ARDS病人的护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,ARDS,病人的诊治与护理,病因概念呼吸窘迫综合征是急性肺损伤（,ALI,）的严重阶段，两者为同一过程的两个阶段。,ARDS,和,ALI,是心源,急性,性以外的各种肺内外致病因素导致的急性进行性呼吸衰竭。临床上以呼吸窘迫和顽固性低氧血症为特征，肺部影像学表现为非均一性渗出性病变。,临床表现临床表现,除原发病的表现外，常受到发病因素攻击后,1224,内突然进行性呼吸困难、发绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗，病人常感到胸廓紧束，严重憋气即呼吸窘迫，不能被氧疗所改善，也不能用其他心肺疾病所解释。咳嗽咳痰甚至出现咳血水样痰或小量咳血。早期多无阳性体征或闻及少量细湿啰音，后期可闻及水泡音及管状呼吸音。,病因与危险因素,直接损伤 间接损伤,1.,误吸,1.,各种类型的休克,2.,弥漫性肺部感染,2.,败血症,3.,肺损伤,3.,严重的非胸部损伤,4.,溺水,4.,大量输血,5.,肺栓塞,5.,急性重症胰腺炎,6.,放射性肺损伤,6.,药物或麻醉品中毒,国内以重症肺炎多见，而国外以误吸多见。,实验室及其他检查,1.X,线胸片 演变快速多变早期无异常或出现肺纹理增多，边缘模糊，继之出现斑片状并逐渐合成大片浸润阴影，大片阴影中间可见支气管充气征。后期可出现肺间质纤维化改变。,2.,动脉血气分析 以低,PaO2,、低,PaCO2,和高,PH,为典型变现，后期可有,PaCO2,升高和,PH,降低。氧合指数（以,PaO2,的,mmHg,值除以吸入氧分数,FiO2,获得）是诊断,ALI,或,ARDS,的必要条件，正常值为,400500,。,3.,床边肺功能检测,4.,血流动力学检测 用于左心衰的鉴别，一般肺毛细血管楔压（,PCWP,）,12mmHg,若,18mmHg,则支持左心衰竭的诊断。,诊断要点,目前仍采用中华医学会呼吸分会,1999,年制定的诊断标准，符合下列,5,项条件者可诊断为,ALI,或,ARDS,。,1.,有,ALI,和（或）,ARDS,的高危因素。,2.,急性起病、呼吸频率和（或）呼吸窘迫。,3.,低氧血症，氧合指数,300,时为,ALI,，,200,时为,ARDS,。,4.,胸部,X,线示两肺浸润阴影。,5.PCWP18mmHg,或临床上排除心源性肺水肿。,治疗要点,1,治疗原发病 是治疗,ALI/ARDS,的首要原则和基础，应积极寻找原发病灶并给予彻底治疗。原因不明确时，应怀疑感染的可能，治疗上宜选择广谱抗生素。,2,氧疗 一般需要进行高浓度（,50%,）给氧，使,PaO260mmHg,或,SaO290%,。,3,机械通气 小,PEEP,：从低水平开始，先从,5cmH2O,逐渐增加到合适水平，一般为,818cmH2O,，以维持,PaO2,60mmHg,而,FiO2,0.6,。,小潮气量 通气量为,68ml/kg,。可允许一定程度的,CO2,潴留和呼吸性酸中毒（,PH7.257.30,），酸中毒严重时需适当补碱。,治疗要点,4.,液体管理 为了减轻肺水肿，需要以较低的循环血量来维持有效循环，保持双肺相对,“,干,”,的状态。在血压稳定的前提下，出入量呈轻度负平衡。,5.,营养支持与监护,ARDS,时机体处于高代谢状态，应补充足够的营养。由于在禁食,2448,小时后即可以出现肠道菌群异味，且全静脉营养可引起感染和血栓形成等并发症，因此宜早期开始肠内营养。,6.,其他治疗 糖皮质激素、表面活性物质替代治疗、吸入一氧化氮等可能有一定价值。,护理,1.,体位,多采取仰卧位,近年来国内外研究表明采取俯卧位通气（减轻心脏对肺的压迫，有助于改善肺通气有助于减少肺死腔、改善氧合）。,护理,合理使用镇静剂和肌松剂,研究表明：,ARDS,的最初,48h,内使用镇静剂及肌松剂能显著改善氧合，提高呼吸机治疗效果。,但使用镇静剂及肌松剂后患者的骨骼肌及其反射活动完全丧失，机体的某些防御机能也随之减退，从而导致一系列潜在的并发症，甚至危及生命。,在护理过程中在保持气道通畅的同时还应确保患者能有效呼吸、避免患者完全不能自主呼吸又与呼吸机离断，因无能发出呼救信号而窒息死亡。,护理,严密监测患者病情变化，及时作出相应处理,ARDS,多在,2448h,时达到高峰，因此入院的最初,2448h,是患者死亡的高危期。,必须,24,小时严密监测患者的各项生命体征（体温、血压、心率、氧合、尿量等）和呼吸频率、节律的变化。,定时抽血化验血气分析、电解质及肾功能。,严重缺氧导致的脑组织水肿，可引起患者出现意识障碍，故应十分注意患者的意识变化。,密切观察患者的皮肤黏膜特别是口腔黏膜和外阴皮肤的变化，极易并发霉菌感染。,护理,机械通气的护理,机械通气是,ARDS,治疗的主要措施，但但其致命的并发症就是呼吸及相关性肺炎的发生。国内外研究表明,VAP,发病率达,970%,病死率高达,5069%,。而,VAP,的发生与护理操作有着十分密切的联系，应值得我们的高度重视。,护理,空气消毒研究表明，气管切开周围皮肤细菌感染随着病室空气中菌落的增加而增加。,人工气道的管理 及时倾倒冷凝水；,呼吸机管路每周更换。,呼吸道管理 及时清除呼吸道分泌物,加温湿化气道,口腔护理,谢谢观看,