肱骨外科颈骨折(9)教学内容.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,肱骨外科颈骨折(20129),诊断,病因,临床表现,骨折分型,概述,概述,治疗,肱骨外科颈骨折多为间接暴力或直接暴力所致。前者是因患者跌倒时以手、前臂或肘部着地，传达暴力至肱骨颈与肩盂关节处产生杠杆作用而造成骨折，而中老年人有不同程度的疏松，肱骨近端骨质原有的强韧性几乎完全消失，即使较轻的外力，也可引发骨折，骨折多成粉碎状。,直接暴力冲击肩部也可造成肱骨外科颈骨折，多见于交通伤或高速运动如滑雪、肩部受到撞击，暴力方向多由前外向内后，造成骨折移位大，往往伴有血管神经的损伤。,病因,按损伤机制可分为四类。,无移位骨折。,外展型骨折 骨折远端呈外展、近端相应内收，两骨折端向内成角移位，且常有互相嵌插，多见于老年人。,内收性骨折 骨折远端段内收，近端段相应外展。两骨折端向外成角移位，且常有互相嵌插，多见于青少年。,肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位。,骨折分型,患者有明确的外伤史。提个检验科发现肩部肿胀，疼痛，活动受限。并可见伤肢短缩，在肩及腋部可触及骨折断端和闻及骨擦音。受伤几天内会出现局部青紫并沿上肢及胸壁向下扩散。外展型骨折时，远端肢体取外展位，颇似肩关节脱位，但肩峰下不空虚。而单纯肩关节脱位时，肩峰下空虚并呈方肩畸形，Dugas征阳性。腋动静脉、臂丛神经紧贴与肩关节内侧，骨折时可直接损伤这些组织。神经损伤更常见，但如有血管损伤，神经多同时受损。老年人动脉硬化，更容易损伤。,临床表现,1.拍摄肩关节正位及侧胸位X线片，可以明确诊断，并了解骨折移位情况。,2.在普通X线片上难以明确显示的骨折，CT能清晰呈现。,3.检查时还应该注意血管神经情况。,诊断,1.,非手术治疗,因手术易发生肩关节粘连等并发症，肱骨外科颈骨折在治疗中首选闭合复位外固定方法，而理想的外固定方法应能有效的保持复位后骨折位置，又能允许患肩早期开始功能锻炼。,青枝骨折 三角巾胸前悬吊，儿童23周，成人45周。,嵌插骨折 外展型不必复位；内收型成角移位轻者，亦不必复位。内、外侧夹板固定34周。内、外侧夹板超肩关节固定34周。内收性骨折或骨骺滑脱可用外展支架固定。,移位骨折 先矫正向外或向内的成角、侧方移位，再矫正向前的成角或侧方移动。儿童采用坐位或仰卧位复位法，中老年患者采用仰卧位复位法。青壮年患者采用俯卧位复法。复位后不稳定型患者可采用经皮穿针外固定法。,对于肩周局部条件差（局部有创面或过度肿胀）或全身情况等条件不允许或暂不允许复位的患者，可采用肘部尺骨鹰嘴牵引，重量56kg，持续34周，小夹板固定下锻炼关节功能。,治疗,（,1,）手法复位外固定,一般需在骨折血肿内麻醉下进行。患者平卧，以内收型为例。一助手用布带绕过患者腋下向上牵拉肩部，另一助手握患肢肘部并保持中立位，肘关节屈曲,90,，沿肱骨纵轴方向牵引。当两助手将骨折两断端拉开后，术者两拇指按住骨折部位向内推，其余四指抱住骨折远端向外牵拉，同时外展上臂。向外成角矫正后，再徐徐前屈肩关节过头部，术者用力向后挤压骨折部位以矫正向前成角，一般骨折即可复位。,常用手法复位方法：,(1),超肩关节夹板外固定。,(2),石膏绷带固定：患肢取屈肘位，用石膏绷带条环绕肩、肘固定；或者用肩人字石膏固定于上举位,2,3,周。以后改为其他固定，此法只适应骨折向前成角难矫正者。