压疮的护理常规-.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,主要内容：,Sub Bullet,压疮的定义,压疮的分期及临床表现,压疮的评估,压疮的管理,压疮的预防及护理,1,压疮的定义：,压疮是因压力或压力合并剪切力或摩擦力的作用，对,骨突处皮肤,和/或,皮下组织,造成的局部损伤。,2,压疮的分期：,一期：淤血红润期（指压不变性发红）,二期：炎性浸润期（部分皮层受损）,三期：浅度溃疡期（全层皮肤缺失）,四期：深度溃疡期（全层组织缺失）,无法分期,怀疑深部组织受损,ub Bullet,3,4,补充分期：,5,Sub Bullet,6,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,7,Sub Bullet,8,压疮的评估：,1、老年人（65岁）,2、肥胖者,3、瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者,4、意识不清或服用镇静剂患者,5、瘫痪、水肿、发热、疼痛患者,6、大小便失禁患者,7、因疾病、医疗护理措施（如限制体位、石膏固定、牵引、手术或其他治疗措施等）而,活动受限者,。,(一)高危人群,9,压疮的评估,：,(二)危险因素,1、意识状态改变或意识障碍,2、营养不良或水代谢紊乱,3、活动受限或限制体位,4、皮肤受潮湿刺激,5、其他,附：,&,压疮危险因素评估工具&,ICU使用Waterloo Scale 评估表,病房用压疮危险因素评估表（改良 Braden评估表）,10,(三)好发部位,压疮多发生于受压和缺乏脂肪保护、无肌肉包裹或基层较薄的,骨隆突处,，并与,卧位,有密切关系。,11,Sub Bullet,12,Waterloo Scale 评估表,包含内容：,体形,皮肤类型,性别,年龄,组织营养,控便能力,运动能力,食欲,神经功能障碍,手术,药物,评估值：,10分：危险;,15分：高度危险；,20分：极度危险,13,改良Braden评估表,备注：1、评估值7-28分，分值越高危险度越高，18分为高度危险，21分为极度危险。,2、“营养状况”和“体位变换能力”须具体评估。,14,压疮的管理：,1、总要求：各级护理人员应高度重视皮肤压疮管理工作，掌握压疮评估方法、预防、护理措施及上报流程。,2、,评估,：,患者入院或转入24小时内,，由护士依据病房压疮风险评估表/ICU压疮风险评估表，,完成压疮的风险评估,。病情变化时及时再次评估。对本科室内发生压疮的患者，评分在高危分值以下时，须立即对患者重新进行评估。,3、,上报范围,：压疮高危,、带入压疮及科内发生压疮者。,15,压疮的管理：,4、,护理,5、转归：,高危风险患者及一期、二期压疮患者,由临床皮肤压疮管理员指导责任护士采取相应预防、,护理措施，给予醒目标识，向患者和家属告知风险，,宣教安全防范措施。,对,压疮处理有疑问的、三期以上压疮的患者,请皮肤压疮护理临床专业组专家会诊。,压疮患者出院时，由科室向皮肤压疮护理临床专业组汇报压疮护理结果。,16,评估新入/转入患者,存在压疮,无压疮,管理流程:,告知医生，,填写,住院患者压疮高危因素评估记录表,并告知患者签字，记录于护理记录单,填写,高危/压疮上报表,，,次月第一周内报皮肤压疮护理临床专业组,（科内发生压疮24h内上报）,患者出院时病区填写,转归情况,，,分析记录，上报皮肤压疮护理,专业组关于压疮护理的结果,继续原护理措施继续评估,发生压疮,未发生压疮,及时报护士长/联络员,及皮肤压疮护理,临床专业组,病情变化时,再次评估,高危患者,非高危患者,17,压疮的上报：,18,Sub Bullet,压疮的预防：,（一）使用评估工具筛查压疮高危患者，确认危险程度和危险因素,（二）健康教育：教育、提高依从性,（三）缓解或移除压力源,（四）皮肤保护,（五）加强营养,进食富含蛋白质、维生素C、维生素A和锌的饮食,19,20,21,Sub Bullet,压疮的护理：,22,Sub Bullet,压疮的护理：,23,Sub Bullet,24,Sub Bullet,25,Sub Bullet,26,谢 谢！,27,