,是患者自主呼吸的情况下，基础压力升高的一种,通气模式,，,通过对持续气流的调节而获得,动态,的，相对稳定的持续气道正压,；,PEEP,是基础压力升高的一种,通气参数,，患者同时也应有其他方式的呼吸支持(如：,A/C，SIMV，PSV,等)，,通过在呼气末使用附加阻力装置获得一个,静态,的、随自主呼吸强弱波动的呼气末正压,34,大家好,CPAP,CPAP,的应用指证：,（,1,）功能残气量下降、肺不张等使氧合作用下降,（,2,）气道水肿或阻塞（如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，0,SAS），,需要维持人工气道,（,3,）准备撤离呼吸机，在撤机过程中应用,CPAP,改善肺泡稳定性和改善功能残气量,35,大家好,CPAP,CPAP,的优点：,（,1,）能减轻肺不张，维持和增加呼吸肌群的强度。因为,CPAP,时无其他辅助支持，患者要承担全部呼吸功,（,2,）,CPAP,常用于撤机的过程中，与,SIMV,交换使用，随着患者呼吸肌群功能的改善,CPAP,的时间可适当延长,（,3,）,CPAP,时，患者仍与呼吸机相连接，在撤机时，如,V,T,偏低，小于预定的警戒值或出现呼吸暂停，呼吸机会报警，此时可调整参数,36,大家好,CPAP,缺点：应用,CPAP,时可引起心输出量下降，增加胸腔内压力，导致肺部气压伤,37,大家好,自主呼吸,机械通气,CPAP/PSV,SIMV/PSV,A/C,有效通气,38,大家好,100%,0%,控制通气,间歇指令通气,自主性通气与压力支持通气,自主性通气,Work of breathing by ventilator,Work of breathing by patient,通 气 模 式 的 分 类：呼 吸 功 的 分 级,部分,通气支持,39,大家好,PEEP(,呼气末正压,),增加肺容积，提高平均气道压力，改善氧合，抵消,PEEPi,，降低吸气触发功,胸腔内压升高，静脉回流减少，左心前负荷降低,术后病人：,3-5cmH2O,，防止术后肺不张和低氧血症,40,大家好,PEEP,（呼气末正压）作用,使气道压处于正压水平，平均气道压升高,扩张肺泡、小气道，使萎陷肺泡重新开放，肺表面活性物质释放增加，肺水肿减轻，肺顺应性增加，气道阻力降低,对,PEEPi,的对抗作用，有利于改善通气,功能残气量增加，气体分布在各肺区间趋于一致，,V/Q,改善,弥散增加,改善呼吸机性能,41,大家好,PEEP,不良作用,降低胸腔负压，减少回心血流量，抑制循环功能,升高平台压和峰压，,肺泡过度充气，顺应性下降，持久会引起肺泡上皮和毛细血管内皮损伤，通透性增加，形成,“,容积伤,”,肺泡破裂，气胸,增加肺血管阻力,胸内压增高，颅内压增高,42,大家好,触发灵敏度（,trigger,）,流量触发灵敏度：,1-3 L/min,，流量触发时，呼吸机响应时间,100ms,。,压力触发灵敏度：,1-2 cmH,2,O,，压力触发时，呼吸机响应时间长于流量触发，很难低于,110-120ms,流量触发降低呼吸功，舒适，人机同步性好，稳定性好，不易假触发,触发灵敏度的设置原则：避免假触发的情况下尽可能小,43,大家好,5,（,base flow,）,流量触发机制,流量触发灵敏度,2,L/min,8,L/,min,2,L/min,10,L/min,基础,气流,44,大家好,脱离呼吸机的方法,由,CMV SIMV/PSV CPAP/PSV,方式,逐渐减少,PS,脱机,FiO,2,减少到,30%,45,大家好,机械通气的并发症,气压伤,呼吸机相关性肺炎,减少心排血量,脑水肿,46,大家好,一 初步参数设置,47,大家好,呼吸机的工作台面,监测模板,（病人实际情况）,报警模板,（机器、理想）,控制模板,（为病人设置）,48,大家好,49,大家好,50,大家好,呼吸机基本参数,基本参数：时间、容量、压力,四大参数：时间、潮气量、流量、压力,51,大家好,时间参数,呼吸频率,(f),吸气时间,(T,i,),、呼气时间,(T,e,),吸呼比,(I/E,）,屏气时间（,T,P,）：吸气时间的一部分，占呼吸周期的,5-10%,，不超过,15%,，,0.1-0.3,秒。