常用的抗心律失常药讲义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗心律失常药,一、正常心肌电生理,静息膜电位：心肌细胞在静息时，膜电位处于内负外正的极化状,态。,动作电位：心肌细胞兴奋时，发生除极和复极，形成动作电位，,按发生顺序分成,5,个时相。,1,、正常心肌膜电位,0,相,（除极期）：静息电位由,-90mV,上升至,+30mV,快反应细胞,Na,+,经过细胞膜快钠 通道大量,迅速内流 形成。,慢反应细胞,Ca,2+,较慢的内流引起。,1,相（快速复极初期）：短暂,K,+,外流和,Cl,-,内流。,2,相（缓慢复极期）：主要是,Ca,2+,内流，并有少量,Na,+,缓慢内 流，同时有 少,量的,K,+,外流及,Cl,-,内流，是多种离子流入流 出的平衡结果，又称平台期。,3,相（快速复极期）：,Ca,2,+,内流停止，,K,+,迅速外流，膜电 位迅速恢复到静息膜电,位水平。,4,相（静息期）：通过,Na,+,K,+,-ATP,酶作，,恢复到静息电位时的离子分布。,动作电位时程（,ADP,）：,0,相到,3,相完成了除极和复极,2,、自律性,部分心肌细胞在没有外来刺激的作用下，自发的节律性兴奋的特性。,3,、传导性,心肌细胞在任何部位发生的兴奋不但可以传至整个细胞，而且可以传至相邻细胞，以至引起整块心肌 的兴奋。,4,、有效不应期,心肌细胞从除极开始到复极膜电位恢复到,-60mV,的一段时程内，刺激不能引起动作电位，称为有效不应期（,ERP,）。,心律失常,是由于心肌自律性异常或冲动传导障碍引起心动频率或心动节律发生改变，并可影响心脏的泵血功能。,心律失常的分类,缓慢型：异丙肾上腺素或阿托品治疗,快速型：抗心律失常药治疗,1,、降低心肌自律性：,抑制快反应细胞,4,相,Na,+,内流（奎尼丁）或抑制慢反应细胞,4,相,Ca,2+,内流（维拉帕米），减慢,4,相除极化速度率；,促进,K,+,外流（利多卡因）而增大最大舒张电位，,4,相除极化所需,时间延长。,2,、消除折返激动：,改善传导，消除单项阻滞（利多卡因）,抑制传导，变单向阻滞为双向阻滞（奎尼丁）,二、抗心律失常药的作用机制,3,、改变,ERP,，,APD,，消除折返：,延长,ERP,APD,(EPDAPD),，绝对延长,ERP,（奎尼丁，胺碘酮）,缩短,APD,，,ERP,，,(EPDAPD),，相对延长,ERP,（利多卡因、苯妥英钠）,使邻近细胞,ERP,的不均一趋向均一,4,、减少后除极与触发活动：,促进和加速复极，减少,EAD,；,降低心肌细胞内,Ca,2+,浓度（维拉帕米），从而有效减少,DAD,。,抗心律失常药分类,：,药物 主要特性,钠通道阻滞剂,奎尼丁，普鲁卡因胺，丙吡胺 适度，绝对延长,ERP,利多卡因，苯妥英钠，美西律 轻度，促进,K,外流，,缩短,APD,，相对延长,ERP,C,普罗帕酮 显著，对,APD,几乎无影响,受体阻滞剂 普萘洛尔 阻断,受体,延长,APD,药 胺碘酮 抑制,K,外流，延长,ERP,APD,钙拮抗药 维拉帕米 抑制,Ca,2,内流,一、,类药,钠通道阻断药,（一）,A,类药物电生理作用：,适度抑制,Na,内流，降低自律性，减慢传导速度；不同程度抑制,K,+,外流、,Ca,2+,内流，延长,APD,和,ERP,。,代表药物奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺。