损伤控制性复苏.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,严重创伤大出血的处理新策略 损伤控制性复苏,伊犁州重症医学科,许敏,损伤控制性复苏概念,1,DCR,理念形成及发展,2,DCR,理论基础,3,DCR,适应症,4,DCR,策略的实施方法,5,本课程内容,损伤控制性复苏概念,1,损伤控制性复苏概念的提出,对于创伤失血性休克，传统的临床治疗为：努力尽早、尽快地充分液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展，这被称为,充分性液体复苏,。,近年的研究表明，对于非控制性失血性休克，给患者大量快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供，从而引起代谢性酸中毒，同时大量快速输液可影响血管的收缩反应，造成血栓移位，会增加出血量，使并发症和病死率增高。因此，提出,损伤控制性复苏,的概念。,损伤控制性复苏的概念,损伤控制性复苏,亦称为低血压性液体复苏或延迟液体复苏，是指机体有活动性出血的创伤性休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一个较低水平范围内，直至彻底止血。,损伤控制性复苏策略,损伤控制性复苏策略是三位一体的整合，需多学科协作，其治疗手段包括,:,容许性低血压,止血性复苏,损伤控制性手术,容许性低血压,容许性低血压可保持低的血压水平，既维持终末器官灌注，又可避免出血加重导致血容量枯竭，以恢复正常循环；避免低灌注导致氧输送中断，进而细胞缺血发生多器官功能障碍综合征，乃至多器官衰竭。一战和二战中观察到活动性出血，若积极进行晶体液复苏增加血容量而升高血压，可导致凝血块脱落移动。证据显示，出血未控制前积极输液有害。低血压复苏用于创伤人群是安全的，可显著减少血液制品输注和总体静脉输液量。维持最低目标平均动脉压50mmHg（1mmHg=0.133kPa）而非65mmHg，可显著降低术后死亡和凝血病风险。初步结果提供令人信服的证据，支持在创伤患者中继续研究和采用低血压性复苏。容许性低血压被英美军方普遍接受，新近一些临床实践指南也主张谨慎静脉输液。,积极的液体复苏可以通过多种机制造成出血增加和组织损害：,动脉和静脉压力升高，增加血管内静脉压而促进出血；,血压升高可推动新生的凝血块，造成再出血；,液体大量输注稀释血小板和凝血因子；,输注的液体改变了血液的黏滞和流变特性；,血液稀释导致氧运输能力下降，减少组织氧供等。,液体复苏,创伤液体复苏一直备受争议。,血液、晶体液、胶体液，究竟应该选择什么液体？,选择理想的液体。,可什么是理想的液体呢？,理想的液体应该是：,能增加血管容量，这种增加是可预测的，并且是持续有效的。,其化学成分应该尽可能地接近细胞外液。,可以代谢掉的，能完全分泌而不在组织中残留。,不产生代谢方面或者全身方面的副作用。,在改善患者预后上又是划算的。,具有携氧能力。,当然，总体而言低血压性复苏策略迄今尚缺乏非常有力的循证医学证据支持，关于其风险和益处的争论也尚无定论，还有许多不确定的疑点有待探讨。诸如：创伤患者能够耐受的低血压安全下限究竟是多少；能够耐受多长时间的低血压；何种血压水平能够将凝血块推出已堵塞的血管；是否因不同复苏液体、输注速率和伤口特性而异；对钝性伤的作用如何。,止血性复苏,止血性复苏策略则主张：,以快速恢复正常凝血功能为核心；,增加新鲜冰冻血浆（FFP）和血小板等血液制品，甚至新鲜全血的输注比例；,减少晶体液的大量输注，以避免使已经缺乏的凝血因子进一步稀释；,积极止血性复苏与积极控制出血同等重要。,止血性复苏的具体手段除输注新鲜冰冻血浆和血小板外，还包括应用重组因子a、输注冷沉淀血浆、应用氨甲环酸和补充钙离子等。,损伤控制性手术,损伤控制性手术基本依据是严重创伤者无足够存活生理储备，不能承受复杂和长时间确定性或重建性手术。手术目的是出血的控制：临时性钳夹、填塞、分流或结扎；对空腔脏器或关闭或切除而不进行吻合；开腹手术完毕的临时性关腹，用体表负压敷料覆盖可节约时间，尽可能减轻腹腔内高压风险，方便观察腹腔引流。,损伤控制性外科,Damage control surgery,（,DCS,）,损伤控制性手术,Damage control operation,（,DCO,）,或称,损伤控制性复苏,damage control resusucitation,（DCR）,在救治严重创伤病人时,改变以往在早期就进行复杂、完整手术的策略,而采取分期手术的方法,首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控制伤情,的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会，,然后再进行完整、合理的手术或分期手术。,即：,3,个阶段原则：,1,初期简化手术,2,紧接着进行,ICU,复苏,3,最后进行确定性手术,？