ERCP治疗与护理.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text sty,最新课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,最新课件,*,胆胰疾病的内镜治疗与护理,旅顺人民医院 消化内科 李明明,1,最新课件,胆胰疾病的内镜治疗,腹腔镜手术,胆道镜技术,内镜逆行胰胆管造影术(,ERCP),2,最新课件,治疗性,ERCP,技术,经内镜胆管引流术,鼻胆管引流术(,ENBD),逆行内置管引流术(,ERBD),金属支架引流术(,EMBE),内镜下乳头括约肌切开术(,ES),内镜下括约肌气囊扩张术(,EBD),胆胰管狭窄扩张术,3,最新课件,经内镜胆管引流术,外引流-内镜鼻胆管引流(,ENBD,),内引流-逆行内支架引流术(,ERBD,),金属支架引流术(,EMBE,),4,最新课件,内镜鼻胆管引流术（,ENBD）,1975年川井等试行,ENBD,获得成功,1977年,Wurbs,用于化脓性胆管炎的治疗,近年来广泛用于胆管梗阻的临时 或应急性治疗,还可用于胆管内药物灌注,5,最新课件,鼻胆管的类型,6,最新课件,ENBD,适应证,胆道减压引流,良、恶性胆道梗阻,急性化脓性胆管炎,防止结石嵌顿或ERCP术后胆管炎,胆源性胰腺炎,创伤性或医源性胆瘘,胆道药物灌注,胆管炎的抗生素治疗,胆管胆囊结石的溶石治疗,硬化性胆管炎的激素治疗,胆道出血的止血剂灌注,其他用途,胆道功能测定,肿瘤的腔内放疗,体外震波碎石(EWSL),7,最新课件,ENBD,禁忌症,ERCP,禁忌者,部分胃肠道、胆道重建术后,重度食道静脉曲张者,8,最新课件,胆总管结石合并胆管炎行,ENBD,9,最新课件,肝门部胆管癌 放置鼻胆管引流,10,最新课件,肝叶切除术后,胆漏行,ENBD,11,最新课件,胆总管囊肿行鼻胆管引流,12,最新课件,ENBD,术前准备,器材准备-严格灭菌消毒,十二指肠镜(活检钳道2.8mm),引导钢丝,鼻胆管（多种规格）,胆道扩张管,造影导管,20ml注射器,13,最新课件,术前准备,药物准备,镇静药:如地西泮、哌替啶、芬太尼等,克制肠蠕动药:解痉灵、东莨宕碱、阿托品等,去泡剂：二甲基硅油,止血药：1:10000肾上腺素、凝血酶、立止血等,造影剂：60%泛影葡胺、优维显等，均1：1稀释,抗生素：庆大霉素、头孢拉定、甲硝唑等,消毒剂：75%乙醇少许,14,最新课件,术前准备,患者准备,常规化验：三大常规、肝肾功能、生化、血淀粉酶等,常规检查：B超、胸片、心电图、心肺功能,术前访视,家眷签订同意书,碘过敏试验,术前应空腹6-12小时,15,最新课件,术前准备,术前用药,术前30分钟口服去泡剂10-15,ml,术前5-10分钟咽部麻醉,肌注解痉灵40,mg，,安定10,mg，,哌替啶50,mg,心电、脉搏、氧饱和度监护,鼻导管给氧(2-4升/分),16,最新课件,ENBD,操作要点,胆胰管造影(ERCP),插入导丝，选择合适的引流部位,留置导丝，退出导管,经导丝送入鼻胆管至引流部位,退出内镜，将鼻胆管从口中引出,将鼻胆管引出鼻孔,验证引流畅通后胶布固定,17,最新课件,ENBD,术中配合要点,熟悉操作环节，理解操作意图,与操作者动作协调，防止导丝、导管脱出,选择胆系丰富的胆管引流,根据引流部位选择合适的鼻胆管,注意观测生命体征,18,最新课件,ENBD,术后护理,心理护理，消除病人恐惊心理,保持咽部卫生,稳妥固定并定期检查，防止鼻胆管脱出,详细记录引流量及性状,必要时抗生素溶液冲洗,鼻胆管阻塞可在透视下用导丝疏通,19,最新课件,ENBD 长处,适应证广、成功率高,操作简便、条件规定低,抗胆管炎疗效好,便于观测、取样、冲洗、注药和再造影,创伤小、并发症少,20,最新课件,ENBD 