,奎尼丁,（,Guinidine,）,：,药理作用,1.,降低自律性：抑制,4,相,Na,内流,2.,减慢传导：抑制,0,相,Na,内流,3.,延长,ERP,：减小,3,相,K,外流,4.,降低心肌收缩力,:,抑制,Ca,2,内流,5.,抗胆碱作用：心房肌,ERP,：利于治疗房颤房扑 房室传导室率：先用强心苷对抗,6.,抗,受体作用：血管扩张，血压下降,奎尼丁对心肌动作电位、心电图及,ERP/APD,比值的影响,0,1,2,3,4,20,0,-20,-40,-60,-80,-100,A,动作电位时相,Q,S,T,B,相应的心电图,R,ERP,C ERP/APD,比值,APD,降低膜反应性,延长,ERP,、,APD,延长,Q-T,间期,QRS,波加宽,：给药前,：给药后,应用,广谱抗心律失常药，可用于房颤、房扑、室上性及室性早搏和心动过速的治疗，在用于房颤和房扑时，应先用强心苷抑制房室传导，以控制心室率。,发生率高：,1/3,，安全范围窄,1.,金鸡钠反应：头痛、耳鸣、视力模糊等,2.,胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等,3.,心脏毒性：严重,心律失常：房室和心室内传导阻滞,奎尼丁晕厥或猝死：引起严重心动过速型心律失常,晕厥、惊厥乃至死亡。,4.,低血压（阻断,受体）,5.,血栓栓塞,6.,过敏反应,不良反应,用奎尼丁治疗房颤、房扑前应先用强心甙,苯巴比妥可奎尼丁作用,奎尼丁与其他血管舒张药合用可致,BP,禁用于房室传导阻滞、强心苷中毒、病窦综合症和过敏病人。,慎用于心衰及低血压,药物相互作用与禁忌症,普鲁卡因胺（,Procainamide,）,药理作用,：,1.,对心脏的直接作用与奎相似但弱,2.,仅有微弱的抗胆碱作用,不阻断,受体,应用,：,1.,房扑、房颤,:,疗效不如奎尼丁,2.,对室性心动过速,:,疗效优于奎尼丁,3.,治疗心梗后室性心律失常（猝死）,不良反应,久用引起,“,红斑狼疮样反应,”,，故用药以不超过,1,月为宜。,丙吡胺（,Disopyramide,）,对心脏的直接作用与奎尼丁相似,抑制心功能,:,丙,普,奎 加重心律失常,:,丙,普,奎,普,（二）,B,类药物：,轻度抑制,Na,通道,利多卡因、苯妥因钠、美西律,电生理特点：,1,、轻度阻滞钠通道，抑制,4,相,Na,+,内流,降低自律性,2,、促,K,+,外流，缩短动作电位复极过程，相对延长,ERP,3,、膜稳定或麻醉作用,利多卡因（,Lidocaine,）,局麻作用，,p.o.,首过效应，采用,i.v.,药理作用,：,1.,降低自律性,:,抑制,4,相,Na,内流，促,K,外流,2.,改善传导性：作用于病变区，消除折返,细胞外,K,+,低时促,K,+,外流致超极化加快传导消除折返,心肌梗死区能减慢传导消除折返,高浓度时或细胞外高,K,+,减慢传导,3.,缩短,APD,相对延长,ERP,：,抑制,2,相,Na,内流；促,3,相,K,外流，,APDERP,但,(EPDAPD),，消除折返,1,、选择性浦氏纤维自律性,2,、相对延长,ERP,3,、改善病区传导,利多卡因对心肌,AP,、心电图及,ERP/APD,比值的影响,ERP/APD,比值,0,1,2,3,4,20,0,-20,-40,-60,-80,-100,动作电位时相,Q,S,T,相应心电图,Q-T,R,ERP,APD,给药前,给药后,不良反应,1.,中枢神经系统：嗜睡，头痛，视物模糊，过量可引起惊厥，,甚至呼吸抑制。,2.,大剂量：,Bp,，窦性心动过缓、窦性停博、房室传导阻滞。,禁忌症,严重室内和房室传导阻滞者禁用,应用,仅用于室性心律失常。（房性无效）,急性心肌梗塞伴发的室性心律失常的首选药，对强心,苷中毒也有效。