,处理致命性损伤,处理非致命性创伤,Damage control surgery,损伤控制性外科,把存活率放在中心地位,放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式,核心,不同于常规手术,也不同于一般的急诊手术,欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则,DCS,的起源,DCS,提出,DCS,发展,DCS,深化,损伤控制理念的形成,2,起源可以追溯到,20,世纪前期，二次世界大战至越南战争期间,由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，,分级救治和,期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序,雏形,DCS 的起源,当时,Pringle,、,Halsted,、,Schroeder,等分别报道了肝,损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法,二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施,然而，,1955,年以后，随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用,此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治,尤其上世纪,50,70,年代,随着，麻醉学的发展、,ICU,的出现及外科手术水平的提高,使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时,主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤,多数学者,10,多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时,技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说,那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效,相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重,患者内环境的紊乱，而引发病人术后的,MOF,等严重,并发症是导致患者死亡的主要原因,惊奇地发现,！,20,世纪,70,年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果,Feliciano,等在,1981,年采用该技术治疗,10,例严重肝损伤大出血的病人，存活率达,90%,1983,年,Stone,等回顾总结了,31,例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验，他们发现,在创伤早期若施行简单的手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者,由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的体温不升、,代谢性酸中毒和凝血障碍,如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，患者的围手,术期内死亡率可达,90,以上,提出“损伤控制外科（,damage control surgery,，,DCS,）”理念,DCS 提出,Rotondo,等和,Brenneman,等分别报告了应用,DCS,救治严重多发伤患者的成功经验,美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部贯通伤病人“损伤控制”的操作规范，包括控制出血后迅速结束手术，持续积极的,ICU,复苏以及再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术”的首次报道,1993,年,DCS发展,DCS,理论初步形成,1997,年，,Rotondo,等对过去,20,年来采用“损伤控制”原则治疗肝损伤的文献进行了回顾，所统计的,495,例病人中，死亡率为,44%,，并发症发生率为,39%,；合并肝外伤创伤的病人，死亡率增加到,60%,，并发症发生率增加到,43%,；两者相加，总死亡率为,52%,，并发症发生率为,40%,由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为,0,所以，尽管“损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡率较高，其原则仍逐渐获得认可,在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念得到了进一步深化。,Gawande,于,2004,年在,新英格兰医学杂志,上著文描述损伤控制性手术在战伤中的实际应用。,理论深化,一伤员在汽车爆炸攻击中，两下肢、腹部、右手、面部均严重损伤，在战地医院进行了初步处理，切除一损伤严重的下肢，处理损破肠管外置造口，对其余创伤进行包扎，后送德国美军医院继续进行复苏救治，再空运返回美国。伤后,36h,，伤员达美国,Walter Reed,总医院，然后进行了分期手术治疗，最终伤员的左面部损毁，右手丧失，经腹部手术重建了肠管的连续性，一下肢在膝上截肢，另一下肢为髋关节解脱，伤残甚重，但他获得了生存。这是应用“控制损伤性手术”这一理念的成果。