缺陷,少数病人咽、胃部不适,引流管需护理,严重食道静脉曲张者不适宜,胆汁丢失,临时性引流，一般不适宜超过1月,21,最新课件,塑料内支架,22,最新课件,内镜胆道内置管引流术(,ERBD),内引流无胆汁丢失,1979年,Soehendra,率先报道,目前广泛用于恶性胆管梗阻的姑息性引流,23,最新课件,ERBD,适应证,恶性胆道梗阻,不能手术切除者,术前减黄,良性胆道梗阻,胆管结石,良性胆道狭窄,硬化性胆管炎,其他,慢性胰腺炎,胆瘘,24,最新课件,ERBD,禁忌证,ERCP,禁忌者,部分胃肠道、胆道重建术后,肝门、内肿瘤侵犯胆管范围较广者,25,最新课件,胆管癌行ERBD后,胆汁引流畅通,26,最新课件,胆总管巨大结石 放置塑料内置管,27,最新课件,胰头癌行,ERBD,28,最新课件,壶腹癌行,ERBD,29,最新课件,肝门部胆管癌同期放置左右肝管双内置管,30,最新课件,肝门部胆管癌，同期放置三根内置管,31,最新课件,ERBD,术前准备,器材准备,治疗型十二指肠镜(活检钳道3.2mm),引导钢丝(多种规格),胆道扩张管或扩张气囊,内置管及其输送器(口径须与内镜钳道匹配),药物及病员准备同ENBD,32,最新课件,ERBD,操作要点,胆胰管造影(,ERCP),导丝超过梗阻段超选引流部位,行狭窄段扩张,安装内置管及输送器,顺导丝插入内置管，分离输送器,吸引验证引流效果,33,最新课件,ERBD,术中配合要点,熟悉操作环节，理解操作意图，与操作者动作协调,注意导丝的插入技巧,精确测量梗阻上段至乳头外的距离，选择合适的内置管,注意内置管与输送器的安装及分离环节,术中严格无菌操作,34,最新课件,ERBD,术后护理,术后3小时及第二天上午复查淀粉酶,观测黄疸、皮肤瘙痒、粪尿颜色变化,每周查一次肝功能、胆红素水平,观测血象、有无胆管炎和脓毒血症,长期小剂量服用抗生素和利胆剂,如有黄疸及发热复发及时更换内置管,条件许可者每3-4月更换一次,35,最新课件,ERBD的长处,无胆汁丢失，符合生理,无咽部不适，生活质量高,术后无需特殊护理,相对永久引流,ERBD缺陷-阻塞与移位,36,最新课件,可膨式金属胆道支架,37,最新课件,内镜胆管金属支架引流术,1985年,Carrosco,动物试验成功,1989年国外用于临床,1994年我院率先在国内开展,38,最新课件,EMBE,适应证,无法根治的恶性胆管梗阻,引流胆系较丰富(40%),无远处转移及重要器官功能障碍，估计存活3月,经济条件许可,禁忌证-良性胆管疾病,39,最新课件,胰头癌放置金属支架之内镜像,40,最新课件,胰头癌行,EMBE,41,最新课件,肝门部胆管癌放置金属支架,42,最新课件,EMBE,操作要点,胰胆管造影(,ERCP),导丝通过梗阻部位超选引流部位,行梗阻段扩张,金属支架释放前准备,顺导丝送入支架机器输送器,在透视和内镜控制下将支架缓缓释放,43,最新课件,EMBE,术中配合要点,熟悉支架输送器的构造及其操作性能,选择合适的支架(扩张后梗阻两端不2cm),在输送器内芯和外管内注入适量盐水，充足润滑,防止送入过程中支架提前释放,释放时固定内芯，后拉外管,缓慢释放，精确定位，及时调整支架位置,支架完全释放后，抽尽胆汁和造影剂,44,最新课件,EMBE,术后护理,同ERBD术后,术后2天局部可有轻度胀痛,注意术后初期胆管炎,后期支架阻塞平均发生在术后10月,(肿瘤长入支架网眼、超过支架端部和胆泥阻塞),支架阻塞后可放置塑料支架或第2根金属支架,45,最新课件,EMBE 长处,畅通性能好，不易阻塞,支架口径大,金属丝光洁度高,胆道上皮覆盖,定位精确，不易移位,不影响侧枝引流,创伤小，并发症小,46,最新课件,EMBE 