,(3),外展支架,(,飞机架,),固定：如骨折断端不稳定，复位后不易维持对位时，可用外展支架固定，并沿肱骨纵轴加用皮肤牵引以控制骨折近端向外成角畸形。此法现已少用。,无论用哪种方法固定，皆需早期开始功能活动，一般,4,周左右就可酌情去除固定。,2 手术治疗,因软组织阻挡或其他原因，闭合复位不能达到对位要求时可采用切开复位固定。内固定的方法包括：钢丝固定、张力带固定、联合或不联合张力带的髓内固定、钢板螺丝钉固定。,并发症,a.,血管损伤：肱骨近端骨折合并血管损伤者较为少见。一般以腋动脉损伤发生率最高。有的报道在移位骨折者中血管损伤率为,4.9%,，多为高能量损伤骨折移位所致。老年病人由于血管硬化、血管壁弹性较差，较易发生血管损伤。,动脉损伤后局部形成膨胀性血肿，疼痛明显。肢体苍白或发绀、皮肤感觉异常。一些病例由于侧支循环，肢端仍有血液供应。动脉造影可确定血管损伤的部位及性质。证实诊断后，应尽早手术探查。固定骨折，同时修复损伤的血管，可行大隐静脉移植或人工血管移植。,并发症,b.,臂丛神经损伤：肱骨近端骨折合并臂丛神经损伤发生率为,6.1%,。有的报道高达,21%,36%,，以腋神经最多受累，肩胛上神经、肌皮神经和桡神经损伤也偶有发生。腋神经损伤时，肩外侧皮肤感觉丧失，但测定三角肌纤维的收缩更为准确、可靠。腋神经损伤时，可采用肌电图观察神经损伤恢复的进程。绝大多数病例在,4,个月内可恢复功能，如伤后,2,3,个月仍无恢复迹象时，则可早期进行神经探查。,c.,胸部损伤：高能量所致肱骨近端骨折时，常合并多发损伤，应注意除外肋骨骨折、血胸、气胸等。,护理,护理非手术治疗及术前护理,心理护理 病人遭受意外，剧烈疼痛，活动障碍，常使患者产生焦虑、紧张、恐惧心理，及时观察病人心理状况，关心安慰病人、教会病人松弛疗法，减轻不舒适感，了解病人及家属对疾病治疗及预后的认识程度，介绍疾病相关知识及成功病例，消除不良情绪，积极配合治疗护理。,体位 无论三角巾悬吊或手法复位后外展支架固定，只要患者全身情况允许，日间均应下床活动，卧床时床头抬高,3045,位较为舒适，平卧位时，应在患侧胸壁垫一软枕。,手术一般在伤后,37,天进行，指导患者正确应用颈腕吊带制动。吊带使用方法：前臂屈曲,90,，悬吊患肢固定于胸壁前，起到托浮作用，减少移位引起的疼痛。,完善术前的的各种化验、检查，评估病人的全身情况，如意识、体温、呼吸、血压等及局部情况，如患肢有无疼痛、肿胀、畸形、活动障碍等，观察患肢远端血液循环，评估活动，感觉情况。,指导手、腕及肘部锻炼，以促进血液循环，消除肿胀，减轻疼痛。手部锻炼：用力握拳，持续几秒，然后用力伸手指，再持续几秒，连续锻炼,56,天，每天锻炼,34,次。腕关节锻炼：双手对掌练习背伸活动。肘关节锻炼：在颈腕吊带制动肩关节的情况下，做轻微伸曲肘关节活动。,术后护理,体位 术后遵医嘱正确卧位，患肢屈肘置于胸前，平卧位时在患肢下垫一软枕使之与躯干平行放置，避免前屈或后伸，术后第二日可抬高床头,3040,卧位，患肢用软枕抬高，无明显身体不适，可下床活动，下床活动时用三角巾或上肢吊带将患肢悬吊颈部，内收型骨折，用外展架固定维持患肢与外展位，注意外展架的正确位置。,术后观察,与麻醉医生交接班，全麻患者观察麻醉是否清醒，观察患者生命体征变化，老年患者或体质虚弱者。予以心电监护、吸氧，监测,BP,、,P,、,R,、,SpO2,变化，每小时记录一次。,查看伤口敷料包扎情况，观察有无渗血、渗液。,注意伤口负压引流管是否通畅，防止扭曲、折叠、脱落，记录引流液的量、性质。