,DCS,是指针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略，旨在避免由于严重创伤病人生理潜在能的耗竭、避免“死亡三联征（体温不升、酸中毒和凝血障碍）,the deadly triad of hypothermia,，,acidosis,，,and coagulopathy,”,出现，损伤的因素相互促进，而成为不可逆的病理过程，其目的在于降低严重创伤的死亡率。,随着更多学者的临床实践与研究，使,DCS,理论不断成熟完善,“,损伤控制”可以理解为有双重含义,既控制原发损伤造成的严重后果,出血和污染，使之不再发展,又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的,生命，为后续治疗创造条件，赢得时间,1,.,低 温,2.,凝 血 障 碍,3.,代谢性酸中毒,病理生理基础在于,死亡三联征,（,the deadly triad of hypothermia,，,acidosis,，,and coagulopathy,）,DCS,的理论基础,3,严重多发伤对全身各系统功能产生严重损害，特别对生命支持系统构成巨大威胁。当病人送到急诊时其生理功能几乎耗竭，由于存在严重的内环境紊乱，多表现为“死亡三联征”（,the deadly triad of hypothermia,，,acidosis,，,and coagulopathy,）,大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础,即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体生理耗竭。,对此，,Kashuk,等提出“血性恶性循环（,bloody vicious cycle,）”的概念,正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损伤控制性手术的基础。,（,1,）体温不升（低温）,失血、大量液体复苏,体腔暴露使热量丢失增加,加之产热功能损害,严重创伤患者中心温度明显降低,因,（,1,）体温不升（低温）,低体温会导致,心律失常,心搏出量减少,外周血管阻力增加,血红蛋白氧离曲线左移,氧释放减少,并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍,低温还可抑制免疫监视系统功能,果,Burch,等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢失，发现即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中每小时的体温丢失量至少为,4.6,故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制热量丢失，恢复温度敏感性凝血功能。,Jurkouich,等报道，病人中心温度从,34,降至,32,以下，死亡率将从,40,增加到,100,（,2,）凝血机制紊乱,低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害，凝血因子,、,合成减少,纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物（,FDP,）大量增加；,大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加重了凝血障碍。,（,3,）代谢性酸中毒,持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积,升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中毒,而酸中毒又进而损害凝血功能。,严重损伤后大量出血及广泛的组织间渗液导致全身组织发生严重且持续的低灌注和继发性“氧债”，细胞代谢从有氧状态向无氧状态过渡，产生大量的酸性代谢产物导致代谢性酸中毒。,这种“细胞供养不足（,cell hypoxia,）与“细胞氧合不良（,cell dysoxia,）”不同，后者表现为线粒体仍处于富氧状态，但细胞水平的微循环氧分流不足，没有足够的氧供以维持有氧代谢。,目前普遍采用乳酸清除率作为复苏成功的指标,Abramson,的资料显示，如果病人能够在,24,小时内清除血乳酸，存活率可达,100,，而,48,小时内清除的存活率仅为,14,在过去的,5,年中，多达,13,项研究在超过,600,例损伤病人中均显示乳酸清除率可作为极有价值的预后指标,血乳酸清除率可作为氧输送、死亡率及并发症发生率的预后指标,研究,证明,出血性休克病人,三者互为因果,低温,代谢性,酸中毒,凝血,障碍,恶性循环,而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（,SIRS,）和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损,腹腔间隙综合征,（,Abdominal Compartment Syndrome,，,ACS,）,也是严重创伤的并发症，发生率为,25,100,。腹腔内或腹膜后严重出血或感染、内脏器官水肿、肠系膜静脉阻塞、腹膜炎或胰腺炎引起大量渗液、胃肠严重扩张、复苏时大量输液、腹腔填塞及张力状态下关腹都是危险因素。