缺陷,不易取出,肿瘤向网眼内长入,价格昂贵,47,最新课件,括约肌切开取石,48,最新课件,内镜下乳头扩约肌切开术(,ES),1973年,Kawai,等率先报道,1980年周岱云在国内率先报道,目前已广泛用于胆管结石的治疗,已取代乳头成形手术,49,最新课件,ES,适应证,胆总管结石,胆囊已摘除,胆囊在位拟暂不处理胆囊或行LC,急性梗阻性化脓胆管炎,胆源性急性胰腺炎,缩窄性乳头炎,胆道蛔虫症,胆肠吻合术后胆总管盲端综合征,初期壶腹肿瘤,Oddi括约肌功能障碍,部分其他治疗操作前,50,最新课件,ES,禁忌证,生命体征不稳，ERCP禁忌者,严惩的心、肺、肝、肾功能不全,凝血障碍或出血性疾病者,严重门脉高压者,胆管下端狭窄超过肠壁段者,51,最新课件,胆囊切除术后胆管残留结石行,ES,取石,52,最新课件,机械碎石器构造,53,最新课件,机械碎石器碎石过程,54,最新课件,胆总管结石行机械碎石后取出,55,最新课件,肝内外胆管多发结石行,ES,后经四次操作取尽结石,56,最新课件,ES,术前准备,器械准备,术前准备,患者的心理准备,57,最新课件,ES,操作要点,精确造影，确定与否行ES,乳头插管困难者预先留置绝缘导丝,调整切开刀丝的深度、角度和紧张度,由外至内逐渐切开,操作结束后局部喷洒或注射止血,58,最新课件,ES,术中配合,保证电凝器、切开刀和电极板接触良好,防止切开刀插入过深及导丝张力过大,调整切开方向，最佳切线为11点方向,调整导丝张力，保证由外而内逐层切开,防止损坏内镜设备,操作中注意病人生命体征观测,准备止血药物及器械备用,59,最新课件,ES,并发证,出血-多于24h内发生，部分老年病人可有迟发出血,胰腺炎-多为轻度，48h内保守治愈,肠穿孔-胃手术后病人多见,胆管炎-往往切开不充足，取石不完全,60,最新课件,ES,术后护理,卧床休息,禁食12-48h，视病情逐渐恢复饮食,亲密观测生命体征变化，必要时查血常规,观测腹部状况，术后3h和次晨查血淀粉酶,观测粪便颜色，必要时查潜血试验3次/日,观测颈部有无皮下气体，必要时透视检查,61,最新课件,胆道镜技术,62,最新课件,胆道镜技术,经皮胆道镜,经T管窦道,经PTCD窦道,经口胆道镜-母子镜,常用的是术后经T管窦道胆道镜诊断,63,最新课件,胆道镜的诊断作用,直视胆管内部构造，鉴别结石、肿瘤、气泡、蛔虫等,可进入12指肠及肝内3-4级胆管，克服手术盲区,对胆管内病灶可病理检查,核算T管造影的精确性,结合腔内超声可协助诊断胆管外病变,64,最新课件,胆道镜的治疗作用,清除肝外胆管残留结石(残石率降至2%如下),清除肝内胆管结石，提高手术疗效,扩张胆管狭窄,协助放置胆道引流管,胰胆肿瘤腔内放疗,65,最新课件,胆道镜诊断适应症,术后胆道残存结石,T管造影示胆道占位需取病理确诊,胆道出血,胆道异物,胆道狭窄,66,最新课件,胆道镜诊断禁忌证,明显出、凝血时间异常者,明显心肺供能不全者,胆道外原因所致发热者,67,最新课件,胆道术后残留结石，胆道镜下取石,68,最新课件,术前准备,术后4周可行胆道镜检查,术后6周后来行胆道镜取石,肌注少许镇静剂,内镜及器械无菌消毒,准备无菌生理盐水,准备无菌T管,准备液电碎石机(EHL),69,最新课件,操作要点,T管造影，确定胆道镜需行诊治疗,常规腹部消毒铺巾，拔出T管,经瘘道插入内镜，边注水边检查,次序探查肝内外胆管,取石篮套取结石,较大结石可行液电碎石,若有胆管狭窄可酌情扩张,诊断完毕视状况与否放置T管引流,70,最新课件,术中配合要点,进镜配合,注水装置的安装,取石的配合,术中出血的处理,液电碎石的配合,71,最新课件,术后护理,观测体温、出血、腹泻状况,酌情予以适量抗生素,观测引流畅通状况,固定T管，防止滑脱,需再次胆道镜取石者一周后进行,72,最新课件,内镜护理-全新的护理领域,全新的技术-新技术、新措施层出不穷,先进的设施-设备、器械不停创新,专业的操作技巧-参与操作的全过程,广泛的知识规定-波及临床、影像、电子等 多学科、多领域,全方位的护理-基础护理、围手术期护理、心理护理、管理学等,73,最新课件,谢 谢！,74,最新课件,感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，,如有侵权请及时联络我们删除，谢谢配合！,75,