,苯妥英钠（,Phenytoin Sodium,）,作用特点：,1.,电生理与利多卡因相似，降低自律性，相对延长,ERP,，但其改善房室传导，特别是强心甙中毒时传导阻滞。,与强心苷竞争,Na,+,-K,+,ATP,酶,应用：,主要用于强心苷类药物中毒所致的心律失常,也可用于麻醉、心脏病手术后室性心律失常,美西律（,Mexiletine,）,1,化学结构、作用、应用均与利多卡因相似,2,特点：,口服有效，常用于维持利多卡因的疗效，,禁忌症：对重度心衰、心源性休克、缓慢型心律失常及,心内传导阻滞者忌用,C,：明显抑制,Na,通道,普罗帕酮（心律平）,药理作用及应用,阻滞,Na,内流，减慢传导,降低自律性，对,APD,影响较小。,广谱，主要用于室性 心率失常。,不良反应,心脏毒性（房室阻滞，心动过缓）,恩卡尼,劳卡尼,氟卡尼,类：,受体阻滞药,主要通过阻断,受体而发挥作用,普萘洛尔（,Propranolol,心得安）,1.,自律性：阻断心脏,受体，降低窦房结、浦氏纤维自律性,2.,传导性：,治疗量,:,抑制,0,相,Ca,内流，房室结传导性,高浓度,:,膜稳定作用,抑制,0,相,Na,内流,浦氏纤维传导,3.ERP,：延长房室结,ERP.,抗心律失常基础,降低心肌,O,2,，减轻心肌缺血，有利心律失常的治疗。,应用,主要用于室上性,(,房颤,房扑,心动过速,),窦性心动过速,合并有高血压、心绞痛的患者,仅对运动或精神因素所致室性心律失常有效。,三、,类药,延长动作电位时程药,胺碘酮（乙胺碘呋酮）（,Amiodarone,）,作用特点,慢效、,t,12,长、口服长效、广谱,药理作用,1.,抑制多种离子通道,减少,K,+,外流,主要作用是延长,APD/ERP,，消除折返。,阻滞,Ca,Na,通道,对自律性，传导性均有降低。,2.,阻断,、,受体,:,松弛血管平滑肌，扩冠脉，减少心肌耗氧量,应用,1,、各种室上性及室性心律失常,2,、也适用于冠心病引起的心律失常,不良反应,1,甲状腺功能亢进或低下：,2,角膜黄色斑：不影响视力，停药可恢复,4,肝脏损害，间质性肺炎，肺纤维化严重,5,心律失常或加重心功能不全：,iv,时较易出现,四、,类药,钙拮抗药,维拉帕米（,Verapamil,）（戊脉安）（异博定）,作用：选择性阻滞慢钙通道，抑制,Ca,+,内流,1,、窦房结及房室结自律性,2,、传导、,ERP,，利于消除折返,3,、心肌收缩力，耗氧,4,、外周血管扩张，血压,应用：,阵发性室上性心动过速：,首选,也适用于兼有心绞痛，高血压的患者,不良反应：低血压。,iV,过快可引起心动过缓、传导阻滞、心衰,（与,受体阻滞剂合用症状加重）,腺苷,adenosine:,短效，,T1/2 10s,作用：,与腺苷受体结合,促,K,+,外流,自律性 传导,ERP,应用：迅速中止阵发性室上性心动过速,禁忌：,致哮喘，严重哮喘及慢性阻塞性肺部疾病,五、其他,快速型心律失常的用药原则,治疗目的：,1,、恢复并维持窦性心律，缓解症状,2,、改善生活质量,3,、预防因心律失常发生的死亡,4,、延长生存期,用药原则,1,、针对原发病，去除诱因,2,、以最小剂量取得满意疗效,3,、先降低危险性，后缓解症状,4,、注意药物的不良反应及致心律失常作用,心律失常,首选药,窦性心动过速,病因治疗，,普萘洛尔,房颤、房扑,转律：奎尼丁,心室率：强心苷,房早,普萘洛尔（,心得安）,阵发性室上速,维拉帕米,急性心梗致室速,利多卡因,强心苷中毒致室速,苯妥英钠,阵发性室速,利多卡因,室颤,利多卡因,快速型心律失常的药物选用,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,