,当腹内压超过,25cmH2O,时可使下腔静脉受压、回心血量减少、心输出量下降、周围血管阻力增加、静脉回流受阻，导致心、肾、脑等重要脏器血液供应障碍；膈肌运动受限可致呼吸障碍；胃肠道粘膜受损导致菌群易位。,以上变化进而引起循环、呼吸、泌尿、消化和中枢神经系统的功能障碍，导致,RDS,和（或）,MOF,的发生。,如果外科医师对这类病人的生理潜能耗竭状态的严重性缺乏充分认识，进行,期确定性手术，无疑给患者残存的生理潜能“雪上加霜”,即使没有发生术中死亡，最终患者仍将死于术后急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）和,MOF,因此，严重多发伤患者的救治成功与否并不依赖手术恢复解剖关系，而取决于对严重内环境紊乱的全面快速纠正,DCS,理念是将外科手术看作复苏过程整体的一个部分，而不是治疗的终结。通过简单有效的外科操作控制致命性的活动性大出血和腹腔污染，避免严重腹腔感染的发生，进一步通过,ICU,复苏终止死亡三联征的恶性循环，恢复患者创伤应激储备，提高再手术的耐受力,DCS,理念更加符合多发伤患者的病理生理，既把创伤对患者的损害降到最低限度，又最大限度地保存机体生理功能，是兼顾整体和局部逻辑思维的充分体现,大多数多发伤都可以通过,期确定性手术治愈，只有少数病人的生理潜能临近或达到极限时，才须采用损伤控制手术,ICU,复苏计划性再手术模式处理。,损伤控制性手术的适应证,4,适应证的确定要求手术医师能尽快判断病人的损伤及生理状况，预先作出判断而不是在病人生理耗竭时才被迫实施,因此，正确且熟练掌握损伤控制性手术适应证是成功应用这项技术的关键,1,凝血障碍,2,体温不升,3,代谢性,酸中毒,公认的适应证是出现致死三联征,凝血,障碍,临床上表现为进行性非机械性出血,实验室检查,发现血小板数量减少、功能受损,凝血酶减少,部分促凝血酶原激活时间（,PTT,）延长（,60s,）,凝血酶原时间（,PT,）延长（,19s,）,出血时间（,BT,）延长,凝血因子,、,减少,纤维蛋白原裂解产物（,FDP,）增加（纤维系统活化）,体温,不升,中心温度（,T,）,35,；,（,2,）血流动力学极不稳定；,（,3,）躯干高能量钝性伤；,（,4,）躯干多发性穿透伤；,（,5,）并发多脏器伤的严重腹部血管伤；,（,6,）严重战伤；,（,7,）多体腔出血；,（,8,）多发伤且均较严重，难以确定优先处理顺序；,（,9,）胰十二指肠严重损伤；,（,10,）肝损伤伴肝后段下腔静脉或肝静脉主干破裂；,（,11,）严重腹部伤合并颅脑损伤；,（,12,）骨盆骨折血肿破裂或开放性骨盆骨折；,（,13,）腹腔内脏器水肿严重无法常规关闭腹腔；,（,14,）伤情严重且估计手术时间,90min,；,（,15,）复苏输液量,12000ml,及或输血量,5000ml,。,类似指标还可以举出一些，重要的是手术医师应有全局观点，审时度势，果断决策，切不可强求“毕其功于一役”，直到致死三联征全部出现，已是无力回天,损伤控制策略的实施方法,5,损伤控制手术分三个阶段：,救命手术,ICU,复苏,计划性再手术,包括,3,个方面,控制出血（,Control haemorrhage,）可采用填塞,/,结扎,/,侧壁修补,/,血管腔外气囊压迫,/,血管栓塞,/,暂时性腔内转流等简单有效 方法,控制污染（,Prevention contatmination,）快速修补,/,残端封闭,/,简单结扎,/,置管引流等,避免进一步损伤和快速关腹（,Avoid further injury,）用巾钳,/,单层皮肤缝合,/,人工材料,/,真空包裹技术，突出强调有效、快速和简单,救命手术,包括复温（电热毯,/,暖水袋,/,空调,/,热湿水腹腔灌洗,/,加热输液装置）、,纠正凝血障碍（血小板,/,凝血因子,/,纤维蛋白原）、呼吸机通气支持、,纠正酸中毒（扩容,/,吸氧,/,血管活性物质,/,碱性药物）,及全面体检避免漏诊。,ICU复苏,（取出填塞,/,全面探查,/,解剖重建）,计划性再手术,其中关于救命手术的时间和计划性再手术时机的把握是损伤控制策略成功的关键,第一次救命手术后,24,48h,是实施第二次（计划性）手术的最佳时机,虽然伤员情况此时尚不如人意，但若拖延过久，病情将更趋恶化：全身炎症反应综合征加重，可能出现,MODS,，感染发生的机会急剧升高，都会对预后产生负面影响。在两次手术之间和确定性手术之后，还要严密观察，警惕出现腹腔间隔综合征，并使用抗菌药物防治感染。,以腹部多脏器损伤或伴有腹部严重,伤的多发伤为例，损伤控制性手术,分为,3,个阶段,初步复苏的同时进行止血和污染控制手术，强调快速、简单、有效,控制出血可采用的方法：,结扎（如肾下下腔静脉、髂静脉、门静脉）、,侧壁修补、,纱布填塞（如肝周围）、,血管腔外气囊压迫、,暂时性腔内转流或置入支架（如肠系膜上动脉、髂动脉）。,控制污染可对破裂肠管进行快速修补（如荷包缝合）、断端结扎或用,U,形钉钉合，置管引流。,快速关闭腹腔，可连续缝合腹壁全层或仅缝皮肤，有张力不易关闭者，可用人工生物材料（如聚丙烯网），或用剪开的,3L,输液袋或集尿袋覆盖缺损处，边缘与腹壁缝合。,恢复组织灌注；,充分的呼吸支持，纠正低血氧症；,复温；,纠正酸中毒（扩容、供氧、血管活性药物、碱性药物）；,纠正凝血障碍（血小板、凝血因子、纤维蛋白原）。,2,、在,ICU,继续复苏 重点是：,3,、计划性再手术,取出填塞物，全面探查、解剖重建,