改善换气功能，适当延长,52,大家好,容量参数,潮气量,(VT),分钟通气量,(MV),吸气流量：动态参数,峰值流速（,F,peak,）,叹气,/,深吸气,(Sign,，,1.5,或,2,倍的,V,T,/50-100,次,),流量触发灵敏度,(,Trigger,，,L/min),53,大家好,压力参数,吸气压力水平,(P,i,),吸气末正压（,P,plateau,),呼气末正压,(PEEP),平均气道压,(P,mean,),、气道峰压,(P,peak,),压力触发灵敏度,(P,T,),54,大家好,波形选择,四种波形：方波、减速波、加速波、正弦波,减速波：应用最多,（,1,）降低气道压、气道阻力,（,2,）改善肺顺应性、气体分布,（,3,）血流动力学变化小,55,大家好,呼吸机常规参数的设置,Vt(,潮气量,),：,成人,5-15 ml/kg,，一般,8-10 ml/kg,，,400,500ml,f(,频率,):8,20,次,/min,Vi(,吸气流速,):40,100L/min,Ti(,吸气时间,):0.8,1.2s,I:E(,吸呼比,),：,1,：,1.5-2,FiO2(,吸氧浓度,),：不宜超过,50-60%,，,40%,。心肺复苏和严重缺氧抢救初期，短时间内（,15-30min,）,100%,；吸痰前,Psupport,：,15 cmH2O,PEEP(,呼气末正压,),：,3,5cmH2O,。血容量不足、颅内高压、严重肺过度通气、气胸，控制,PEEP,trigger,：,1 L/min,，,1 cmH2O,气道压力：气道平台压不超过,30cmH2O,，峰值压力报警上限，峰值压力之上,5-10cmH2O,，不高于,35-45cmH2O,56,大家好,二 呼吸参数调整,57,大家好,呼吸参数调整,目的：,（,1,）维持良好人机关系,（,2,）适当的动脉血气水平,（,3,）适度的自主呼吸能力,（,4,）较好的通气治疗作用,（,5,）尽可能减少通气负效应,58,大家好,原则,通气初期：缓解呼吸肌疲劳和改善气体交换，自主呼吸可适当出现或完全抑制,通气过程中：有一定的呼吸肌活动,撤机前：尽量发挥自主呼吸作用,稳定通气,30-60 min,后：查动脉血气，根据血气结果调整参数,59,大家好,低氧的参数调整,提高,PaO2:,(1),提高,FiO2,：,FiO2,40%,，首选,(2),增大,Vt,：无明显肺过度充气,(3),应用,PEEP,：换气功能障碍，,FiO2,60%,，首选,(4),延长,Ti,或屏气时间：作用弱,(5),适当应用镇静剂、肌松剂,(6),纠正心衰、休克、贫血等，增加氧输送,(7),体外膜肺（,ECMO,）,60,大家好,二氧化碳潴留的参数调整,降低,PaCO2,：,(1),增大,Vt,：阻塞性气道疾病,(2),加快,RR,：限制性肺疾病,(3),延长,Te,(4),降低,PEEP,：气道阻塞性疾病,(5),适当应用镇静剂、肌松剂：减少,CO2,产生,61,大家好,报警参数设置,62,大家好,呼吸机常见报警原因及处理,63,大家好,三 神经,-,肌肉疾病呼吸机使用,64,大家好,神经,-,肌肉疾病呼吸机使用,模式选择：自主呼吸弱，指令性通气为主（,A/C,模式）。病情改善，及早改用间歇指令通气或自主通气模式,参数设置：深慢呼吸。,（,1,）大,Vt,（,12-15ml/kg,），低,RR(10-16,次,/,分,),，低,PEEP,（,2,）动脉血,PH,正常偏高或略高于正常水平，避免脑血流量和颅内压升高,65,大家好,注意事项,稳定通气,30min,后，复查动脉血气,易呼吸性碱中毒：昏迷，降温，代谢率降低，,CO2,产生减少,通气不足：增加,Vt,为主,通气过度：降低,RR,为主,易合并感染，加强湿化、温化、吸痰,周围神经或肌肉疾病：避免镇静剂、肌松剂，避免长时间控制通气,66,大家好,NICU,呼吸机品牌及界面,67,大家好,迈瑞呼吸机,68,大家好,69,大家好,70,大家好,鸟牌呼吸机,71,大家好,72,大家好,拉斐尔呼吸机,73,大家好,74,大家好,举例,70,岁男性，诊断“大面积脑梗死，重症肺炎 呼吸衰竭”。身高,170cm,，体重,60kg,75,大家好,初步参数设置,模式：,V-SIMV,；,V-A/C,FiO2,：,100%,80%,60%,40%,f:15,次,/min,Vt,：,500ml,Psupport,：,15cmH2O,Vi:40L/min,Ti:1.2s,I:E,：,1:2,吸气停顿：,0.2s,trigger,：,1 L/min,PEEP,：,3cmH2O,76,大家好,一般来说，初始通气，根据患者身材、疾病、病情、通气需要等预设呼吸机参数。然后根据通气疗效、动脉血气、心肺监测结果等调整参数,呼吸机的使用是一门艺术，呼吸参数的设置和调整可以判断一个医生对呼吸机掌握程度,77,大家好,谢谢！,78,大家好,谢谢,79,大家好,