,密切观察肢体远端动脉搏动及手指的血供感觉、活动、肤色、皮温，注意有无压迫神经和血管的现象，如出现皮肤发冷、发紫、静脉回流差，感觉麻木等症状，立即报告医生查找原因及时对症处理。,疼痛护理,（,1,）向患者解释手术后疼痛的规律，指导缓解疼痛的方法，如听音乐、看报纸、与家属聊天等分散对疼痛的注意力。,（,2,）给予伤口周围及肘、腕关节的按摩，缓解肌紧张。,（,3,）正确评估患者疼痛的程度，对疼痛明显者可适当予以止痛剂。,（,4,）采用止痛泵止痛法，利用止痛泵缓慢从静脉内给药，减轻疼痛,肿胀护理,（,1,）伤口局部肿胀 术后一日可用冷敷，以降低毛细血管的通透性，减少渗出，术后,24,小时内可用热敷，或周林频谱仪、红外线灯照射，一促进血肿、水肿的吸收。,（,2,）患肢肢体的肿胀 查找原因，对症处理。如伴有血液循环障碍时，应检查外固定物是否过紧，必要时拆开外固定物，解除压迫，抬高患肢，予以肢体按摩，早期进行活动等均可有效缓解肢体的肿胀。根据医嘱使用活血化瘀、脱水药物，如麦通纳、七叶皂苷钠、甘露醇等，促进消肿治疗。,5.,饮食护理 术后患者因疼痛体位不适等原因，食欲下降，讲解饮食对促进机体恢复的重要性，鼓励患者进食，给予高蛋白、高纤维素、含钙丰富的食品，如瘦肉、鱼、蛋牛奶，采用蒸、煮等烹调方法，宜清淡易消化，多吃水果、蔬菜。,6.,功能锻炼 因肱骨外科颈骨折邻近肩关节在术后易发生粘连，使肩关节活动受限。因此，特别强调需早期功能锻炼。根据骨折类型、是否脱位及手术固定方法、牢固程度决定功能锻炼方法。,（,1,）术后,1,日 可在医务人员指导下进行患肢手指的握拳、伸指、腕关节的屈伸、背伸活动。,（,2,）术后,27,日 行患肢肘关节的屈伸练习，从被动到主动，继续加强手指及腕关节活动，,23,次,/,天。,（,3,）术后,12,周 患肢疼痛肿胀减轻后，练习患肢肩关节的前屈、后伸活动，活动以患肢疼痛为限，不可操之过急，逐步加大范围，如：患侧上臂靠近胸壁，屈时,90,行前屈、上举动作，持续,10,秒钟，,2,次,/,天。还可用健肢托在患肢前臂做耸肩、肩关节外旋和内旋练习，如做钟摆样运动，,23,次,/,天但外展型肱骨外科颈骨折禁忌患肩外展，内收型骨折禁忌患肩内收。,（,4,）术后,46,周 外固定解除后，可全面练习肩关节的活动。徒手练习一下动作：肩关节的环转运动；肩内旋运动；肩内收、外旋运动；肩外展、外旋运动；肩外展、内旋、后伸运动；肩外展上举运动。,健康教育,1,饮食 多食高蛋白、高维生素、含钙丰富的饮食，多喝牛奶。牛奶富含钙、磷、钾，所含蛋白质和钙易于吸收，是骨折病人的最好饮食。,2,休息 不强调卧床，尽可能离床活动。,3,注意维护外展架固定的位置，观察患肢手指的血运。,4.,多功能锻炼 需向患者讲清术后功能锻炼的重要性，强调术后功能锻炼是取得良好效果的重要环节。指导督促病人在日常生活中使用患肢，发挥患肢功能，早中期可以要求用患肢端碗、夹菜、刷牙、系裤带、系胸罩等，逐步达到生活自理。注意外展型骨折禁忌患肩外展，内收型骨折禁忌患肩内收。,5.,定期复查 查看外固定架及骨折愈合情况，定期复查,X,线，了解骨折愈合情况，以确定下一步治疗方案及锻炼计划。,预后,一般良好，肩关节大部分功能可恢复。老年粉碎型、有肱骨头缺血、坏死及严重移位而又复位不佳者，则预后欠佳。,谢谢老师,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,